占國清，李　芳，李儒貴，劉　翔，譚華炳

干擾素α-1b聯(lián)合恩替卡韋治療高病毒載量慢性乙型肝炎療效評價(jià)

占國清，李芳，李儒貴，劉翔，譚華炳

目的探討干擾素α-1b聯(lián)合恩替卡韋（ETV）治療高病毒載量慢性乙型肝炎（CHB）患者的臨床療效。方法92例高病毒載量（血清HBV DNA≥1×107IU/ml）CHB患者被分為觀察組48例和對照組44例。對照組采用干擾素α-1b治療，觀察組采用干擾素α-1b聯(lián)合ETV治療，療程48 w。比較兩組治療后第12、24、48 w血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）復(fù)常率、HBV DNA不可檢出率、HBeAg陰轉(zhuǎn)率和HBeAg轉(zhuǎn)換率。采用ELISA法檢測血清乙型肝炎病毒標(biāo)記物；使用自動生化分析儀檢測肝功能指標(biāo)；采用熒光定量PCR法檢測HBV DNA。結(jié)果在治療第24 w和48 w時(shí)，觀察組血清ALT復(fù)常率分別為68.8%和91.7%，顯著高于對照組的34.1%和63.6%（P<0.01）；在治療第12 w、24 w和48 w時(shí)，觀察組血清HBV DNA不可檢測率分別為45.8%、72.9%和87.5%，顯著高于對照組的11.4%、31.8%和47.7%（P<0.01）；在治療第48 w時(shí)，觀察組HBeAg陰轉(zhuǎn)率和HBeAg轉(zhuǎn)換率分別為67.6%和62.2%，顯著高于對照組的42.9%和37.1%（P<0.05）。結(jié)論干擾素α-1b聯(lián)合ETV治療血清高病毒載量的CHB患者療效優(yōu)于單用干擾素α-1b。

慢性乙型肝炎；干擾素α-1b；恩替卡韋；高病毒載量；療效

Hubei University of Medicine，Shiyan 442000，Hubei Province，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of interferon alfa-1b combined with entecavir（ETV）in treatment of patients with chronic hepatitis B（CHB）and high serum viral loads.Methods92 patients with CHB and high serum viral load（HBV DNA≥1×107IU/ml）were divided into observation group（n=48）and control group（n=44）.Patients in the control group were treated with interferon alfa-1b，and patients in the observation group were treated with interferon alfa-1b combined with ETV.The treatment course in two groups lasted for 48 weeks.The recovery rates of serum alanine aminotransferase（ALT），rates of serum HBV DNA loss，negative rates of HBeAg and the conversion rates of HBeAg to anti-HBe were compared at 12，24 and 48 weeks. Serum HBV markers and HBV DNA levels were routinely detected.ResultsThe recovery rates of serum ALT at week 24 and 48 in observation group were 68.8%and 91.7%，respectively，significantly higher than those in the control group（34.1%and 63.6%，P<0.01）;The negative rates of serum HBV DNA at week 12，24 and 48 in the observation group were 45.8%，72.9%and 87.5%，respectively，which were significantly higher than those in the control group（11.4%，31.8%and 47.7%，P<0.01）；The negative rate of HBeAg and the conversion rate of serum HBeAg at the end of week 48 in the observation group were 67.6%and 62.2%，significantly higher than those in the control group（42.9%and 37.1%，P<0.05）.ConclusionEfficacy of interferon alfa-1b combined with ETV in treatment of patients with CHB and high serum viral load is superior to IFN alfa-1b monotherapy.

【Key words】Chronic hepatitis B；Interferon alfa-1b；Entecavir；Serum viral loads；Therapeutic efficacy

血清乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）DNA載量高是慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者進(jìn)展為肝硬化或肝癌的危險(xiǎn)因素[1]。研究表明，HBV活躍復(fù)制的CHB患者5年內(nèi)有15%～20%發(fā)展為肝硬化，在乙型肝炎肝硬化患者中肝癌年發(fā)生率為3%～6%[1，2]。因此，CHB的治療目標(biāo)是持續(xù)抑制或有效清除HBV，緩解肝臟炎性損傷，預(yù)防肝纖維化、肝功能失代償和肝細(xì)胞癌的發(fā)生，提高患者的生命質(zhì)量和改善其預(yù)后[3]。核苷（酸）類似物（Nucleotide analogue，NAs）可以直接抑制HBV復(fù)制，但治療后HBeAg血清轉(zhuǎn)換率低，出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換者停藥后免疫應(yīng)答不持久，長期治療大部分患者仍難以達(dá)到可靠的停藥終點(diǎn)，且易發(fā)生病毒變異，產(chǎn)生較多的耐藥風(fēng)險(xiǎn)[4，5]。干擾素（Interferon-α，INF-α）抗病毒治療具有療程短、停藥后復(fù)發(fā)率低、持續(xù)應(yīng)答率較高等優(yōu)點(diǎn)，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道其治療達(dá)到HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的幾率高于NAs。有研究認(rèn)為，血清HBV DNA高載量可損傷T細(xì)胞對HBV相關(guān)抗原的反應(yīng)能力，而NAs能降低血清HBV DNA載量，恢復(fù)T細(xì)胞的免疫功能，使干擾素發(fā)揮最佳的抗病毒效果[6]。本研究采用干擾素α1b聯(lián)合恩替卡韋（ETV）治療血清高病毒載量的CHB患者48例，對其療效和安全性進(jìn)行了探討，旨在為該類患者的臨床診治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年6月我院收治的92例慢性乙型肝炎患者，男62例，女性30例；年齡20～68歲，平均年齡（38.6±9.5）歲。病程1～15年，平均（6.5±3.2）年。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》中慢性乙型肝炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，其中HBeAg陽性72例，HBeAg陰性20例。符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：血清HBV DNA≥1×107IU/ml，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高≥2倍正常值上限（ULN），≤10倍ULN或肝組織炎癥計(jì)分大于或等于G2，血清總膽紅素（TBIL）＜2倍ULN，外周血中性粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)均在正常值范圍，半年內(nèi)未應(yīng)用過核苷（酸）類藥物、干擾素和免疫調(diào)節(jié)劑治療。排除其他肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、HIV重疊感染、妊娠或哺乳期婦女及有應(yīng)用干擾素禁忌證患者。92例患者均簽署知情同意書。將患者分為觀察組48例和對照組44例，兩組患者年齡、性別、病程、血生化指標(biāo)、HBeAg狀態(tài)和血清HBV DNA水平等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法給予對照組干擾素α-1b（運(yùn)德素，北京三元基因工程有限公司）50 μg皮下或肌肉注射，1次/d，連續(xù)用藥2 w，之后隔日1次；觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予ETV分散片（潤眾，正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司）0.5 mg口服，1次/d。兩組療程均為48 w。

1.3檢測采用ELISA法檢測血清乙型肝炎病毒標(biāo)記物（北京萬泰生物藥業(yè)有限公司）；使用自動生化分析儀檢測肝功能指標(biāo)；采用熒光定量PCR法檢測HBV DNA（深圳市匹基生物工程股份有限公司，靈敏度為100 IU/mL）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療后血清ALT復(fù)常率的比較在治療第24 w和48 w時(shí)，觀察組患者血清ALT復(fù)常率均顯著高于對照組（x2=11.05，x2=10.60，P<0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1　兩組治療后血清ALT復(fù)常率（%）比較

2.2兩組治療后血清HBV DNA不可檢測率比較在治療第12 w、24 w和48 w時(shí)，觀察組患者血清HBV DNA不可檢測率均顯著高于對照組（x2=13.15，x2=15.58，x2=16.82，P<0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2　兩組治療后血清HBV DNA不可檢測率（%）比較

2.3兩組治療后HBeAg陰轉(zhuǎn)率和HBeAg轉(zhuǎn)換率比較在治療第48 w時(shí)，觀察組HBeAg陰轉(zhuǎn)率顯著高于對照組（x2=4.45，P<0.05）；觀察組HBeAg轉(zhuǎn)換率顯著高于對照組（x2=4.15，P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.4藥物不良反應(yīng)兩組治療期間出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉和關(guān)節(jié)酸痛等表現(xiàn)，其發(fā)生率均為100%，但癥狀均較輕，經(jīng)對癥處理后堅(jiān)持治療；其次是外周血白細(xì)胞和/或血小板下降、脫發(fā)等，觀察組外周血白細(xì)胞和/或血小板下降發(fā)生率為72.9%（35/48），對照組為68.2%（30/44），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。當(dāng)外周血白細(xì)胞和/或血小板明顯降低時(shí)，給予皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子，血細(xì)胞迅速上升，未影響治療；未發(fā)現(xiàn)抑郁、甲狀腺功能異常。所有患者均完成了48 w治療。

表3　兩組治療后HBeAg陰轉(zhuǎn)率和HBeAg轉(zhuǎn)換率（%）比較

3　討論

目前，HBV感染仍是一個(gè)嚴(yán)重的全球性醫(yī)學(xué)問題。CHB為威脅全球人類健康的重要傳染病。臨床和流行病學(xué)研究證實(shí)，持續(xù)、活躍的HBV復(fù)制是CHB疾病進(jìn)展的最重要因素。我國約7.18%為慢性HBV感染者，其中25%進(jìn)入慢性肝病階段，每年有100萬人死于HBV感染所致的肝硬化、肝衰竭或肝細(xì)胞癌[8，9]。研究表明，CHB患者不論是肝纖維化發(fā)生率，還是肝硬化或肝癌發(fā)生率，都與HBV DNA血清載量呈正相關(guān)。高載量HBV DNA是CHB進(jìn)展為肝硬化或者肝癌的危險(xiǎn)因素[1，10]。因此，國內(nèi)外CHB管理指南或共識均將治療目標(biāo)確定為：最大限度地長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死和纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、肝細(xì)胞癌及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長生存時(shí)間[4，7，11]。

當(dāng)前，臨床上抗HBV藥物主要包括α-干擾素類和NAs。NAs主要通過干擾HBV DNA多聚酶的活性，直接抑制HBV的復(fù)制，但對HBV cccDNA無直接抑制或清除作用，也無直接的免疫調(diào)節(jié)作用[12]?，F(xiàn)有NAs抗病毒治療很難徹底清除HBV，僅部分HBeAg陽性并伴有明顯肝內(nèi)炎癥活動的CHB患者有可能實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（不超過30%），且停藥后免疫應(yīng)答不持久。未實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換者在停藥后病情復(fù)發(fā)率高，長期治療存在較多耐藥的風(fēng)險(xiǎn)[4，5，13]。INF-α是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的有效抗病毒藥物，具有抗病毒和免疫調(diào)控雙重作用，通過細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白，從而抑制HBV復(fù)制；通過增強(qiáng)NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞活力，起到免疫調(diào)節(jié)作用，清除病毒感染的肝細(xì)胞，其臨床療效已得到了充分的肯定[14]。相對于NAs，INF-α抗病毒治療后HBeAg血清轉(zhuǎn)換率高，HBsAg清除率增加，能通過有限療程實(shí)現(xiàn)給藥后的持久免疫控制，具有療程短、停藥后復(fù)發(fā)率低、持續(xù)應(yīng)答率較高等優(yōu)點(diǎn)[15]。但是，IFN-α治療CHB有效率也僅為30%～50%，其抗病毒療效不僅與治療前HBV DNA載量、HBV基因型、HBV基因組點(diǎn)突變和宿主Ⅱ類HLA基因多態(tài)性等因素有關(guān)，而且也與CHB患者免疫狀況如肝炎活動程度、抗原遞呈細(xì)胞功能狀態(tài)、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞功能和數(shù)量等眾多因素有關(guān)。因此，無論INF-α還是NAs單藥治療高HBV載量的CHB患者往往應(yīng)答率較低，難于取得滿意的療效[16]。

有研究認(rèn)為，高HBV DNA載量可損傷T細(xì)胞對HBV相關(guān)抗原的反應(yīng)能力，影響干擾素的抗HBV作用，而NAs通過降低HBV DNA載量，恢復(fù)T細(xì)胞的免疫功能，使INF-α發(fā)揮最佳的抗病毒效果[6]。因此，NAs與INF-α兩種抗病毒機(jī)制不同的藥物聯(lián)合有協(xié)同作用，可改善單用INF-α治療高ALT水平或高病毒載量乙型肝炎患者的效果，且避免了單用NAs出現(xiàn)的停藥反跳和耐藥性等問題，顯著提高了患者的機(jī)體免疫力，從而達(dá)到更好的抗病毒療效，減少耐藥率的發(fā)生[17～19]。目前，在我國上市的抗HBV的NAs藥物主要是拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定和恩替卡韋，其中恩替卡韋作為新一代核苷類似物在臨床上已廣泛用于CHB治療。該藥為鳥嘌呤核苷類似物，與其他抗病毒藥物相比，ETV的磷酸化過程非常有效，可抑制HBV DNA復(fù)制過程中啟動、逆轉(zhuǎn)錄和合成的全部3個(gè)步驟。另一方面，相對于其他核苷（酸）類似物來說，ETV需要在HBV逆轉(zhuǎn)錄酶中的3個(gè)變異位點(diǎn)同時(shí)變異時(shí)方可出現(xiàn)耐藥性，具有較高的耐藥基因屏障。國外一項(xiàng)對服用ETV的患者進(jìn)行了為期3年的跟蹤觀察，其3年累積耐藥率穩(wěn)定在1.8%～3.2%[20]，表明ETV是一個(gè)強(qiáng)效低耐藥的核苷類似物，成為目前歐洲肝病指南推薦的一線用藥[4]。

人們期待著INF-α與ETV聯(lián)合應(yīng)用能取得更好的抗HBV療效。雖然INF-α與ETV治療CHB尚無大規(guī)模的多中心、隨機(jī)、雙盲、對照研究資料，但國內(nèi)外有關(guān)INF-α與ETV聯(lián)用的小樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，在治療24 w和48 w后，聯(lián)合用藥組比單用INF-α組有更高的HBV DNA陰轉(zhuǎn)率、HBeAg血清轉(zhuǎn)換率和ALT復(fù)常率[17]。本研究采用干擾素α-1b與ETV聯(lián)合治療高病毒載量的CHB患者并與單用干擾素α-1b組對照。結(jié)果顯示，在治療第12 w、24 w和48 w后觀察組患者血清HBV DNA不可檢測率均明顯高于對照組（P<0.01）。治療后第24 w和48 w，觀察組HBeAg陰轉(zhuǎn)率和HBeAg轉(zhuǎn)換率均高于對照組，但僅治療后第48 w兩組HBeAg陰轉(zhuǎn)率和HBeAg轉(zhuǎn)換率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可能與兩組入選病例數(shù)量較少有關(guān)。今后，有必要采取嚴(yán)格的隨機(jī)對照試驗(yàn)，長期隨訪以及多中心研究來進(jìn)一步驗(yàn)證干擾素-α聯(lián)合ETV治療CHB患者的療效。

我們認(rèn)為，ETV通過迅速降低血清HBV DNA載量，恢復(fù)HBV特異性T細(xì)胞反應(yīng)，從而提高IFN-α的抗病毒應(yīng)答。INF-α與ETV聯(lián)用治療高病毒載量的CHB患者，無論是在改善生化應(yīng)答，還是在提高病毒學(xué)應(yīng)答或HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換方面均優(yōu)于單用INF-α治療，值得進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1]張雪華，李仲平.核苷和核苷酸類藥物治療乙型肝炎肝硬化失代償期患者的臨床效果.臨床肝膽病雜志，2015，31（3）:365-369.

[2]Chen YC，Chu CM，Yeh CT，et al.Natural course following the onset of cirrhosis in patients with chronic hepatitis B:a longterm follow-up study.Hepatol Int，2007，1（1）:267-273.

[3]樊蓉，侯金林，孫劍.慢性乙型肝炎的個(gè)體化治療策略.中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）:746-748.

[4]European Association For The Study Of The Liver.EASL clinical practice guidelines:Management of chronic hepatitis B virus infection.J Hepatol，2012，57（1）:167-185.

[5]陳成偉，陳從新，陳士俊，等.核苷和核苷酸類藥物治療慢性乙型肝炎的耐藥及其管理.實(shí)用肝臟病雜志，2013，16（1）:1-8.

[6]Dandri M，Locarnini S.New insight in the pathobiology of hepatitis B virus infection.Gut，2012，61（1）:6-17.

[7]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.實(shí)用肝臟病雜志，2011，14（2）：81-89.

[8]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案.中華肝臟病雜志，2000，8（6）:324-329.

[9]李勇.干擾素α-2b與恩替卡韋聯(lián)合治療慢性乙型肝炎患者療效觀察.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（35）:136-138.

[10]陳輝華.恩替卡韋對慢性乙型肝炎患者療效及血清中HBVDNA載量的影響研究.現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（24）:5585-5586.

[11]Liaw YF，Kao JH，Piratvisuth T，et al.Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B:a 2012 update.Hepatol Int，2012，6（3）:531-561.

[12]Bertoletti A，F(xiàn)errari C.Innate and adaptive immune responses in chronic hepatitis B virus infections:towards restoration of immunecontrol of viral infection.Gut，2012，61（12）:1754-1764.

[13]Kim SS，Cheong JY，Cho SW.Current nucleos（t）ide analogue therapy for chronic hepatitis B.Gut Liver，2011，5（3）:278-287.

[14]袁建軍，朱曉繼.聚乙二醇干擾素α-2a對核苷酸類似物治療后的慢性乙型肝炎患者療效分析.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，9（1）:80-81，100.

[15]McMahon BJ.Selecting appropriate management strategies for chronic hepatitis B:who to treat.Am J Gastroenterol，2006，101（Suppl 1）:S7-S12.

[16]Enomoto M，Tamori A，Nishiguchi S，et al.Combination therapy with a nucleos（t）ide analogue and interferon for chronic hepatitis B:simultaneousorsequential.JGastroenterol，2013，48（9）: 999-1005.

[17]李媚，唐保東，楊琛，等.α-干擾素聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎患者療效Meta分析.實(shí)用肝臟病雜志，2014，17（6）: 583-587.

[18]肖作漢，孟岡，王立志.聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合阿德福韋治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎療效系統(tǒng)評價(jià).實(shí)用肝臟病雜志，2015，18（1）:24-29.

[19]Shi Y，Wu YH，Shu ZY，et al.Interferon and lamivudine combination therapy versus lamivudine monotherapy for hepatitis B e antigen-negativehepatitisBtreatment:ameta-analysisof randomizedcontrolledtrials.HepatobiliaryPancreatDisInt，2010，9（5）:462-472.

[20]Yokosuka O，Takaguchi K，F(xiàn)ujioka S，et al.Long-term use of entecavir in nucleoside-native Japanese patients with chronic hepatitis B infection.J Hepatol，2010，52（6）:791-799.

（收稿：2015-05-14）

（本文編輯：陳從新）

Efficacy of interferon alfa-1b combined with entecavir in treatment of patients with chronic hepatitis B and high serum viral load

Zhan Guoqing，Li Fang，Li Rugui，et al.Institute of Hepatology，People’s Hospital，

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.01.009

442000湖北省十堰市湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院肝病研究所

占國清，男，50歲，主任醫(yī)師。主要從事感染性疾病的臨床和分子生物學(xué)研究。E-mail:syrmhospital@aliyun.com

譚華炳，E-mail:renmthb@163.com