李芳玲，許惠卓，王祥珪，熊思齊

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 眼科，湖南 長沙 410008）

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結(jié)核性葡萄膜炎并結(jié)核性腦膜炎1例

李芳玲，許惠卓，王祥珪，熊思齊

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 眼科，湖南 長沙 410008）

結(jié)核性葡萄膜炎；結(jié)核性腦膜炎；眼底照相

近年來，眼內(nèi)結(jié)核病發(fā)病率不斷增加，以結(jié)核性葡萄膜炎最為常見。據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，2011年我國有110萬例結(jié)核新發(fā)病例。結(jié)核性葡萄膜炎可嚴(yán)重危害患者的視力，若同時伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎，其后果更為嚴(yán)重。

1　典型病例

患者，男，47歲，頭痛、發(fā)熱、嘔吐10 d。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗病毒治療（具體診療經(jīng)過不詳）2 d后癥狀好轉(zhuǎn)，停藥治療2 d后癥狀加重，遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以頭把他啶抗感染，減輕腦水腫治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。遂于2015年8月17日入住中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。既往：有右眼弱視30余年，否認(rèn)結(jié)核病史及其密切接觸史。2015年8月13日外院胸部CT平掃：右側(cè)胸膜稍增厚，腦脊液常規(guī)：顏色透明、清亮，潘式實(shí)驗(yàn)（+++），白細(xì)胞計(jì)數(shù)200×106/L，腦脊液壓力＞400 mmH2O。腦脊液生化：氯117.5 mmol/L，葡萄糖3.13 mmol/L，蛋白質(zhì)濃度2.045 mmol/L。血常規(guī)示：白細(xì)胞5.29×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.4%。血沉18 mmol/L。頭部CT未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)體查：頸抵抗約三橫指，余為陰性。診斷考慮為顱內(nèi)感染，化膿性腦膜炎可能性大，不排除結(jié)核性腦膜炎。入院后予以完善免疫全套、風(fēng)濕全套、狼瘡全套、T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測、結(jié)核抗體及頭部磁共振平掃加增強(qiáng)，必要時復(fù)查腰穿檢查，予以抗感染、脫水、護(hù)神經(jīng)等對癥支持處理。2015年8月20日患者自訴左眼疼痛，伴視物模糊。遂請眼科會診，眼科體查：右眼指數(shù)/20 cm，左眼0.02，右眼結(jié)膜稍充血，前節(jié)（-），眼底：右眼視盤邊界欠清，色淡紅，杯盤比約0.3，視網(wǎng)膜水腫，可見片狀出血灶，見圖1；左眼結(jié)膜睫狀充血（+++），角膜透明，可見角膜后沉著物，前房深淺可，丁達(dá)爾征（+++），瞳孔圓，對光反射靈敏，玻璃體可見塵狀顆粒，眼底：左眼視盤邊界欠清，色淡紅，杯盤比約0.3，血管迂曲，后極部血管周圍白鞘，部分血管閉塞，可見滲出，黃斑中心凹反欠清，見圖2。2015年8月21日于本院復(fù)查腦脊液常規(guī)：無色微混，潘式實(shí)驗(yàn)（+++），白細(xì)胞計(jì)數(shù)285×106/L，多個核細(xì)胞20%，單個核細(xì)胞80%，腦脊液壓力220 mmH2O。腦脊液生化：氯113 mmol/L，葡萄糖3.25 mmol/L，蛋白質(zhì)濃度1.52 mmol/L。腦脊液HIV抗原/抗體復(fù)合物，梅毒螺旋體抗體，結(jié)核抗體檢測均為（-），結(jié)核菌素試驗(yàn)（-）T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測（+），干擾素檢測A斑點(diǎn)計(jì)數(shù)為25個，干擾素檢測B斑點(diǎn)計(jì)數(shù)為22個，綜上考慮結(jié)核性腦膜炎可能性大。予以抗癆治療，1周后上述癥狀好轉(zhuǎn)。

指測眼壓：雙眼眼壓正常。予以復(fù)方托比卡胺滴眼液，潑尼松龍滴眼液，普拉洛芬滴眼液，阿托品眼用凝膠滴眼。2015年8月25日雙眼底熒光造影檢查示：右眼玻璃體腔內(nèi)可見出血遮蔽熒光灶，雙眼靜脈期網(wǎng)膜面靜脈稍迂曲，局部血管壁可見熒光著染灶，毛細(xì)血管擴(kuò)張左眼顳上方可見片狀出血遮蔽熒光灶，至晚期網(wǎng)膜面可見熒光滲漏，見圖3～4。

眼科考慮雙眼葡萄膜炎系結(jié)核感染所致，予以曲安奈德20 mg雙眼球旁注射。2015年8月31日眼科復(fù)查，患者自覺左眼疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，視力提高，體查：右眼指數(shù)/20 cm左眼0.7（加鏡），右眼結(jié)膜無充血，前節(jié)（-），眼底：視盤邊界清，色淡紅，杯盤比約0.3，視網(wǎng)膜水腫明顯減輕，出血灶基本吸收，黃斑中心凹反光欠清（圖5）。左眼結(jié)膜充血較前明顯好轉(zhuǎn)，角膜透明，前房深淺可，丁達(dá)爾征（-），瞳孔圓，對光反射靈敏，左眼玻璃體渾濁較前好轉(zhuǎn)，眼底：左眼視盤邊界清，色淡紅，杯盤比約0.3，視網(wǎng)膜旁血管滲出明顯減少，黃斑中心凹反光欠清，見圖6。

出院后于2015年10月20日到本科門診復(fù)查：體查：右眼指數(shù)/20 cm左眼1.0（加鏡），雙眼結(jié)膜無充血，前節(jié)（-），眼底：視盤邊界清，色淡紅，杯盤比約0.3，視網(wǎng)膜無水腫，出血灶基本吸收，視網(wǎng)膜旁血管無滲出，黃斑中心凹反光欠清，見圖7。

圖1　抗結(jié)核治療前右眼眼底照相：視網(wǎng)膜水腫，可見片狀出血

圖2　抗結(jié)核治療前左眼眼底照相：視盤充血，血管周圍白鞘，部分血管閉塞，可見滲出

圖3　抗結(jié)核治療前右眼熒光造影

圖4　抗結(jié)核治療前左眼熒光造影

圖5　抗結(jié)核治療4 d后右眼眼底照相：視網(wǎng)膜水腫明顯減輕，出血灶基本吸收

圖6　抗結(jié)核治療4 d后左眼眼底照相：視網(wǎng)膜旁血管滲出明顯減少

圖7　雙眼抗結(jié)核治療1個月余眼底照相及造影：雙眼底恢復(fù)正常，視網(wǎng)膜無水腫，視網(wǎng)膜旁血管無滲出

2　討論

結(jié)核性葡萄膜炎是一種特殊類型的葡萄膜炎。是由結(jié)核桿菌引起的肉芽腫性感染，主要發(fā)生于免疫功能低下的患者，營養(yǎng)不良兒童和體弱的老年患者。其主要表現(xiàn)為脈絡(luò)膜炎，玻璃體炎，虹膜睫狀體炎和全眼球炎。結(jié)核性葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)具有多樣性，可以分為以下5種類型：①滲出型；②粟粒性脈絡(luò)膜結(jié)核；③局限性脈絡(luò)膜結(jié)核；④團(tuán)球狀脈絡(luò)膜結(jié)核；⑤團(tuán)集型脈絡(luò)膜結(jié)核［1］。結(jié)核性葡萄膜炎主要表現(xiàn)為：①眼底后極部灰白或黃白色病灶，伴局限性滲出；②散在性多發(fā)性眼底后極部黃白色結(jié)節(jié)；③孤立的葡萄膜團(tuán)球狀結(jié)核病灶［2］。熒光素眼底血管造影：脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)早期為弱熒光，后期為強(qiáng)熒光；較大的脈絡(luò)膜結(jié)核瘤早期顯示為伴有擴(kuò)張毛細(xì)血管床的強(qiáng)熒光，且熒光迅速增強(qiáng)?？菇Y(jié)核藥物治療有明顯療效［3］。本例患者病情屬于滲出型結(jié)核性葡萄膜炎。有結(jié)核病病史的患者，在臨床上較易診斷結(jié)核性葡萄膜炎［4］。首先結(jié)核菌素試驗(yàn)可作為初篩，無肺結(jié)核表現(xiàn)并不能排除無眼部結(jié)核的可能。其次T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測試驗(yàn)在結(jié)核分支桿菌感染的篩查和肺結(jié)核的臨床診斷上有較高的敏感性和特異性。本患者結(jié)核菌素試驗(yàn)（-），T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測陽性。再次，診斷葡萄膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)為眼內(nèi)取樣結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，但該方法是有創(chuàng)檢查，且結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)時間過長，所以臨床適用性降低。綜上所述，在診斷結(jié)核性葡萄膜炎時，眼科醫(yī)生詳細(xì)查看眼底，典型的FFA結(jié)果，T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測結(jié)果，成為診斷結(jié)核性葡萄膜炎的有力武器。

當(dāng)然并不能單純看眼部體征，患者的全身體征也不能忽略，結(jié)合本病例，患者的體征符合結(jié)核性腦膜炎的診斷。作為臨床醫(yī)生，一定要提高警惕，不能只局限于本專業(yè)的疾病診斷，應(yīng)結(jié)合患者情況，做出綜合性的評價，以免漏診和誤診。眼科醫(yī)生不應(yīng)單獨(dú)只看眼科的表現(xiàn)，而應(yīng)結(jié)合患者全身情況，做出綜合性的診斷評價。對于眼底表現(xiàn)符合葡萄膜炎的患者，一定要盡量完善相關(guān)檢查，盡量找出病因，以便進(jìn)行最有效的對癥治療。

［1］呂永川，陶勇.結(jié)核性葡萄膜炎［J］.眼科學(xué)大查房，2014，1:24-28.

［2］李鳳鳴.眼科全書［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:3525-3532.

［3］張銘連，楊啟平，石慧君，等.結(jié)核性葡萄膜炎1例［J］.中國中醫(yī)眼科雜志，2015，12（2）:73.

［4］Gupta V，Gupta A，Sachdeva N，et al.Successful management of tubercular subretinal granulimas［J］.Ocul Immunol Inflam，2006，14（1）:35-40.

（張蕾編輯）

R529.3

D

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.16.030

1005-8982（2016）16-0142-03

2015-12-03

許惠卓，E-mail：xhz1030@163.com，Tel：15873100787