吳越

四省醫(yī)改試點(diǎn)階段性成績(jī)單出爐，哪些經(jīng)驗(yàn)值得推廣？

日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委連續(xù)召開(kāi)四場(chǎng)新聞發(fā)布會(huì)，先后介紹福建、青海、江蘇、安徽四省綜合醫(yī)改試點(diǎn)工作進(jìn)展和階段性成效。

2015年年初，以上四省被國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組列為綜合醫(yī)改試點(diǎn)。將綜合試點(diǎn)改革層次從市級(jí)提升至省級(jí)，旨在破解“三醫(yī)”難以聯(lián)動(dòng)難題，并在更大范圍內(nèi)為醫(yī)改取得突破探路。

這四個(gè)國(guó)家級(jí)醫(yī)改試點(diǎn)省份中，既有江蘇這樣經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部省份，也有青海這樣經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的中西部省份，既有以大刀闊斧改革遙遙領(lǐng)先的老樣本，也有單項(xiàng)改革成效顯著的后來(lái)者。在超過(guò)一年半的時(shí)間里，四大試點(diǎn)究竟做出了哪些探索，又形成了哪些值得推廣的經(jīng)驗(yàn)？《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者采訪發(fā)現(xiàn)，四省改革發(fā)力點(diǎn)有所不同，但均將“降藥價(jià)”作為醫(yī)改的突破口。

“試驗(yàn)田”收成

四省改革發(fā)力點(diǎn)有所不同，如安徽、福建都將“治藥”作為改革重點(diǎn)，從擠壓藥品虛高水分入手，推動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革；江蘇在近千億衛(wèi)生投入的保駕護(hù)航下，全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革；而作為四大試點(diǎn)中經(jīng)濟(jì)條件最差的青海，則以減輕群眾醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)，在此前一直推行的分級(jí)診療基礎(chǔ)上，重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系。

雖然改革重點(diǎn)不同，但四地一年半多的試點(diǎn)工作均取得了初步成效。

破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用一直是醫(yī)改的重點(diǎn)工作。安徽省從規(guī)范藥品耗材采購(gòu)供應(yīng)、降低采購(gòu)成本、調(diào)整藥品醫(yī)保支付參考價(jià)并通過(guò)臨床路徑管理規(guī)范醫(yī)療服務(wù)等方面，嚴(yán)控藥占比。2016年第一季度，省內(nèi)75家縣級(jí)醫(yī)院藥占比下降9.69%，出院患者人均輔助用藥費(fèi)用下降18.57%，抗菌藥物使用強(qiáng)度下降4.28%。

福建則通過(guò)全面實(shí)施藥品耗材零差率、建立藥品集中采購(gòu)新機(jī)制等舉措，2015年全省公立醫(yī)院藥占比為38.02%，同比下降3.88%，與此同時(shí)，檢查、化驗(yàn)和耗材占比基本持平。

江蘇通過(guò)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付、政府投入多管齊下，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。截至今年8月上旬，與上年同期相比，城市公立醫(yī)院藥占比由44%下降到38%。

青海省并未提供具體的藥占比數(shù)據(jù)，但青海省醫(yī)改辦主任侯鵬寧介紹，今年5月1日起，所有省級(jí)公立醫(yī)院已全部取消藥品加成，實(shí)行零差率銷售，缺口部分財(cái)政合理補(bǔ)助50%，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格平移40%，醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理、降低運(yùn)行成本節(jié)約10%。

破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，初衷在于解決看病貴難題。2015年，福建省醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率為10.85%，同比下降4個(gè)百分點(diǎn)；江蘇門(mén)診病人人均醫(yī)療費(fèi)用同比增長(zhǎng)6.48%，住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)5.3%。

相比起來(lái)，安徽在看病貴問(wèn)題的解決方面更勝一籌。2015年，縣級(jí)公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用同比增長(zhǎng)2.8%，比改革前下降10%，城市公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)2.9%，較改革前三年平均增幅下降5.4%。

青海省沒(méi)有給出醫(yī)療費(fèi)用增幅數(shù)據(jù)。但值得關(guān)注的是，在居民個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出占比方面，青海省成績(jī)突出：由2008年的33.01%下降到了2015年的23.61%，比全國(guó)平均水平低6.36個(gè)百分點(diǎn)。

全面降藥價(jià)

“降藥價(jià)”是各地深化醫(yī)改的突破口。

從四省試點(diǎn)情況來(lái)看，降價(jià)的舉措無(wú)外乎集中采購(gòu)和談判議價(jià)、量?jī)r(jià)掛鉤、醫(yī)藥價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整等。

安徽省是國(guó)內(nèi)較早實(shí)行省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的省份，在設(shè)計(jì)藥招政策時(shí)，就有“招采合一”、“量?jī)r(jià)掛鉤”的條款。具體操作上，發(fā)揮了政府和市場(chǎng)“兩只手”的作用。

“以省級(jí)藥品集中招標(biāo)中標(biāo)為安徽市場(chǎng)準(zhǔn)入，省級(jí)招標(biāo)中標(biāo)價(jià)作為藥品醫(yī)保支付參考價(jià)；以藥品帶量采購(gòu)為醫(yī)院準(zhǔn)入，降低采購(gòu)成本?！卑不帐⌒l(wèi)計(jì)委主任于德志表示。

于德志告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者，安徽省將藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)過(guò)程分成兩步：第一步，在省級(jí)進(jìn)行集中招標(biāo)采購(gòu)，價(jià)格和國(guó)家零售指導(dǎo)價(jià)相比有很大差距，并將中標(biāo)價(jià)作為醫(yī)保支付價(jià)；第二步，由省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)和16個(gè)市分別組成醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)聯(lián)合體，和藥企談判，通過(guò)帶量采購(gòu)進(jìn)一步擠去價(jià)格水分。

安徽省衛(wèi)計(jì)委提供的材料顯示，今年1～7月，通過(guò)集中招標(biāo)和帶量采購(gòu)，安徽全省藥品采購(gòu)與國(guó)家藥品零售指導(dǎo)價(jià)相比，節(jié)約費(fèi)用近65億元。高值醫(yī)用耗材采購(gòu)則節(jié)約費(fèi)用約2.9億元。

其實(shí)，國(guó)內(nèi)不少地區(qū)都提出“招采合一”、“量?jī)r(jià)掛鉤”，但采購(gòu)量很難保證，這導(dǎo)致藥企不愿讓價(jià)。“我們?cè)诰W(wǎng)上能夠看到每家醫(yī)院采購(gòu)多少藥品，并實(shí)時(shí)監(jiān)督，醫(yī)院必須按照合同在網(wǎng)上采購(gòu)，如果在網(wǎng)下作任何采購(gòu)都將面臨處罰?！庇诘轮菊f(shuō)。

與此同時(shí)，為增強(qiáng)醫(yī)院降價(jià)動(dòng)力，安徽省推行病種付費(fèi)制度，將藥品轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的成本項(xiàng)。

據(jù)了解，目前安徽正在準(zhǔn)備調(diào)整藥品醫(yī)保支付參考價(jià)，進(jìn)一步壓縮藥品價(jià)格虛高水分。

降低藥價(jià)勢(shì)必對(duì)企業(yè)造成影響，于德志表示，安徽省正在研究解決醫(yī)院大量擠占藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)回款資金問(wèn)題，未來(lái)可能會(huì)通過(guò)醫(yī)保直接支付給藥廠或成立擔(dān)保公司等方式加快藥品回款。

江蘇的藥品采購(gòu)模式和安徽相似，采取省市聯(lián)動(dòng)形式，省級(jí)負(fù)責(zé)通過(guò)分類采購(gòu)方式確定省級(jí)入圍產(chǎn)品和價(jià)格，市級(jí)負(fù)責(zé)組織轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與入圍企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判。

其中比較有特色的是，江蘇省率先建立了短缺藥品儲(chǔ)備制度，根據(jù)臨床監(jiān)測(cè)情況動(dòng)態(tài)調(diào)整《江蘇省短缺藥品目錄》，建立4個(gè)省級(jí)短缺藥品儲(chǔ)備點(diǎn)，滿足群眾對(duì)“救命藥”的需求。

福建省在“治藥”方面，充分吸收了三明經(jīng)驗(yàn)。據(jù)了解，福建省主要通過(guò)目錄瘦身、分類采購(gòu)、集中結(jié)算、激勵(lì)約束和監(jiān)督管理五大舉措建立藥品集中采購(gòu)新機(jī)制。

基于“為用而采、按需而設(shè)”原則，福建以各醫(yī)院申報(bào)品種最大重合度為主要依據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)際需求和專家評(píng)審意見(jiàn)，形成最終采購(gòu)目錄，品種由2654減少到1791種，品規(guī)由11995個(gè)減少到4917個(gè)，而最終入圍的只有1696個(gè)品種和3376個(gè)品規(guī)?！澳夸浀氖萆韽脑搭^上遏止了帶金銷售、帶金開(kāi)藥的行為?！备＝ㄊ⌒l(wèi)計(jì)委主任朱淑芳表示。

目錄瘦身了，能否保證中標(biāo)藥品質(zhì)量和臨床用藥需求？對(duì)此，福建省三明市衛(wèi)計(jì)委副主任于修芹說(shuō)，一方面，省食藥監(jiān)部門(mén)對(duì)全省中標(biāo)藥品實(shí)行嚴(yán)格的飛行檢查；另一方面，醫(yī)院可以根據(jù)臨床急救用藥需求和專科用藥需求，進(jìn)行備案采購(gòu)，或者先行采購(gòu)使用，再進(jìn)行報(bào)備。

福建省衛(wèi)計(jì)委提供的材料顯示，今年3月，全省新一輪藥品集中采購(gòu)（含各片區(qū)帶量采購(gòu)）工作已順利完成。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，本次通過(guò)集中招標(biāo)采購(gòu)的入圍藥品平均降幅為15%左右。

分級(jí)診療各顯神通

隨著醫(yī)改的不斷深入，建設(shè)分級(jí)診療制度、破解無(wú)序就醫(yī)現(xiàn)狀成為改革焦點(diǎn)，更被視為解決看病難、看病貴痼疾的治本之策。從各試點(diǎn)省份的實(shí)踐來(lái)看，主要通過(guò)強(qiáng)基層、構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體、實(shí)行差別化價(jià)格和醫(yī)保報(bào)銷政策等舉措推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)。

與其他試點(diǎn)省份不同，除看病難、看病貴問(wèn)題外，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)半徑大，青海省還面臨看病遠(yuǎn)的問(wèn)題。自2013年開(kāi)始，青海省在全國(guó)率先全面實(shí)施覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)診療制度。

據(jù)了解，青海省主要從界定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和疾病診療目錄、實(shí)施“四轉(zhuǎn)診、五調(diào)控、六監(jiān)管”措施、推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、強(qiáng)基層、對(duì)口幫扶等六方面建立了分級(jí)診療體系。

“從青海分級(jí)診療制度實(shí)施近三年的實(shí)踐來(lái)看，分級(jí)診療制度必須要綜合施策，要靠機(jī)制、靠?jī)?nèi)生動(dòng)力來(lái)推動(dòng)，而不能簡(jiǎn)單或單項(xiàng)地搞分級(jí)診療。”侯鵬寧說(shuō)。

安徽省以醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體為載體，通過(guò)構(gòu)建協(xié)同服務(wù)和利益共享機(jī)制，建立分級(jí)診療秩序。相較于醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)共體內(nèi)各機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系更為緊密。

“要在‘共字上做文章，將醫(yī)共體打造成利益共同體、發(fā)展共同體和責(zé)任共同體?！卑不仗扉L(zhǎng)市委書(shū)記金維加說(shuō)，所謂利益共同體，是指把基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金與新農(nóng)合基金“打捆”由醫(yī)共體統(tǒng)籌管理，新農(nóng)合基金對(duì)醫(yī)共體實(shí)行按人頭總額預(yù)算支付，結(jié)余資金按照6：3：1分配給縣級(jí)醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室；發(fā)展共同體，是指牽頭醫(yī)院通過(guò)技術(shù)支持、結(jié)對(duì)幫扶等手段，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力；責(zé)任共同體，是指牽頭醫(yī)院需承擔(dān)對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)的責(zé)任。

2015年以來(lái)，安徽共有兩批40個(gè)縣開(kāi)展縣域醫(yī)共體試點(diǎn)，覆蓋人口2891.5萬(wàn)，占新農(nóng)合覆蓋人數(shù)的56.3%。今年上半年，試點(diǎn)縣住院總費(fèi)用減少6.38億元，次均住院費(fèi)用減少221元，新農(nóng)合資金支出減少4.02億元，農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕2.36億元。

福建省分級(jí)診療的一大特色是，強(qiáng)化縣級(jí)政府和區(qū)級(jí)政府辦醫(yī)責(zé)任。在農(nóng)村，設(shè)立縣醫(yī)管委，由縣委或縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，縣醫(yī)管委代表政府統(tǒng)一歸口管理縣域內(nèi)三級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

江蘇省通過(guò)基層機(jī)構(gòu)示范化、資源縱向一體化、簽約服務(wù)個(gè)性化、服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保報(bào)銷差別化等“四化建設(shè)”，建立分級(jí)診療制度。其中，簽約服務(wù)個(gè)性化頗具借鑒意義。例如，鹽城市就設(shè)計(jì)了13個(gè)明碼標(biāo)價(jià)、供群眾知情選擇的簽約服務(wù)包，實(shí)施個(gè)性化健康管理。

公立醫(yī)院改革破題

2014年以來(lái)，公立醫(yī)院改革一直在年度深化醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)中排首位?！敦?cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者梳理四省公立醫(yī)院改革進(jìn)展發(fā)現(xiàn)，在破除以藥補(bǔ)醫(yī)、落實(shí)政府財(cái)政投入、醫(yī)療控費(fèi)等公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督管理方面，均取得了不少進(jìn)展。但在公立醫(yī)院編制人事制度改革、管理體制改革方面，四省差距較大。

作為東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份，江蘇提出“以投入換機(jī)制”的口號(hào)，在醫(yī)改投入方面出手闊綽：到2017年全省各級(jí)財(cái)政衛(wèi)生投入達(dá)到1000億元左右。

江蘇省衛(wèi)計(jì)委主任王詠紅表示，因取消藥品加成減少的收入作為政策性虧損由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)償。同時(shí)將經(jīng)核定的公立醫(yī)院長(zhǎng)期債務(wù)納入政府性債務(wù)統(tǒng)一管理，逐步予以化解。例如，南京、無(wú)錫、徐州等10個(gè)設(shè)區(qū)市就將公立醫(yī)院債務(wù)納入政府化債平臺(tái)，并確定2016年化債金額。

雖地處西部、經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，青海省卻堅(jiān)持小財(cái)政辦大醫(yī)改，近年來(lái)醫(yī)改投入年均增幅超過(guò)20%。“由于市場(chǎng)空間小，醫(yī)療服務(wù)量很難上去，青海醫(yī)院自身發(fā)展能力比較弱，更需要政府扶持，使之進(jìn)入良性循環(huán)?！焙铢i寧告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者。

在破除以藥補(bǔ)醫(yī)、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)并強(qiáng)化公立醫(yī)院監(jiān)督等方面，安徽制定了醫(yī)療服務(wù)正、負(fù)面清單。對(duì)醫(yī)生診療行為，安徽省則同樣借助信息化手段，采取同行評(píng)價(jià)、專家點(diǎn)評(píng)等辦法進(jìn)行規(guī)范。“我們專門(mén)開(kāi)發(fā)了一款藥事管理軟件，監(jiān)管者能在系統(tǒng)里不但能看到哪個(gè)醫(yī)生給什么患者治了什么病，還能看到用了什么藥”。于德志告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者。

福建省則建立全面核算管理、全成本核算、財(cái)務(wù)報(bào)告、信息公開(kāi)和三級(jí)公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度，加強(qiáng)行政監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)院的精細(xì)化管理。

為調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性，人事和薪酬等體制機(jī)制的改革至關(guān)重要。四個(gè)試點(diǎn)省份的做法也大不相同。

安徽省在全省二級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)施專項(xiàng)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，把醫(yī)務(wù)人員收入與規(guī)范用藥用材、規(guī)范診療行為、優(yōu)質(zhì)服務(wù)和提高服務(wù)質(zhì)量等掛鉤，促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)換。

福建則借鑒三明經(jīng)驗(yàn)，以院長(zhǎng)目標(biāo)年薪制為突破口，推進(jìn)醫(yī)院管理制度改革。據(jù)了解，廈門(mén)已推行人事編制備案管理制度，泉州、龍巖等地則推行了公立醫(yī)院院長(zhǎng)聘任制。此外，福建省還對(duì)醫(yī)院內(nèi)部分配制度進(jìn)行改革：醫(yī)院在核定的績(jī)效工資總額內(nèi)，醫(yī)生（醫(yī)技）團(tuán)隊(duì)、護(hù)士團(tuán)隊(duì)和行政后勤團(tuán)隊(duì)擬按5︰4︰1的比例自主進(jìn)行分配，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

針對(duì)公立醫(yī)院床位持續(xù)增加、編制多年未核增、編外人員快速增長(zhǎng)的情況，江蘇提出，按照公立醫(yī)院床位數(shù)確定人員總額，并按人員總額設(shè)置崗位。在薪酬制度方面，江蘇制定公立醫(yī)院薪酬制度改革指導(dǎo)意見(jiàn)，推出績(jī)效工資總量上調(diào)、高層次衛(wèi)生人才由用人單位自主確定薪酬、試行夜班津貼、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬等改革舉措。

此外，在公立醫(yī)院管理體制改革方面，江蘇也先行一步。目前，全省已有11個(gè)設(shè)區(qū)市成立市級(jí)公立醫(yī)院管理委員會(huì)，由同級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)任負(fù)責(zé)人，相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員，把分散在編辦、衛(wèi)計(jì)、人社、藥監(jiān)部門(mén)的相關(guān)職能進(jìn)行歸攏，專職履行政府辦醫(yī)和監(jiān)管公立醫(yī)院資產(chǎn)運(yùn)行的主體責(zé)任。而且，有128家二三級(jí)公立醫(yī)院正在探索建立法人治理結(jié)構(gòu)。