許克文，劉蘇麟2

（1廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院放射科，廣東汕頭515800；2汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入科，廣東汕頭515041）

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·

胸部CT在肺結(jié)核合并真菌感染診斷中的價(jià)值

許克文1，劉蘇麟2

（1廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院放射科，廣東汕頭515800；2汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入科，廣東汕頭515041）

【摘 要】目的：探討胸部CT在肺結(jié)核合并真菌感染診斷中的價(jià)值，為肺結(jié)核合并真菌感染的早期診斷提供依據(jù).方法：選取2013-01/2014-06廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院收治的經(jīng)病理和臨床檢查確診為肺結(jié)核的300例患者作為研究對象，采用GE公司LightSpeed 16層CT機(jī)進(jìn)行胸部CT檢查.結(jié)果：本組患者CT表現(xiàn)為病灶位于左肺90例，右肺100例，雙肺110例；累及單個(gè)肺葉120例，兩個(gè)肺葉同時(shí)受累125例，三個(gè)及以上肺葉受累55例；多發(fā)小斑片狀陰影85例，支氣管肺炎型90例，大葉性肺炎型50例，粟粒型40例，局灶型25例，腐生型10例.病灶鈣化130例，其中單發(fā)50例，多發(fā)80例；伴有胸膜粘連、增厚55例，胸腔積液40例，胸膜鈣化20例.并發(fā)肺氣腫65例、氣管擴(kuò)張癥55例.確診肺結(jié)核合并肺部真菌感染30例，其中白色假絲酵母菌25例，熱帶假絲酵母菌3例，光滑假絲酵母菌2例.肺結(jié)核合并真菌感染者兩個(gè)肺葉受累的比例為83.3%，高于未合并真菌感染者的37.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；顯示有空洞者的比例為33.3%，高于未合并真菌感染者的6.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；顯示支氣管播散者的比例為60.0%，高于未合并真菌感染者的26.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；顯示胸腔積液者的比例為40.0%，高于未合并真菌感染者的10.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.結(jié)論：肺結(jié)核合并真菌感染者的CT多顯示雙肺彌漫性病變，且以彌漫性小葉分布、大葉實(shí)變及跨肺葉浸潤為主要特征，胸部CT檢查有助于肺結(jié)核合并真菌感染者的診斷.

【關(guān)鍵詞】X線計(jì)算機(jī)體層攝影技術(shù)；真菌感染；肺結(jié)核；結(jié)核病

E?mai1：353380153@qq.com

0　引言

肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，患者往往營養(yǎng)狀況較差，機(jī)體免疫力較低，且結(jié)核患者的肺組織及支氣管結(jié)構(gòu)均有不同程度的破壞，呼吸系統(tǒng)防御功能下降，易導(dǎo)致外界致病因子的侵襲［1］.另外，有的患者長期應(yīng)用抗生素，甚至某些抗結(jié)核藥物本身就可以導(dǎo)致菌群失調(diào)，導(dǎo)致真菌等條件致病菌繁殖［2］.肺結(jié)核合并真菌感染可導(dǎo)致病情復(fù)雜、治療困難，影響患者的預(yù)后及療效，因此早期診斷并及時(shí)治療顯得至關(guān)重要.但是，肺結(jié)核合并真菌感染時(shí)，其臨床表現(xiàn)特異性較差，易造成誤診和漏診.本研究選取2013-01/ 2014-06廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院收治的經(jīng)病理和臨床檢查確診為肺結(jié)核的300例患者作為研究對象，采用GE公司LightSpeed 16層CT機(jī)進(jìn)行胸部CT檢查，探討胸部CT在肺結(jié)核合并真菌感染診斷中的價(jià)值，為肺結(jié)核合并真菌感染的早期診斷提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下.

1　資料和方法

1.1一般資料 選取2013-01/2014-06廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院收治的經(jīng)病理和臨床檢查確診為肺結(jié)核的300例患者作為研究對象，其中男144例，女156例，年齡25～69（平均50.8）歲，肺結(jié)核病程3～7（平均1.8）年，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn).患者臨床均表現(xiàn)為程度不同的咳嗽、咳痰、氣喘，肺部檢查可聞及干濕羅音，其中伴有咯血156例，低熱140例，呼吸困難45例，胸痛40例；胸部X線檢查示，雙下肺紋理增粗、紊亂，可見廣泛斑點(diǎn)、斑片狀模糊影.病變范圍重度180例，中度100例，輕度20例.

1.2方法 采用GE公司16排CT機(jī)，掃描范圍從胸廓入口至肋隔角.掃描參數(shù)如下：電壓120 kV，電流115 mA，層厚0.6 mm，球管旋轉(zhuǎn)每圈0.33 s，整個(gè)成像時(shí)間為7 s左右.

1.3肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）》進(jìn)行判定：①臨床均表現(xiàn)有發(fā)熱癥狀（體溫＞38℃），并合并慢性基礎(chǔ)性疾??；②存在肺部的感染癥狀、體征；③支氣管鏡肺組織檢查可見隱球菌，或者血培養(yǎng)有酵母樣菌生長.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂如下：①取合格的痰標(biāo)本，行真菌培養(yǎng)兩次，結(jié)果均為同一菌株陽性，鏡下可見菌絲；②支氣管沖洗液真菌培養(yǎng)陽性，鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲；③G試驗(yàn)連續(xù)檢測兩次陽性；④給予抗結(jié)核及抗感染治療，癥狀無好轉(zhuǎn)；⑤抗真菌治療有效［3］.

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2　結(jié)果

本組患者CT表現(xiàn)為病灶位于左肺90例，右肺100例，雙肺110例；累及單個(gè)肺葉（主要為上葉尖后段或下葉背段）120例，兩個(gè)肺葉同時(shí)受累125例，3個(gè)及以上肺葉受累55例；多發(fā)小斑片狀陰影（雙肺野散在或布滿大小不等、密度不均的棉絮狀陰影，邊緣模糊）85例，支氣管肺炎型（肺紋理紊亂、增多，斑點(diǎn)狀陰影沿肺紋理分布，密度不均，邊緣模糊）90例，大葉性肺炎型（實(shí)質(zhì)性密度增高影位于肺大葉，密度均勻，邊緣模糊）50例，粟粒型（粟粒狀影廣泛分布，大小不一，邊緣較模糊，可互相融合）40例，局灶型（局部斑片狀陰影，密度不均）25例，腐生型（空洞病變內(nèi)可見典型霉菌球）10例.本組中病灶鈣化130例，其中單發(fā)50例，多發(fā)80例；伴有胸膜粘連、增厚55例，胸腔積液40例，胸膜鈣化20例，并發(fā)肺氣腫65例、氣管擴(kuò)張癥55例.

本組確診肺結(jié)核合并肺部真菌感染30例，其中白色假絲酵母菌25例，熱帶假絲酵母菌3例，光滑假絲酵母菌2例.肺結(jié)核合并真菌感染者兩個(gè)肺葉受累的比例為 83.3%，高于未合并真菌感染者的37.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；顯示有空洞者的比例為33.3%，高于未合并真菌感染者的6.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；顯示支氣管播散者的比例為60.0%，高于未合并真菌感染者的26.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；顯示胸腔積液者的比例為40.0%，高于未合并真菌感染者的10.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）.

表1　肺結(jié)核合并和未合并真菌感染的CT表現(xiàn)比較. ［n（%）］

3　討論

真菌為條件致病菌，生理狀態(tài)下在人體各部位均可存在，且不致??；但在某些特定條件下，尤其是存在機(jī)體免疫功能低下（慢性疾病如結(jié)核，或者藥物所致如細(xì)胞毒性藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、廣譜抗生素等的長期應(yīng)用）或缺陷者（先天性免疫缺陷或者獲得性免疫缺陷），此時(shí)真菌可成為致病菌，使機(jī)體發(fā)生感染.肺結(jié)核是一種常見的、多發(fā)的慢性消耗性疾病，易合并肺部真菌感染［4］.這與結(jié)核患者T淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能下降，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下；且患者多伴有支氣管黏膜上皮受損，氣道呈高反應(yīng)性狀態(tài)，導(dǎo)致其自凈功能下降；結(jié)核所致的炎癥滲出、組織增生、干酪及空洞樣壞死，均破壞了肺組織的完整性，使局部抵抗力顯著降低，為真菌的定植、生長提供了有利環(huán)境［5］.本組確診為肺結(jié)核合并肺部真菌感染者30例，感染率達(dá)10%.

肺部真菌感染最常見的病原菌是白色念珠菌（80%～90%），但最近有文獻(xiàn)［6］顯示非白色念珠菌感染比例有所上升.本組確診肺結(jié)核合并肺部真菌感染30例，其中白色假絲酵母菌25例，熱帶假絲酵母菌3例，光滑假絲酵母菌2例.與相關(guān)報(bào)道相符.

肺結(jié)核合并肺部真菌感染時(shí)，其無特異性臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為原有的結(jié)核癥狀加重，可有刺激性咳嗽，白色黏稠痰液，有時(shí)呈拉絲狀，不易咳出［7］.有研究將此作為肺部真菌感染的較為特異的表現(xiàn)，但臨床該種情況出現(xiàn)較少.肺結(jié)核合并肺部真菌感染時(shí)，胸部CT檢查除具有肺結(jié)核的常見影像外，還具有以下征象：①感染灶范圍擴(kuò)大.本組患者中肺結(jié)核合并真菌感染者兩個(gè)肺葉受累的比例高于未合并真菌感染者.②病灶形態(tài)更多樣化、邊緣更模糊.結(jié)核合并真菌感染者以多發(fā)不規(guī)則斑片狀影、支氣管肺炎狀改變及大葉性浸潤多見，甚至掩蓋肺結(jié)核的原有表現(xiàn)［8］.③支氣管播散病灶多，與真菌侵入氣道有關(guān).結(jié)果顯示支氣管播散者的比例高于未合并真菌感染者.④胸腔積液率高、積液量多.結(jié)果顯示，合并真菌感染者胸腔積液比例高于未合并真菌感染者.⑤空洞擴(kuò)大、增多.結(jié)果顯示，合并真菌感染有空洞者比例高于未合并真菌感染者.總之，肺結(jié)核合并真菌感染者CT多顯示雙肺彌漫性病變，且以彌漫性小葉分布、大葉實(shí)變及跨肺葉浸潤為主要特征，胸部CT檢查有助于肺結(jié)核合并真菌感染者的診斷.

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［7］譚英強(qiáng).肺結(jié)核合并肺部真菌感染臨床觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（13）：57.

【中圖分類號】R521

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

文章編號：2095?6894（2016）06?39?03

收稿日期：2016-04-20；接受日期：2016-05-04

作者簡介：許克文.主治醫(yī)師.Te1：0754?85693210

The value of chest CT in the diagnosis of pulmonarytuberculosiscomplicatedby fungal infection

XU Ke?Wen，LIU Su?Lin
1Department ofRadio1ogy，Peop1e'sHospita1ofChenghai，Shantou 515800，China；2Department of Intervention，the First Affi1iated Hospita1 of Shantou University Medica1 Co11ege，Shantou 515041，China

【Abstract】AIM：To investigate the va1ue of chest CT in the diagnosis of pu1monary tubercu1osis comp1icated by funga1 infec?tion and provide a basis for ear1y diagnosis of pu1monary tubercu?1osis comp1icated by funga1 infection.METHODS：A tota1 of 300 cases of pu1monary tubercu1osis through patho1ogica1 and c1inica1 examination admitted into Peop1e's Hospita1 of Chenghai from January 2013 to June 2014 were se1ected as the research objects. The GE Lightspeed 16?s1ice CT machine was adopted to perform the chest CT examination.RESULTS：The CT images showed that 1esions deve1oped at the 1eft 1ung in 90 cases，right 1ung in 100 cases，both 1ungs in 110 cases；a sing1e 1obe was invo1ved in 120 cases，two 1obes in 125 cases，three or more 1obes in 55 cases；mu1tip1e sma11 patchy shadows in 85 cases，bronchia1 pneumonia type in 90 cases，1obar pneumonia type in 50 cases，noda1 type in 40 cases，foca1 type in 25 cases，saprophytes type in 10 cases.Ca1cification of 1esions was found in 130 cases，in which sing1e 1esion in 50 cases，mu1tip1e 1esions in 80 cases；It's accompanied by p1eura1 adhesion，thickening in 55 cases，p1eura1 effusion in 40 cases，p1eura1 ca1cification in 20 cases.It's comp1i?cated by emphysema in 65 cases，bronchiectasis in 55 cases.A tota1 of 30 cases were diagnosed as pu1monary tubercu1osis comp1i?cated by pu1monary funga1 infection，inc1uding 25 cases of Candi?da a1bicans，3 cases of Candida tropica1is，2 cases of Candida g1abrata.The ratio of two 1obe invo1vement of patients with pu1mo?nary tubercu1osis comp1icated by funga1 infection was 83.3%，which was higher than non?funga1 infection patients（37.0%），and the difference was statistica11y significant（P＜0.05）；The ratio of cavity was 33.3%，which was higher than that of the non?funga1 infection patients（6.7%），and the difference was statistica11y significant（P＜0.05）；The ratio of bronchus dissemination was 60.0%，which was higher than that of the non?funga1 infection patients（26.7%），and the difference was statistica11y significant （P＜0.05）；The ratio of p1eura1 effusion was 40.0%，which was higher than that of the non?funga1 infection patients（10.3%），and the difference was statistica11y significant（P＜0.05）.CONCLUSION：The CT images of patients with pu1monary tubercu1osis comp1icated by funga1 infection most1y show bi1atera1 pu1monary diffuse 1esion，and it is characterized by diffuse 1obu1ar distribu?tion，the 1obar conso1idation and cross?1obe infi1tration.The chest CT examination contribute to the diagnosis of pu1monary tubercu?1osis comp1icated by funga1 infection.

【KeyWords】X?ray computed tomography techno1ogy；funga1 infection；pu1monary tubercu1osis；tubercu1osis