徐秀成+柴充+謝紀(jì)寶+張軍+鄭永茂

【摘要】 目的 觀察鎖骨鉤鋼板在肩部創(chuàng)傷中的臨床應(yīng)用效果。方法 21例移位鎖骨遠(yuǎn)端骨折（Neer Ⅱ型）患者及13例肩鎖關(guān)節(jié)脫位（TossyⅢ 度）患者， 均應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療， 觀察臨床效果。

結(jié)果 34例均獲隨訪， 平均隨訪時(shí)間13個(gè)月。依據(jù)Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定術(shù)后功能， A級(jí)8例， B級(jí)24例， C級(jí)2例。結(jié)論 鎖骨鉤鋼板是治療移位鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一種較好手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】 鎖骨遠(yuǎn)端骨折； 肩鎖關(guān)節(jié)脫位； 鎖骨鉤鋼板

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.013

【Abstract】 Objective To observe clinical application effect by clavicular hook plate in shoulder trauma. Methods A total of 21 patients with displaced distal clavicular fracture （NeerⅡ） and 13 patients with acromioclavicular dislocation （TossyⅢ） all received clavicular hook plate for treatment. Their clinical effects were observed. Results Follow-up was taken in all 34 cases， with mean time as 13 months. According to Karlsson classification for postoperative function， there were 8 grade A cases， 24 grade B cases and 2 grade C cases. Conclusion Clavicular hook plate is an effective operation method in treating displaced distal clavicular fracture and acromioclavicular dislocation.

【Key words】 Distal clavicular fracture； Acromioclavicular dislocation； Clavicular hook plate

鎖骨骨折約占全身骨折的 2.60%～5.98%[1]， 鎖骨遠(yuǎn)端骨折占15%[2]；肩鎖關(guān)節(jié)脫位占全身脫位的4.4%， 約1/3為完全脫位。兩種損傷臨床上較常見， 治療方法較多， 其中NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折和TossyⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位多采用手術(shù)治療[3]。本院應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折和TossyⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果顯著， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年7月～2014年7月收治的21例移位鎖骨遠(yuǎn)端骨折（Neer Ⅱ型）患者及13例肩鎖關(guān)節(jié)脫位（TossyⅢ 度）患者， 其中男24例， 女 10例， 年齡 23～69歲， 平均年齡42.2歲。跌傷18例， 交通事故傷11例， 其他傷5例。除2例肩鎖關(guān)節(jié)脫位為陳舊傷外， 其余均為新鮮閉合傷?；颊呔谌朐?～7 d施行切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板固定術(shù)。

1. 2 手術(shù)方法 頸叢加臂叢麻醉， 仰臥位， 患肩墊高， 頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)。自肩峰沿鎖骨弧形切口， 切開皮膚、皮下， 顯露鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)。清除血腫、嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織及半月軟骨碎片。將已塑形的鎖骨鉤鋼板尖端， 于肩鎖關(guān)節(jié)后沿肩峰內(nèi)后緣插入至肩峰下后方， 以持骨鉗鉗夾鋼板和鎖骨， 復(fù)位骨折及肩鎖關(guān)節(jié)。以螺釘將鋼板固定于鎖骨上， 修復(fù)斷裂的肩鎖韌帶。喙鎖韌帶完全斷裂時(shí)取同側(cè)掌長(zhǎng)肌腱重建。術(shù)后頸腕吊帶懸吊保護(hù)2周后， 逐漸開始鍛煉。

2 結(jié)果

34例均獲隨訪， 隨訪時(shí)間3～18個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間13個(gè)

月。骨折均于6個(gè)月內(nèi)愈合， 復(fù)查X線無再脫位發(fā)生。其中26例患者有不同程度的患側(cè)肩部疼痛， 22例患側(cè)肩部活動(dòng)有響聲， 具體為：肩峰撞擊癥15例（44.1%）、肩峰下骨溶解11 例（32.4%）、鋼板周圍骨折1 例（2.9%）、再脫位1 例（2.9%）、鎖骨鉤斷裂1 例（2.9%）、切口感染1 例（2.9%）， 其中肩峰撞擊癥和肩峰下骨溶解是鎖骨鉤鋼板術(shù)后最常見的并發(fā)癥。依據(jù)Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)定術(shù)后功能、A級(jí)8例， B級(jí)24例， C級(jí)2例。

3 討論

3. 1 解剖基礎(chǔ) 肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨的肩峰端與肩峰的關(guān)節(jié)面構(gòu)成， 關(guān)節(jié)內(nèi)有纖維軟骨盤。肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較小， 約5～8°， 其穩(wěn)定性由三部分裝置維持：①關(guān)節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶；②三角肌和斜方肌的腱性附著部分；③喙鎖韌帶。主要的穩(wěn)定裝置為喙鎖韌帶， 當(dāng)喙鎖韌帶斷裂時(shí)， 無論同時(shí)伴有關(guān)節(jié)囊或肩鎖韌帶斷裂， 均引起肩鎖關(guān)節(jié)全脫位；單純肩鎖韌帶斷裂時(shí)， 發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)半脫位。鎖骨是位于胸骨和肩峰之間的“S”形長(zhǎng)骨， 內(nèi)1/3肥大呈管狀， 適合承受軸向的壓力和拉力；外1/3扁平適合承受肌肉和韌帶的牽拉。

3. 2 肩鎖關(guān)節(jié)脫位與鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法及優(yōu)缺點(diǎn) 多數(shù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位與鎖骨遠(yuǎn)端骨折保守治療可以取得滿意療效， 但對(duì)于TossyⅢ 度肩鎖關(guān)節(jié)脫位及有移位的鎖骨遠(yuǎn)端骨折， 保守治療效果較差， 并發(fā)癥多， 多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療[5， 6]。目前臨床運(yùn)用較多的手術(shù)方式主要為經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行的克氏針張力帶固定、不經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)的喙鎖間螺釘固定、鎖骨遠(yuǎn)端切除等， 效果均不十分理想[7]。這些術(shù)式術(shù)后不能進(jìn)行早期患肩功能鍛煉， 不利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。克氏針張力帶固定肩鎖關(guān)節(jié)， 限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)， 常引起關(guān)節(jié)僵硬和疼痛， 克氏針容易出現(xiàn)滑移、松脫及穿透皮膚， 使固定失敗。喙鎖間螺釘固定法技術(shù)要求高， 有螺釘松脫及斷釘危險(xiǎn)， 難于推廣使用。鎖骨遠(yuǎn)端切除雖可明顯緩解術(shù)后患者疼痛， 但易發(fā)生水平方向的前后不穩(wěn)定[8]。

3. 3 鎖骨鉤鋼板的特點(diǎn)及應(yīng)用注意事項(xiàng) 鎖骨鉤鋼板的設(shè)計(jì)符合肩部的解剖及生理特點(diǎn)， 通過杠桿樣作用原理， 分散應(yīng)力， 在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力， 對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位起間接復(fù)位及固定作用， 利于喙鎖韌帶和肩鎖韌帶的修復(fù)；操作簡(jiǎn)單， 固定可靠， 不破壞肩鎖關(guān)節(jié)， 有效地避免了肩鎖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；允許肩鎖關(guān)節(jié)一定的微動(dòng)， 可以允許早期功能鍛煉。隨訪運(yùn)用鎖骨鉤鋼板治療的患者， 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均達(dá)滿意， 內(nèi)固定拆除后無肩鎖關(guān)節(jié)半脫位。運(yùn)用鎖骨鉤鋼板治療 TossyⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位和 NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)應(yīng)注意：①鋼板有左右側(cè)之分， 復(fù)位的維持主要依靠杠桿作用， 肩峰處骨折時(shí)不適用。②術(shù)中適當(dāng)顯露肩鎖關(guān)節(jié)后側(cè)， 防止鋼板鉤部自肩鎖關(guān)節(jié)鉤入肩峰下、過于偏后及內(nèi)側(cè)， 可有效防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及鋼板松動(dòng)、疼痛的發(fā)生[9]。③復(fù)位脫位及骨折后， 肩鎖韌帶及喙鎖韌帶多能直接縫合。難以縫合時(shí)需重建喙鎖韌帶， 尤其陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。④術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異預(yù)彎鋼板及鎖骨鉤。⑤骨折及脫位愈合后應(yīng)取出鎖骨鉤鋼板， 本組病例均于術(shù)后4～6個(gè)月去除鋼板。韓綱等[9]通過對(duì)取出的鎖骨鉤鋼板觀察后認(rèn)為， 鎖骨鉤鋼板對(duì)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)存在阻擋， 認(rèn)為取出鋼板對(duì)改善肩關(guān)節(jié)功能有意義。本研究發(fā)現(xiàn)鎖骨鉤鋼板在使用過程中有著較高的并發(fā)癥發(fā)生率， 但是分析并發(fā)癥的發(fā)生原因， 可以發(fā)現(xiàn)大部分的并發(fā)癥是與鉤鋼板作用方式有關(guān)。從形成原因上分析， 這些并發(fā)癥的發(fā)生難以避免。在短期隨訪中， 作者發(fā)現(xiàn)這些鉤鋼板特有的并發(fā)癥絕大多數(shù)無嚴(yán)重臨床不良后果。在取出鎖骨鉤鋼板后， 部分患者的肩峰下骨侵蝕在短時(shí)間內(nèi)會(huì)消失或縮??；大多數(shù)患者的肩峰下撞擊癥不需要任何特殊治療會(huì)自行緩解[10]。盡管近年來雙Endobutton鋼板具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無須二次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn)， 能夠顯著減輕患者治療過程的痛苦， 在日?；顒?dòng)、肌力方面并無太大影響。但雙Endobutton鋼板適用于單純性Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者， 對(duì)于合并有鎖骨外端錨定點(diǎn)處骨折或骨質(zhì)疏松明顯的患者， 有因局部微動(dòng)而導(dǎo)致鎖骨外端骨不連或發(fā)生紐扣鋼板滑脫的風(fēng)險(xiǎn)， 此時(shí)仍應(yīng)考慮采用鎖骨鉤鋼板治療[11]。

總之， 鎖骨鉤鋼板特點(diǎn)仍較突出， 骨鉤鋼板術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥主要與鋼板的設(shè)計(jì)特點(diǎn)有關(guān)，有些并發(fā)癥是不可避免的， 術(shù)中規(guī)范操作、鋼板正確塑形及術(shù)后宣教等可減少并發(fā)癥的發(fā)生。骨折脫位愈合后應(yīng)盡早取出內(nèi)固定物， 鎖骨鉤鋼板仍是治療鎖骨遠(yuǎn)端移位骨折和Tossy Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一種療效較好的手術(shù)方法， 仍值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2016-03-16]