羅　莎　方　譽(yù)　陳春華　陳　姍　梁彩虹（廣西南寧市中醫(yī)醫(yī)院　南寧530012）

●論著●

中醫(yī)“從肝論治”法治療便秘型腸易激綜合征肝郁氣滯證的臨床研究*

羅莎方譽(yù)陳春華陳姍梁彩虹
（廣西南寧市中醫(yī)醫(yī)院南寧530012）

目的：研究“從肝論治”療法對便秘型腸易激綜合征（IBS-C）肝氣郁滯證患者的臨床療效。方法：將60例患者隨機(jī)均分為兩組各30例，其中對照組給予乳果糖及枸櫞酸莫沙必利片治療；治療組30例患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予中醫(yī)“從肝論治”法治療，兩組患者療程均為4周，療程結(jié)束后隨訪6個(gè)月，比較兩組治療前后及隨訪后中醫(yī)證候評分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分、療效及證候復(fù)發(fā)率的差異。結(jié)果：兩組患者治療后及隨訪后的中醫(yī)證候評分及HAMA積分均較治療前顯著改善（P＜0.01），其中治療組優(yōu)于對照組（P＜0.01、P＜0.05）。治療組總有效率優(yōu)于對照組（86.7%vs 70.0%），隨訪后對照組證候復(fù)發(fā)率高于治療組（56.7%vs 26.7%）。結(jié)論：“從肝論治”療法可改善IBS-C肝郁氣滯證患者的臨床療效及焦慮情況。

便秘型腸易激綜合征；從肝論治；臨床研究

便秘型腸易激綜合征（Constipation Type of Irritable Bowel Syndrome，IBS-C）是常見的功能性胃腸?。‵unctional Gastrointestinal Disorders，F(xiàn)GIDs），在IBS中發(fā)病率為36.5%［1］，屬于身心疾病范疇，該人群除疲于面對病情反復(fù)發(fā)作及長期使用藥物外，還受疾病本身帶來的焦慮狀態(tài)困擾。本研究對IBS-C肝郁氣滯證患者采用“從肝論治”法治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該療法可提高便秘患者的臨床療效，并改善患者的焦慮狀態(tài)。茲將結(jié)果報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料本研究60例患者均為2014年4月～2015年4月南寧市中醫(yī)醫(yī)院新華內(nèi)科接診的門診及住院確診為便秘型腸易激綜合征肝郁氣滯證患者。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字生成法事先分為兩組各30例。將入組順序號對應(yīng)的隨機(jī)分組號及治療方法記錄到卡片上，裝入不透光的信封中密封，按入組順序抽取卡片并予對應(yīng)治療。兩組患者性別、年齡、身高、體重、BMI、治療前中醫(yī)證候積HAMA評分比較無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1　入組患者一般資料情況比較

表1　入組患者一般資料情況比較

組別　n男　女（例）（例）年齡（歲）身高（cm）體重（kg）BMI（kg/m2）治療組對照組P值30 30 15　15 12　18＞0.05 42.17±12.35 39.27±12.10＞0.05 162.97±8.26 161.50±8.36＞0.05 61.57±8.44 63.10±8.48＞0.05 23.40±4.27 24.39±4.22＞0.05

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］參照田德祿主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中“便秘”病肝郁氣滯證：主癥：大便干結(jié)，欲便不出，腹中脹滿；次證：胸脅滿悶，煩躁易怒，時(shí)有焦慮不安，噯氣呃逆，食欲不振，腸鳴矢氣，便后不暢。舌象：舌苔薄白，或薄黃，或薄膩。脈象：弦，或弦緩，或弦數(shù)，或弦緊。具備主癥+次癥2項(xiàng)（含2項(xiàng)）以上，參考舌脈，即可作出診斷。

1.2.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］參照羅馬Ⅲ的IBS-C診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者至少6個(gè)月內(nèi)存在下列中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：（1）排便后癥狀改善；（2）伴隨排便頻率的改變；（3）伴隨糞便性狀的改變。以上癥狀最近的3個(gè)月持續(xù)存在，在觀察期間疼痛（不適）癥狀的頻率至少1周2 d。下列癥狀可支持IBS的診斷：（1）每周排便＜3次；（2）塊狀或硬便；（3）排便費(fèi)力。

1.2.3病例選擇標(biāo)準(zhǔn)（1）符合羅馬Ⅲ對IBS-C診斷分型以及中醫(yī)符合“便秘”肝郁氣滯證者；（2）電子腸鏡排除器質(zhì)性改變者。

1.2.4病例剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）妊娠或哺乳期婦女；（2）不同意參加調(diào)查者；（3）存在腸道器質(zhì)性病變，如炎癥性腸病、腸息肉等；（4）有消化道手術(shù)史者；（5）目前正在使用影響胃腸功能及動(dòng)力的藥物，如鈣通道阻滯劑、抑酸劑、精神類藥物等。

1.3治療方法對照組：30例患者給予乳果糖（國藥準(zhǔn)字H20065730），每次口服15 ml，每日3次；口服枸櫞酸莫沙必利片（國藥準(zhǔn)字H19990317），每次5 mg，每日3次。治療組：30例患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予“從肝論治”法治療，其中包括疏香灸法及中醫(yī)情志干預(yù)措施。疏香灸法每日1次，每次8穴，每穴20 min。疏香灸制作及操作方法［4］：（1）制作方法：將柴胡、枳殼、青皮、火麻仁、谷芽、芍藥、萊菔子、玄參、紫蘇等各15 g，烘干打粉，用適量姜汁調(diào)成糊狀，制成直徑2 cm，厚0.5 cm的藥餅備用。（2）操作方法：根據(jù)辨證選穴原則取太沖、三陰交、上巨虛、足三里為主穴，隨證組合天樞、中脘、大腸俞、陽陵泉、陰陵泉、曲池、神闕、氣海、關(guān)元等穴位，每位患者配穴均取主穴（6穴）+4個(gè)配穴。將疏香灸置于治療穴位上，然后將使用普通艾條點(diǎn)燃后，使用灸盒固定在施灸穴位上方3～6 cm處熏灸，每穴灸20 min。中醫(yī)情志干預(yù)措施包括［5］：向患者普及情志失調(diào)與胃腸功能失調(diào)關(guān)系的中醫(yī)知識，通過采用疏導(dǎo)、勸說法，以解除病人不良的情緒，從而使病人心境坦然，心情舒暢，幫助患者正確認(rèn)識病情并樹立信心，積極樂觀接受治療。兩組療程均為4周，療程結(jié)束后兩組患者每月定期電話隨訪，繼續(xù)實(shí)施情志干預(yù)措施。共隨訪6個(gè)月。

1.4觀察方法

1.4.1中醫(yī)證候及證候要素評分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］對IBS-C中醫(yī)證候量化評分。由臨床醫(yī)生根據(jù)患者癥狀的輕重分別給2、4、6分，居中可分別給1、3、5分，無癥狀則給0分。舌苔、脈象符合肝郁氣滯型的則記1分，如不符合則記0分。比較兩組治療前后及隨訪后中醫(yī)證候評分的差異性。

1.4.2療效判定采用尼莫地平法［6］：治療前后積分改善率=（治療前證候總積分-治療后證候總積分）/治療前證候總積分×100%。療效等級分為：痊愈：證候改善95%以上；顯效：證候改善75%～95%；有效：證候改善50%～75%；無效：證候改善＜50%或繼續(xù)進(jìn)展者。

1.4.3漢密爾頓焦慮量表 （HAMA）評分［7］使用HAMA量表分別于治療前、治療后及隨訪期予入組患者進(jìn)行自測評分，計(jì)算各條目得分及總和。比較治療前、治療后、隨訪后各組HAMA評分及各條目評分的差異。

1.5統(tǒng)計(jì)方法用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)及方差分析，有序資料采用Ridit分析。P＜0.05表明統(tǒng)計(jì)具有顯著性差異；P＜0.01表明統(tǒng)計(jì)具有較顯著性差異。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后及隨訪后中醫(yī)證候積分比較見表2。

表2　兩組治療前后及隨訪后中醫(yī)證候積分比較（分

表2　兩組治療前后及隨訪后中醫(yī)證候積分比較（分

注：與治療前比較，▲P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。

分組　n　治療前　治療后　隨訪后治療組對照組30 30 33.00±7.36 36.50±8.41 7.40±5.86▲△12.73±6.50▲7.10±5.90▲△14.00±8.12▲

2.2兩組中醫(yī)療效比較見表3。

表3　兩組治療后中醫(yī)療效Ridit分析比較

2.3兩組治療前后HAMA量表積分比較見表4。

表4　兩組治療前后HAMA量表積分比較（分，）

表4　兩組治療前后HAMA量表積分比較（分，）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05，☆P＜0.01。

分組　n　治療前　治療后　隨訪期治療組對照組30 30 16.60±8.51 15.83±7.92 6.23±3.79*#9.30±6.07*7.33±4.22☆11.43±6.08

2.4兩組治療及隨訪后HAMA量表各項(xiàng)分值比較見表5。

表5　兩組治療及隨訪后HAMA量表各項(xiàng)分值比較（分）

表5　兩組治療及隨訪后HAMA量表各項(xiàng)分值比較（分）

項(xiàng)目　分期　對照組（n=30）　治療組（n=30）　t/t’　P焦慮心境緊張狀態(tài)失眠抑郁心境胃腸道系統(tǒng)治療后隨訪后治療后隨訪后治療后隨訪后治療后隨訪后治療后隨訪后1.27±1.08 1.53±1.01 0.87±0.86 1.23±1.01 1.23±1.04 1.67±1.03 1.27±0.98 1.47±1.01 1.60±0.93 2.07±0.91 0.63±0.67 0.90±0.66 0.63±0.72 0.73±0.69 0.93±0.83 1.07±0.78 0.77±0.77 0.93±0.78 0.73±0.83 1.33±0.92 2.0452 2.0452 1.1720 2.0452 1.2349 2.5436 2.1974 2.3177 3.8228 3.1322＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.01＜0.01

2.5兩組患者隨訪期內(nèi)便秘證候復(fù)發(fā)率比較隨訪期內(nèi)治療組內(nèi)有8例患者出現(xiàn)不同程度的癥狀反復(fù)表現(xiàn)。其中2例患者出現(xiàn)輕度腹脹、矢氣減少等表現(xiàn)，1例患者出現(xiàn)輕度排便周期延長及性質(zhì)改變；對照組內(nèi)有17例患者出現(xiàn)不同程度癥狀反復(fù)。其中5例患者出現(xiàn)輕度大便周期延長，7例患者出現(xiàn)輕度大便硬結(jié)，1例患者大便硬結(jié)明顯，7例患者出現(xiàn)輕度排便困難。

2.6不良反應(yīng)及依從性報(bào)告本研究過程中治療組無不良事件發(fā)生；對照組1例患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，予飲食指導(dǎo)后癥狀解除。兩組患者依從性較好，均未出現(xiàn)不及時(shí)服藥及過度用藥現(xiàn)象，未出現(xiàn)干擾性用藥。無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

3　討論

近年來IBS-C的治療手段及方法雖呈多樣化發(fā)展，但藥物仍是治療IBS的一個(gè)主要途徑。其問題在于IBS的發(fā)病機(jī)制及疾病影響因素復(fù)雜交錯(cuò)，與長期焦慮、抑郁、失眠等精神因素及飲食、腸道感染史、家族遺傳、服非甾體抗炎藥（NSAID）史、服用抗生素史有關(guān)［8］，這使得患者的焦慮狀況不容樂觀，治療效能及依從性倍受干擾。因此，針對影響IBS發(fā)病的情志因素進(jìn)行藥物配合情志疏導(dǎo)的綜合干預(yù)治療，是十分必要的。便秘型腸易激綜合征屬中醫(yī)“便秘”范疇，古代醫(yī)家已認(rèn)識到肝的生理及情志疏泄功能在便秘過程的重要性。如《丹溪心法·卷三·六郁》言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身之病，多生于郁?！备卧诒忝匕l(fā)病中呈互為因果，緊密聯(lián)系，當(dāng)注重從“肝”論治?！皬母握撝巍奔葢?yīng)從病機(jī)論治，遵循疏肝、柔肝、緩肝、清肝治法原則［9］，亦不能忽視情志對肝的生理疏泄功能的影響，可謂之情志論治。

乳果糖聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利治療IBS-C為近年來臨床常用的藥物組合［10］，分別通過對腸道的物理及化學(xué)性調(diào)節(jié)作用，使腸內(nèi)酸度增加，腸內(nèi)酸性成份增多，增加結(jié)腸內(nèi)滲透壓，從而使腸道內(nèi)保留更多的水份。同時(shí)通過選擇性激動(dòng)5-HT4受體，促進(jìn)乙酰膽堿釋放，刺激胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。本研究在西醫(yī)基礎(chǔ)上結(jié)合了疏香灸與中醫(yī)情志護(hù)理［4～5］兩大方案，結(jié)合“從肝論治”理論圍繞情志作了針對病種的優(yōu)化，驗(yàn)證了“從肝論治”在中醫(yī)心身病診療中的可行性。疏香灸是具有疏肝行氣之功效的中醫(yī)特色灸法，全方由柴胡、枳殼、青皮、火麻仁、谷芽、芍藥、萊菔子等中藥配置而成，通過辨證選穴，在溫灸作用下使藥物的疏肝行氣功效通過經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)發(fā)揮作用，前期的臨床研究已表明該灸法治療IBS-C肝郁氣滯證具有顯著的臨床療效［4］。此外，“從肝論治”法強(qiáng)調(diào)中醫(yī)情志的重要性，要求實(shí)施“三因制宜”，重視情志方面的干預(yù)及疏導(dǎo)，即可達(dá)疏肝行氣通便之功效，亦可疏肝解郁。同時(shí)通過宣教及情志干預(yù)，可使患者從被動(dòng)治療轉(zhuǎn)為主動(dòng)治療，使焦慮狀態(tài)得以緩解，糾正腦-腸軸功能紊亂。

本研究在西藥作用基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)“從肝論治”療法，符合胡品津提出綜合診療IBS的主體精神［11］。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)“從肝論治”療法可使治療組患者的中醫(yī)證候及HAMA得分低于對照組（P＜0.01、P＜0.05），通過后續(xù)性干預(yù)及隨訪發(fā)現(xiàn)，該療法可使IBS-C患者HAMA量表中焦慮心境、緊張狀態(tài)、失眠、抑郁狀態(tài)、胃腸道系統(tǒng)評分顯著低于對照組（P＜0.01、P＜0.05），在隨訪中發(fā)現(xiàn)治療組便秘證候復(fù)發(fā)率低于對照組。由于IBS-C涉及諸多流行病因素以及人群特異性因素，本研究尚不能剔除人群、職業(yè)特征、社會(huì)環(huán)境、藥物接觸史等流行病影響因素。因此，“從肝論治”療法有待開展針對性流行病特征的后續(xù)研究以及長期隨訪工作。綜上所述，“從肝論治”療法可提高IBS-C患者臨床療效，并改善患者焦慮狀態(tài)，可后續(xù)深入研究。

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Clinical Research of“Treatment by Regulating Liver”of TCM Treating the Syndrome with the Stagnation of Hepatic Qi of the Constipation Type of Irritable Bowel Syndrome

LUO Sha，F(xiàn)ANG Yu，CHEN Chun-hua，CHEN Shan，LIANG Cai-hong
（Nanning Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanning，Guangxi530012）

Abstracts:Objective:To study the clinical effect of“Treatment by Regulating Liver”of TCM treating the syndrome with the stagnation of hepatic Qi of the constipation type of irritable bowel syndrome.Methods:60 Cases who suffered the constipation type of irritable bowel syndrome were randomly divided into two groups，namely 30 cases in the control group（treated by Lactulose and Mosapride citrate tablets），30 cases in the treatment group（treated by“Treatment by Regulating Liver”based on the control group）.A course of observation was 4-weeks for treatment and 6-months for follow-up period.TCM syndrome scale and Hamilton anxiety scale（HAMA）were tested before and after the treatment；recurrence rates were observed in follow-up period.Results:TCM syndrome scale and HAMA scale were decreased remarkably after the treatment of two groups（P＜0.01），and the treatment group was superior to control group in lowering TCM syndrome scale and HAMA scale（P＜0.01，P＜0.05），and in the effective rate （86.7%vs 70.0%）.Symptom recurrence rate of the control group was lower than the treatment group（56.7%vs 26.7%）.Conclusion:“Treatment by Regulating Liver”of TCM has better effects to constipation type of irritable bowel syndrome with the syndrome with the stagnation of hepatic Qi.

Constipation type of irritable bowel syndrome；Treatment by regulating liver；Clinical study

R574.6

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.01.001

廣西南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃科技攻關(guān)課題（編號：20143178）

2015-12-05）