梁玉美，馮燕妮，楊松媚，林　梅

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科，百色533000)

早期母乳喂養(yǎng)對(duì)NICU 住院早產(chǎn)極低體重兒宮外生長(zhǎng)發(fā)育的影響

梁玉美，馮燕妮，楊松媚，林梅

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科，百色533000)

目的探討早期母乳喂養(yǎng)對(duì)NICU住院早產(chǎn)極低體重兒生長(zhǎng)發(fā)育及喂養(yǎng)相關(guān)不良事件的影響。方法按喂養(yǎng)方式分為母乳組和早產(chǎn)奶組，前者開奶后即予母乳喂養(yǎng)，母乳量達(dá)100 ml·kg－1·d－1時(shí)加早產(chǎn)奶喂養(yǎng)，后者開奶后至出院前均予早產(chǎn)奶喂養(yǎng)，監(jiān)測(cè)兩組住院期間體重、身長(zhǎng)、頭圍等指標(biāo)的變化，比較兩組早產(chǎn)兒生長(zhǎng)速率、恢復(fù)出生體重時(shí)間、靜脈營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用時(shí)間、奶量達(dá)100 ml·kg－1·d－1的時(shí)間、住院天數(shù)、出院時(shí)宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩發(fā)生率及住院期間喂養(yǎng)相關(guān)不良事件發(fā)生率。結(jié)果兩組體重、身長(zhǎng)、頭圍生長(zhǎng)速率、恢復(fù)出生體重時(shí)間、靜脈營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用時(shí)間、奶量達(dá)100 ml·kg－1·d－1的時(shí)間、出院時(shí)宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。母乳組喂養(yǎng)相關(guān)不良事件即喂養(yǎng)不耐受、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)及感染發(fā)生率較早產(chǎn)奶組低，住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論早期母乳喂養(yǎng)組與早產(chǎn)奶喂養(yǎng)組生長(zhǎng)發(fā)育相似，母乳喂養(yǎng)組更安全。

母乳喂養(yǎng);早產(chǎn)兒;宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩

隨著早產(chǎn)兒救治技術(shù)的進(jìn)步和營(yíng)養(yǎng)支持水平的提高，早產(chǎn)兒的存活率有了顯著提高。2012年世界衛(wèi)生組織公布全球早產(chǎn)兒發(fā)生率已達(dá)11.1%，早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)管理已成為新生兒界關(guān)注的熱點(diǎn)。早產(chǎn)極低出生體重兒因?qū)m內(nèi)儲(chǔ)備不足，出生后胃腸功能發(fā)育不成熟，以及早期各種并發(fā)癥的影響，易發(fā)生宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。母乳不僅含有多種營(yíng)養(yǎng)成分，而且含有免疫物質(zhì)，對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育具有配方奶不可替代的作用，本研究旨在探討新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)早產(chǎn)極低出生體重兒早期母乳喂養(yǎng)對(duì)出生后生長(zhǎng)發(fā)育狀況及其喂養(yǎng)相關(guān)不良事件的影響，為其早期胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持提供依據(jù)，報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采用回顧性方法，收集我院NICU 于2013年7月1日至2014年12月30日期間出院的早產(chǎn)極低出生體重兒(VLBWI)資料，符合以下條件者納為研究對(duì)象。納入條件:(1)胎齡(GA)＜37 W，體重(BW)＜1500 g;(2)生后24 h內(nèi)入院，住院時(shí)間≥14 d且存活;(3)出院時(shí)體重≥1800 g，體重增長(zhǎng)良好且無其他疾病，完全經(jīng)口喂養(yǎng);(4)出生胎齡、體重及住院資料完整。排除條件:(1)住院時(shí)間＜14 d，出院時(shí)生命體征不穩(wěn)定、生活能力低下者; (2)患有先天性畸形或遺傳代謝性疾病;(3)住院期間需做相應(yīng)外科手術(shù)治療者如消化道畸形、嚴(yán)重先天性心臟病或其他疾病需在新生兒期進(jìn)行;(4)住院期間需轉(zhuǎn)院治療或死亡者。出院標(biāo)準(zhǔn):體重≥1800 g，完全經(jīng)口喂養(yǎng)，生命征正常，熱卡攝入適宜，體重增長(zhǎng)良好及無其他病理情況。

1.2方法

1.2.1分組入選新生兒共142例，男83例，女59例，按喂養(yǎng)方式分為母乳組及早產(chǎn)奶組，有母乳喂養(yǎng)禁忌證、無條件送母乳或者不愿母乳喂養(yǎng)者為早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)組即早產(chǎn)奶組80例，患兒體重850～1500 g，胎齡28+5～35+6周，用雀巢特別能恩早產(chǎn)兒配方奶粉喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)組即母乳組62例，患兒體重900～1500 g，胎齡29+1～35+4周，以自身母乳為主，母乳喂養(yǎng)達(dá)100 ml·kg－1·d－1時(shí)，加雀巢特別能恩早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)。自身母乳低于總量60%，母親不愿或不能繼續(xù)哺乳者退出。兩組患兒出生胎齡、體重、頭圍、身長(zhǎng)、性別、日齡及基礎(chǔ)疾病情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2.2營(yíng)養(yǎng)方案(1)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):早產(chǎn)兒于生后12～24 h開始微量喂養(yǎng)，出生體重＜1000 g，每次0.5 ～1 ml，Q4～6 h，漸增加奶量，出生體重＞1000 g，奶量10～20 ml·kg－1·d－1，在3～7 d內(nèi)維持≤10 ml ·kg－1·d－1。母乳組母乳量達(dá)100 ml·kg－1·d－1時(shí)添加早產(chǎn)奶，母乳量為早產(chǎn)奶的1/3～2/3。早產(chǎn)奶組使用早產(chǎn)兒配方奶至出院前。兩組具體喂養(yǎng)方案參照《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》［1］，未達(dá)到完全腸道內(nèi)喂養(yǎng)即160 ml·kg－1·d－1量時(shí)，不足部分以靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。(2)靜脈營(yíng)養(yǎng):根據(jù)《早產(chǎn)兒管理指南》［2］、《早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》［3］制定。根據(jù)不同日齡、體重及疾病情況計(jì)算液體入量，氨基酸以1.0 g·kg－1·d－1開始，添加速度為0.5 g·kg－1·d－1，最高3.5 g·kg－1·d－1;脂肪乳以0.5 g·kg－1·d－1開始，添加速度為0.5 g·kg－1· d－1，最高3.0 g·kg－1·d－1;葡萄糖量在保證血糖穩(wěn)定的前提下糖速?gòu)?.0～8.0 mg·kg－1·min－1開始，以1.0～2.0 mg·kg－1·min－1的速度增加，但不超過11.0～14.0 mg·kg－1·min－1;按照推薦需要量供給電解質(zhì)和維生素。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.3.1生長(zhǎng)指標(biāo)體重每天測(cè)量一次，頭圍、身長(zhǎng)每周測(cè)量一次，具體為清晨同一時(shí)間使用標(biāo)準(zhǔn)電子秤測(cè)量體重，頭圍則使用同一皮尺測(cè)量平眉弓及枕骨粗隆處的周長(zhǎng)，首次測(cè)量為生后次日，身長(zhǎng)測(cè)量使用量床測(cè)量頭頂部到足跟的距離。體重增長(zhǎng)速率(g ·kg－1·d－1)=［1000×ln(出院時(shí)體重/出生體重)］/(住院天數(shù)－恢復(fù)或超過出生體重天數(shù))，該計(jì)算方法參考指數(shù)計(jì)算法(EM)［4］;身長(zhǎng)、頭圍增長(zhǎng)速率(cm/周)=(出院測(cè)值－出生測(cè)值)/住院周數(shù)。具體參照“Fenton生長(zhǎng)曲線2003-胎兒、嬰兒生長(zhǎng)曲線(供早產(chǎn)兒參考，WHO生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)版)”。

1.3.2其他指標(biāo)出院時(shí)體重、頭圍和身長(zhǎng)宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩(EURG)發(fā)生率、住院天數(shù);達(dá)到或超過出生體重時(shí)間、奶量達(dá)100 ml·kg－1·d－1的時(shí)間。EURG發(fā)生率=(發(fā)生體重、身長(zhǎng)和頭圍EUGR例數(shù)/該組患兒總數(shù))×100%。

1.3.3喂養(yǎng)不耐受、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、感染及靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積發(fā)生率喂養(yǎng)不耐受:包括腹脹、嘔吐，含膽汁或血性的嘔吐物或胃回吸物，嘔吐每天3次以上，胃殘奶量大于前次喂奶量的1/3，奶量不增加或減少至少3天，具備1項(xiàng)及以上者;NEC診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)實(shí)用新生兒學(xué)［5］;感染事件包括敗血癥、呼吸、消化、泌尿和神經(jīng)系統(tǒng)感染等;靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積指應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)引起皮膚黃疸、直接膽紅素/總膽紅素≥20%，和/或肝功能異常等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用(±s)表示，采用方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn):α= 0.05。

2　結(jié)　果

2.1出生時(shí)兩組體重、身長(zhǎng)、頭圍及疾病情況比較

兩組胎齡、體重、身長(zhǎng)、頭圍及疾病情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2住院期間兩組各指標(biāo)比較母乳組體重、身長(zhǎng)、頭圍生長(zhǎng)速率、達(dá)到或超過出生體重時(shí)間、靜脈營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用時(shí)間、奶量達(dá)100 ml·kg－1·d－1時(shí)間與早產(chǎn)奶組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);出院時(shí)，兩組早產(chǎn)兒宮外發(fā)育遲緩情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);母乳組住院天數(shù)少于早產(chǎn)奶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3住院期間兩組感染及喂養(yǎng)相關(guān)不良事件發(fā)生率比較母乳組住院期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受、NEC、感染的發(fā)生率與早產(chǎn)奶組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);母乳組膽汁淤積發(fā)生率明顯低于早產(chǎn)奶組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1　兩組出生時(shí)一般資料及疾病情況比較

(續(xù)表1)

表2　兩組生長(zhǎng)發(fā)育相關(guān)指標(biāo)比較

表3　兩組感染及喂養(yǎng)相關(guān)不良事件發(fā)生率比較［n(%)］

3　討　論

由于早產(chǎn)低出生體重兒各器官系統(tǒng)功能發(fā)育不成熟，出生后早期常并發(fā)各種疾病，易引起能量攝入不足及消耗增多導(dǎo)致EUGR。而EUGR不僅影響早產(chǎn)兒近期生長(zhǎng)發(fā)育，而且影響其遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良的預(yù)后。胎齡越小，體重越低，EUGR發(fā)生率越高，早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)欠佳是NICU的主要問題，早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持越來越得到重視。早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于胃腸道組織結(jié)構(gòu)完整和消化功能成熟［6］，早期腸道內(nèi)喂養(yǎng)是降低早產(chǎn)兒EUGR的主要措施［7］。母乳喂養(yǎng)的好處是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的，早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)尤其重要，其能減少喂養(yǎng)不耐受、NEC、生長(zhǎng)和神經(jīng)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、出院后再次住院及慢性肺部疾病等早產(chǎn)兒相關(guān)性疾病的發(fā)生率［8］，目前國(guó)內(nèi)外積極倡導(dǎo)在NICU進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。但早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需求旺盛，純母乳喂養(yǎng)熱卡、蛋白及鈣磷含量不足［9］，不能滿足其蛋白質(zhì)及多種營(yíng)養(yǎng)素的需求，易導(dǎo)致生長(zhǎng)速度較慢，同時(shí)母乳內(nèi)礦物質(zhì)的不足可增加早產(chǎn)兒代謝性骨病和骨發(fā)育不良的危險(xiǎn)［10］，故后期單純母乳喂養(yǎng)已不能滿足早產(chǎn)兒的需求，需添加母乳強(qiáng)化劑［11］。當(dāng)母乳喂養(yǎng)量達(dá)到100 ml·kg－1·d－1或完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)需添加母乳增強(qiáng)劑，早產(chǎn)兒攝入180 ml·kg－1·d－1強(qiáng)化的早產(chǎn)兒母乳能達(dá)到理想的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［12］。但我國(guó)母乳庫未能普及，母乳強(qiáng)化劑自2010年起開始進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，至今仍未被廣泛應(yīng)用［13］。

本研究母乳喂養(yǎng)組出生后早期母乳喂養(yǎng)，母乳量達(dá)100 ml·kg－1·d－1時(shí)加早產(chǎn)兒配方奶，研究顯示對(duì)早產(chǎn)兒體重、身長(zhǎng)和頭圍的增長(zhǎng)速率，與早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)組比較，差異無顯著性，達(dá)到出生體重時(shí)間、靜脈營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間、奶量達(dá)100 ml·kg－1·d－1的時(shí)間兩組比較，差異亦不明顯。早產(chǎn)兒體重、頭圍和身長(zhǎng)的增長(zhǎng)，反映其近期生長(zhǎng)發(fā)育情況，而體重、頭圍和身長(zhǎng)的增長(zhǎng)速率，是否達(dá)到或接近宮內(nèi)生長(zhǎng)速率是衡量營(yíng)養(yǎng)支持是否合理的指標(biāo)。本研究結(jié)果提示NICU早產(chǎn)低出生體重兒生后早期母乳喂養(yǎng)及母乳量達(dá)100 ml·kg－1·d－1后加早產(chǎn)兒配方奶混合喂養(yǎng)與全部早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)對(duì)住院期間早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)支持效果相似?？紤]與母乳提供了免疫因子、激素、酶和活性肽，有利于早產(chǎn)兒腸道功能成熟有關(guān)［14］，且早期早產(chǎn)母乳中的成分及量，以及部分早產(chǎn)兒配方奶可以滿足早產(chǎn)低出生體重兒早期的營(yíng)養(yǎng)能量需求。

本研究提示與早產(chǎn)奶組比較，母乳組出院時(shí)EUGR發(fā)生率并無增加，而住院時(shí)間短，喂養(yǎng)不耐受、NEC、感染不良事件發(fā)生率低，說明早期母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒有免疫保護(hù)作用，早產(chǎn)奶組住院時(shí)間較長(zhǎng)，可能與喂養(yǎng)不良事件增加有關(guān)。母乳汁中含有營(yíng)養(yǎng)胃腸道的物質(zhì)，胃腸道動(dòng)力作用，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)激素釋放等，尤其是初乳含有更高的SIgA、乳鐵蛋白、生長(zhǎng)因子等保護(hù)性物質(zhì)，早產(chǎn)初乳有更高含量的保護(hù)性生物活性物質(zhì)［6，14］。母乳是早產(chǎn)兒早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最佳飲食，對(duì)早產(chǎn)極低出生體重兒尤其重要，國(guó)外有NICU應(yīng)用初乳的臨床指南。故要提倡早產(chǎn)兒早期母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)科、NICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極宣傳早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的好處及初乳的重要性，并指導(dǎo)在早產(chǎn)母嬰暫時(shí)分離情況下如何保持泌乳。母乳喂養(yǎng)組膽汁淤積發(fā)生率明顯低于早產(chǎn)兒奶，但統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異不明顯，可能與樣本量較小有關(guān)。

我國(guó)《早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》指出對(duì)胎齡小于32周，體重小于2000 g的早產(chǎn)兒應(yīng)首選強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)，對(duì)母乳喂養(yǎng)體重增長(zhǎng)不滿意者可混合喂養(yǎng)［3］。近年來，我國(guó)母乳庫的建立可為無母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒提供母乳，及時(shí)添加母乳強(qiáng)化劑，目前國(guó)內(nèi)有報(bào)道［15］添加母乳強(qiáng)化劑的好處，但如無母乳添加劑條件，及時(shí)添加早產(chǎn)兒奶混合喂養(yǎng)，可滿足早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育需要。本研究表明早期母乳喂養(yǎng)近期有良好的效果，但遠(yuǎn)期生長(zhǎng)的效果，智能發(fā)育及健康狀況如兒童哮喘、成人的代謝綜合征等問題比較有待于長(zhǎng)期隨訪評(píng)估。

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(編輯:潘明志)

Effect of early breast feeding on the extrauterine growth of very low weight premature infants in NICU

LIANG Yumei，F(xiàn)ENG Yanni，YANG Songmei，LIN Mei
(Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，China)

ObjectiveTo explore the effect of early breast feeding on the growth and feeding related adverse events of very low birth weight premature infants.MethodsAccording to the ways of feeding，the very low birth weight premature infants were divided into early breast feeding group and premature milk feeding group.The former group were fed with maternal breast milk from the opening of milk to the volume of maternal breast milk increasing to 100 ml·kg－1·d－1，and then were fed with premature milk until they left hospital.The latter group were fed with premature milk until they left hospital.The change of weight，length，head circumference，etc of two groups during their hospitalization were monitored.In addition，the rate of growth，the time of recovering to the weight of born，application time of intravenous nutrition and time of the volume increasing to 100 ml·kg－1·d－1，the days of hospitalization，the incidence rate of extrauterine growth retardation upon leaving hospital and the adverse events related to feeding during hospital stay between two groups were compared.ResultsNo statistically significant difference was found in the growth rate of weight，length，head circumference，the time of recovering to the weight of born，application time of intravenous nutrition and time of the volume increasing to 100 ml·kg－1·d－1，and the incidence rate of extrauterine growth retardation upon leaving hospital between the two groups(P＞0.05).The incidence rate of adverse events such as feeding intolerance，neonatal necrotizing ulcerative colitis(NEC)and the incidence of infection of breast feeding group was lower than that of the premature milk feeding group，and the hospital stay was shorter as well，so difference between the two groups was statistically significant(P＜0.05).ConclusionGrowth and development of the breast feeding group is similar to that of the premature milk feeding group，and the former group is safer.

breast feeding，premature infant，extrauterine growth restriction

R722.6

ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.005

廣西醫(yī)藥衛(wèi)生自籌經(jīng)費(fèi)計(jì)劃課題(Z2011136)

梁玉美，女，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向:新生兒疾病。E-mail:lym8591@163.com

2015－11－23

2016－06－12)