李　博，趙　瑜，谷鐵樹，王　寧，艾　寧

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050011)

?

·論著·

C臂錐形束CT在肝轉(zhuǎn)移瘤介入治療中評(píng)價(jià)腫瘤栓塞效果的應(yīng)用價(jià)值

李博，趙瑜，谷鐵樹，王寧，艾寧

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050011)

目的探討C臂錐形束CT在肝轉(zhuǎn)移瘤介入治療中對(duì)腫瘤栓塞效果的評(píng)價(jià)作用。方法選取肝轉(zhuǎn)移瘤行肝動(dòng)脈灌注化療栓塞患者97例，全部應(yīng)用錐形束CT掃描，其中觀察病灶17例，觀察栓塞效果80例。對(duì)17例常規(guī)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)時(shí)顯示病灶不明顯或者發(fā)現(xiàn)額外病灶(螺旋CT未發(fā)現(xiàn)的病灶)的患者，行C臂錐形束CT增強(qiáng)掃描，比較DSA與C臂錐形束CT發(fā)現(xiàn)病灶的數(shù)量。對(duì)80例乏血供患者栓塞后，行C臂錐形束CT平掃，并將掃描結(jié)果與DSA造影圖像進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果觀察病灶17例患者中，術(shù)中常規(guī)DSA檢查共發(fā)現(xiàn)病灶25個(gè)，術(shù)中C臂錐形束CT共發(fā)現(xiàn)病灶43個(gè)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察栓塞效果的80例患者中，普通DSA造影顯示與C臂錐形束CT 顯示栓塞效果不同的為21例。結(jié)論在肝轉(zhuǎn)移瘤灌注化療栓塞中,C臂錐形束CT是一個(gè)重要的輔助工具。在不增加對(duì)比劑用量的條件下,使用C臂錐形束CT檢查能獲得軟組織類CT 圖像信息，提高微小肝腫瘤病灶及異常病變的檢出率。另外，其在栓塞術(shù)后即刻就能對(duì)栓塞效果作出評(píng)價(jià),便于判斷預(yù)后。

肝腫瘤；栓塞，治療性；血管造影術(shù)，數(shù)字減影

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.027

近年來隨著科技的進(jìn)步以及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，癌癥患者的生存期大大延長。在原發(fā)性腫瘤的治療過程中，人體內(nèi)各部位的轉(zhuǎn)移隨之發(fā)生。肝臟作為人體的重要器官也是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位。肝轉(zhuǎn)移瘤的介入治療作為一種微創(chuàng)手術(shù)，是目前肝轉(zhuǎn)移瘤綜合治療的重要方法之一，它在抑制腫瘤生長、提高患者生存率等方面取得顯著成效[1-5]。C臂錐形束CT是目前高檔平板數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)機(jī)附加的一種類似CT掃描的技術(shù)，可以進(jìn)行三維成像。C臂錐形束CT技術(shù)在多個(gè)層面提供軟組織高低對(duì)比度圖像，對(duì)傳統(tǒng)單一的平板DSA和透視顯像所生成的圖像構(gòu)成實(shí)質(zhì)性改進(jìn)，能夠顯示常規(guī)DSA不能顯示的腫瘤影像，栓塞術(shù)后腫瘤栓塞程度的顯示更加明確。C臂錐形束CT可以在介入術(shù)中對(duì)病變及周圍組織的密度變化進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，使微小病灶顯影更佳，有利于術(shù)者對(duì)患者治療方案進(jìn)行調(diào)整，從而達(dá)到最佳治療效果。本研究探討C臂錐形束CT技術(shù)在肝轉(zhuǎn)移瘤診斷治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1—12月在我院行肝轉(zhuǎn)移瘤介入手術(shù)治療的患者97例。男性54例，女性43例，年齡46～71歲，平均(58±4)歲。包括胃癌肝轉(zhuǎn)移5例，直腸癌肝轉(zhuǎn)移35例，乳腺癌肝轉(zhuǎn)移12例，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移20例，肺癌肝轉(zhuǎn)移25例。所有患者術(shù)前均行肝臟常規(guī)螺旋CT掃描。C臂錐形束CT作為DSA一項(xiàng)輔助功能應(yīng)用于患者的介入治療過程中。

1.2方法設(shè)備和藥品：5 F穿刺套裝、5 F肝管、Progreat微導(dǎo)管、西門子Artis Zee Ceiling平板數(shù)字減影機(jī)、高壓注射器；優(yōu)維顯370、進(jìn)口碘化油。常規(guī)DSA均采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，將5 F肝管置于腹腔干動(dòng)脈，腹腔干動(dòng)脈造影使用對(duì)比劑總量為20～25 mL，流速為4～5 mL/s，曝光延遲1.1 s，圖像采集幀數(shù)為3 fp/s。然后將導(dǎo)管進(jìn)一步置于肝固有動(dòng)脈或肝左動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈分支進(jìn)一步造影。肝固有動(dòng)脈造影使用對(duì)比劑總量為8～12 mL，流速為2～3 mL/s，曝光延遲1.1 s，圖像采集幀數(shù)為3 fp/s。肝左或肝右動(dòng)脈分支使用對(duì)比劑總量為6～8 mL，流速為1.5～2.0 mL/s，曝光延遲1.1 s，圖像采集幀數(shù)為3 fp/s。術(shù)前由主任醫(yī)師告知患者及家屬術(shù)中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)及并發(fā)癥，均由患者本人或授權(quán)委托的親屬簽署手術(shù)知情協(xié)議書。

由主任醫(yī)師決定是否對(duì)患者行C臂錐形束CT檢查。告知患者C臂錐形束CT檢查全過程，并對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，囑咐患者身體盡量保持不動(dòng)并屏氣。觀察病灶時(shí)行C臂錐形束CT掃描：采用DynaCT 8SDR模式進(jìn)行增強(qiáng)掃描，當(dāng)導(dǎo)管頭位于腹腔干動(dòng)脈時(shí)，使用對(duì)比劑總量40～50 mL，流速為4 mL/s，高壓注射器給予壓力為300 PSI，曝光延遲為5～8 s；當(dāng)導(dǎo)管頭位于肝固有動(dòng)脈時(shí)，使用對(duì)比劑總量20～30 mL，流速為1.5～2.5 mL/s，高壓注射器給予壓力為200 PSI，曝光延遲為3～5 s；當(dāng)使用Progreat微導(dǎo)管進(jìn)行肝右動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈分支超選擇插管時(shí)，使用對(duì)比劑總量10～20 mL，流速為1～2 mL/s，高壓注射器給予壓力為700 PSI，曝光延遲為1～3 s。觀察栓塞效果時(shí)行C臂錐形束CT掃描：采用DynaCT 8SDR模式進(jìn)行，不使用對(duì)比劑，僅進(jìn)行平掃。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

觀察病灶17例患者中術(shù)前螺旋CT掃描發(fā)現(xiàn)病灶44個(gè)，術(shù)中DSA發(fā)現(xiàn)病灶25個(gè)(56.8%)，術(shù)中行C臂錐形束CT掃描發(fā)現(xiàn)病灶43個(gè)(97.7%)，C臂錐形束CT掃描病灶發(fā)現(xiàn)率高于DSA,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.965,P=0.000)，見表1。

觀察病變栓塞效果的80例患者中發(fā)現(xiàn)普通DSA顯示與C臂錐形束CT顯示結(jié)果不同的21例，術(shù)中繼續(xù)尋找額外供血?jiǎng)用}或增加栓塞劑劑量進(jìn)一步栓塞。重建后的所有病例的圖像均有不同程度偽影，圖像質(zhì)量稍差于普通螺旋CT。但圖像質(zhì)量均可達(dá)到介入治療時(shí)所需病變組織影像信息的要求，并滿足評(píng)估術(shù)后療效和并發(fā)癥的要求。

表1　常規(guī)DSA與C臂錐形束CT發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶數(shù)比較　(病灶數(shù))

3　討　　論

近年來DSA與CT的結(jié)合、DSA與MRI的結(jié)合紛紛出現(xiàn)，在臨床工作中得到了廣泛應(yīng)用，給術(shù)者帶來了新的治療思路和方法。C臂錐形束CT是一種全新的影像檢查技術(shù)。C臂錐形束CT技術(shù)用一次旋轉(zhuǎn)采集的信息，通過圖像后處理軟件可以獲得類似CT的軟組織圖像和3D重建的多角度容積圖像，整個(gè)過程中不需要移動(dòng)患者，節(jié)省了患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中搬運(yùn)的問題，顯著提高了圖像的空間分辨率和對(duì)比度[6]。C臂錐形束CT的應(yīng)用使得介入手術(shù)流程得到極大的優(yōu)化，縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)可以獲得肝臟腫瘤的血管及軟組織CT圖像，可使術(shù)者迅速準(zhǔn)確地對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行診斷和治療。C臂錐形束CT 技術(shù)是將DSA旋轉(zhuǎn)掃描技術(shù)與計(jì)算機(jī)重建技術(shù)相集合的產(chǎn)物，其在射線利用率及重建圖像的空間分辨率上有著極大的優(yōu)越性。C臂錐形束CT除了可以獲得橫斷面、冠狀面、矢狀面的多平面重建圖像外，還能進(jìn)行容積重建、彩色容積重建、最大投影密度等圖像后處理操作。為術(shù)者在整個(gè)介入治療過程中提供了豐富的影像信息。

近年來我國癌癥發(fā)病率呈上升態(tài)勢，腫瘤治療方法也越來越多，患者的長期生存率顯著提高，但隨著原發(fā)腫瘤的進(jìn)展，腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生率越來越高[7]。肝轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率較高，由于不能進(jìn)行手術(shù)切除，且常規(guī)放化療效果欠佳，肝動(dòng)脈灌注化療栓塞越來越多地被患者和臨床醫(yī)師認(rèn)可，是目前肝轉(zhuǎn)移瘤的首選治療方法[8]。肝轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療栓塞治療后并不能一次將所有癌細(xì)胞完全殺滅，需經(jīng)過多次治療才可達(dá)到最佳的治療效果[9]。對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤遠(yuǎn)期療效的影響因素包括殘存腫瘤組織的再生情況和腫瘤新生小病灶的形成。肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)中全面了解肝轉(zhuǎn)移瘤的情況(數(shù)目、大小、位置等)，術(shù)后及時(shí)觀察腫瘤的栓塞效果并評(píng)估腫瘤殘存病灶的再生情況對(duì)術(shù)后治療效果的評(píng)價(jià)和后續(xù)治療方案的制定有很大的幫助。功能性影像學(xué)檢查可對(duì)肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)后病灶的情況進(jìn)行安全且無創(chuàng)的評(píng)價(jià)，給后續(xù)治療方案的制定提供了十分重要的參考信息[10]。臨床上常用的檢查方法包括B超、CT灌注成像、MRI等，但上述檢查方法均需要在介入手術(shù)后進(jìn)行，無法在術(shù)中及時(shí)對(duì)手術(shù)效果和預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，而常規(guī)DSA造影是二維圖像，對(duì)于術(shù)中評(píng)估有著先天的不足，可能延誤患者的治療。C臂錐形束CT在常規(guī)的二維圖像基礎(chǔ)上提供了三維的圖像，使得術(shù)者對(duì)術(shù)中情況有了更直觀的了解，其在肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)中觀察并評(píng)估手術(shù)效果及預(yù)后的時(shí)效性優(yōu)勢得到了體現(xiàn)。

在常規(guī)的DSA圖像中，由于二維圖像前后重疊部分微小病灶被其他病灶或肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)后肝內(nèi)沉積的碘油所遮擋，造成漏診延誤治療。在介入術(shù)中使用C臂錐形束CT增強(qiáng)掃描，通過圖像重建可獲得最小5 mm層厚的CT圖像，可發(fā)現(xiàn)一些常規(guī)DSA不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶[11]。C臂錐形束CT圖像可以更準(zhǔn)確地顯示肝臟亞段動(dòng)脈分支結(jié)構(gòu)，同時(shí)腫瘤輪廓影像立體感更強(qiáng)，且可以進(jìn)行隨意角度的選擇?？梢钥旖荨⒎奖愕赜^察腫瘤供血?jiǎng)用}與周圍組織的關(guān)系。因此，C臂錐形束CT極大地提高了微小病灶的檢出率。本研究共發(fā)現(xiàn)額外微小病灶17例，術(shù)中常規(guī)DSA共發(fā)現(xiàn)病灶25個(gè)，C臂錐形束CT掃描發(fā)現(xiàn)病灶43個(gè)，C臂錐形束CT掃描病灶發(fā)現(xiàn)率高于DSA。對(duì)這些新發(fā)現(xiàn)的病灶，術(shù)中均超選擇性插管進(jìn)行栓塞。C臂錐形束CT對(duì)于微小病變的發(fā)現(xiàn)，有助于術(shù)者在手術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的治療。

碘化油在腫瘤內(nèi)部的沉積情況是評(píng)價(jià)肝臟腫瘤栓塞效果的重要依據(jù)。在已知的研究中通過病理學(xué)與影像學(xué)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，碘化油的沉積與患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞的滅殺和腫瘤的復(fù)發(fā)有著巨大的聯(lián)系[12]。過去通常采用在肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)后1個(gè)月左右行常規(guī)CT掃描觀察腫瘤的滅殺及碘油沉積情況，但有時(shí)很難準(zhǔn)確判斷。而C臂錐形束CT可以及時(shí)地觀察腫瘤栓塞情況。以往在肝轉(zhuǎn)移瘤的介入栓塞治療術(shù)中，通常采用X線透視或普通照相觀察術(shù)中碘油沉積情況并判斷是否需要進(jìn)一步栓塞，但由于其提供的是二維圖像，不能立體觀察腫瘤的栓塞情況，在很大程度上造成漏診。C臂錐形束CT圖像在經(jīng)圖像后處理軟件處理后，可提供多角度、三維立體的腫瘤栓塞圖像，使得術(shù)者可以準(zhǔn)確、直觀地了解腫瘤內(nèi)部及周圍正常組織間的碘化油沉積情況，并能夠?yàn)楦蝿?dòng)脈化療栓塞提供準(zhǔn)確、客觀的預(yù)后評(píng)價(jià)[13-15]。在介入治療術(shù)中或術(shù)后行C臂錐形束CT掃描，對(duì)碘油沉積不完全患者，可根據(jù)其病情及身體耐受情況決定是否繼續(xù)行碘化油栓塞，直至栓塞完全。本研究共發(fā)現(xiàn)21例DSA栓塞后圖像與實(shí)際栓塞情況不符。對(duì)這21例患者均在行C臂錐形束CT后，對(duì)栓塞不完全的病灶繼續(xù)栓塞并達(dá)到最佳治療效果。筆者考慮術(shù)中DSA圖像與實(shí)際栓塞情況不符的主要原因是DSA圖像前后重疊，造成栓塞完全的假象。

總之，C臂錐形束CT在肝轉(zhuǎn)移瘤介入治療中可以減少手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)效率，同時(shí)可以讓術(shù)者更直觀地發(fā)現(xiàn)隱匿病灶，提高治療準(zhǔn)確率；在術(shù)后栓塞效果的評(píng)價(jià)上與常規(guī)DSA相比優(yōu)勢明顯。因此，C臂錐形束CT在肝轉(zhuǎn)移瘤介入治療中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]Hausegger KA,Fürstner M，Hauser M,et al. Clinical application of flat-panel CT in the angio suite[J]. Rofo,2011,183(12):1116-1122.

[2]Chen GH,Theriault-LauzierP, Tang J,et al. Time-resolved interventional cardiac C-arm cone-beam CT:an application of the PICCS algorithm[J]. IEEE Trans Med Imaging,2012,31(4):907-923.

[3]Govaert KM,van Kessel CS,Lolkema M,et al. Does radiofrequency ablation add to chemotherapy for unresectable liver metastases[J]. Curr Colorectal Cancer Rep,2012,8(2):130-137.

[4]楊光，李智崗.肝動(dòng)脈持續(xù)灌注化療在肝乏血供腫瘤治療中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30(9)：983-985.

[5]林永勝，郝偉遠(yuǎn)，虞希祥.Dyna CT在肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].介入放射學(xué)雜志，2012,28(3)：445-450.

[6]許真，嚴(yán)麗，葉本功，等.肝動(dòng)脈化療栓塞治療肝轉(zhuǎn)移癌[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003,24(9):348-349.

[7]武中林，吳永超，谷鐵樹，等.肝轉(zhuǎn)移瘤血液供應(yīng)來源分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,36(4)：428-431,432.

[8]施振靜，虞希祥，郝偉遠(yuǎn)，等.C臂CT在肝癌TACE術(shù)中評(píng)估碘油沉積的應(yīng)用價(jià)值[J].介入放射學(xué)雜志，2013,22(4)：301-304.

[9]劉德鑫，李平，李華東.肝癌介入治療的療效分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011,32(9)：1042-1044.

[10]姚全軍，胡鴻濤，黎海亮，等. C臂CT成像在乏血供原發(fā)性肝癌診療中的臨床應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21(4)：305-308.

[11]梁維仁，閔捷，李斌，等.C臂CT在肝惡性腫瘤診斷和微創(chuàng)治療中的應(yīng)用與進(jìn)展[J].中華肝臟病雜志，2015,23(2)：154-157.

[12]楊金煒，李冠海，張明德，等.C臂CT在肝癌化療性栓塞治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].介入放射學(xué)雜志，2012,21(7)：559-561.

[13]Kim HC. Role of C-arm cone-beam CT in chemoembolization for hepatocellular carcinoma[J]. Korean J Radiol,2015，16(1):114-124.

[14]Miyayama S, Yamashiro M, Hashimoto M, et al. Comparison of local control in transcatheter arterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma ≤6 cm with or without intraprocedural monitoring of the embolized area using cone-beam computed tomography[J]. Cardiovasc Intervent Radiol,2014,37(2):388-395.

[15]Higashihara H,Osuga K, Onishi H,et al. Diagnostic accuracy of C-arm CT during selective transcatheter angiography for hepatocellular carcinoma:comparison with intravenous contrast-enhanced, biphasic, dynamic MDCT[J]. Eur Radiol,2012,22(4):872-879.

(本文編輯：趙麗潔)

2016-03-03；

2016-04-11

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20160629)

李博(1980-)，男，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院主管技師，醫(yī)學(xué)碩士,從事醫(yī)學(xué)影像與介入治療研究。

R735.7

B

1007-3205(2016)06-0716-03