勾艷麗　楊　菲　田　領(lǐng)　張　然

.臨床報(bào)道.

參芪益腎強(qiáng)心方治療慢性腎衰竭合并慢性充血性心力衰竭50例

勾艷麗楊菲田領(lǐng)張然

目的 觀察參芪益腎強(qiáng)心方對(duì)慢性腎衰竭合并慢性充血性心力衰竭患者血漿N末端腦鈉肽前體(n-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、抗利尿激素(anti-diuretic hormone, ADH)、心功能的影響.方法 收集2013年1月至12月河北省保定市第三醫(yī)院腎內(nèi)科100例符合診斷的患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各50例,對(duì)照組患者予呋塞米等利尿劑、依那普利等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、美托洛爾或比索洛爾等β受體阻滯劑、硝酸異山梨酯或單硝酸異山梨酯硝酸酯類、地戈辛等洋地黃制劑等藥物治療,觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服參芪益腎強(qiáng)心方,每天1劑.觀察治療前后兩組患者NT-proBNP、ADH、心功能變化.結(jié)果 治療前兩組患者血漿NT-proBNP、ADH、左室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume,LVEDV)、左室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume,LVESV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).治療12周后,觀察組患者比對(duì)照組血漿NT-proBNP、ADH水平明顯下降(P<0.05),LVEDV、LVESV明顯降低(P<0.05),LVEF明顯升高(P<0.05).研究組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05).結(jié)論 參芪益腎強(qiáng)心方能有效改善慢性腎衰竭合并慢性充血性心功能,臨床療效顯著.

參芪益腎強(qiáng)心方; 慢性腎衰竭; 慢性充血性心力衰竭

慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)是內(nèi)科常見病和多發(fā)病,是各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸[1],CRF患者常常出現(xiàn)高血壓、腎性貧血、高血鉀等,使心肌受損,心臟結(jié)構(gòu)和心功能發(fā)生改變,最終導(dǎo)致心室泵血和充盈受損,患者出現(xiàn)心慌、胸悶等癥,嚴(yán)重危害患者的生命,慢性心力衰竭是CRF最常見的且嚴(yán)重的并發(fā)癥[2].本研究采用參芪益腎強(qiáng)心方治療慢性腎衰竭合并慢性心力衰竭患者,旨在觀察其對(duì)血漿N末端腦鈉肽前體(n-termind pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、抗利尿激素(anti-diuretic hormone, ADH)及心功能的影響以及臨床治療效果.

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

2013年1月至12月河北大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科100例住院的慢性腎衰竭合并慢性充血性心力衰竭患者,所有患者均無家族遺傳史.入組標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:血紅蛋白≤85 g/L,血肌酐(serum creatinine,Scr)> 442 μmol/L,尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)>28.6 mmol/L,所有患者均伴腎性貧血或腎性高血壓;(2)均符合慢性充血性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:左心室擴(kuò)大、呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量下降等,心電圖ST-T段均異常,LVEF<50%;(3)年齡≥45歲;(4)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí));(5)兩組患者均簽訂知情同意書,志愿參加.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝功能嚴(yán)重異常、嚴(yán)重感染等;(2)嚴(yán)重出血傾向;(3)急性心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病;(4)腦梗死、腦出血等腦血管疾病;(5)嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病.按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組50例,其中男28例,女22例,平均年齡(51±11.33)歲,病程2～14年,身高(165.23±5.78)cm,體質(zhì)量(70.32±8.34)kg;觀察組50例,其中男21例,女29例,平均年齡(54±10.38)歲,病程2～13年,身高(166.51±6.47)cm,體質(zhì)量(71.32±7.76)kg.兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性.

1.2治療方法

兩組患者均常規(guī)予呋塞米等利尿劑、依那普利等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、美托洛爾或比索洛爾等β受體阻滯劑、硝酸異山梨酯或單硝酸異山梨酯硝酸酯類、地戈辛等洋地黃制劑等藥物應(yīng)用治療,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予參芪益腎強(qiáng)心方(人參10 g、黃芪30 g、丹參30 g、葶藶子12 g、澤瀉15 g、制附子10 g、桂枝10 g、陳皮10 g、赤芍12 g、土鱉蟲5 g、焦山楂30 g、白術(shù)20 g)口服,每天1劑,每天2次.藥物治療至少進(jìn)行12周.

1.3檢測指標(biāo)及方法

治療前后,兩組患者分別于入院后24小時(shí)內(nèi)采集空腹肘靜脈血10 mL,所有采集標(biāo)本均靜置30分鐘后以2000 rmp離心30分鐘,將血漿分離出來,保存于-20℃冰箱,備用.NT-proBNP采用電化學(xué)發(fā)光免疫法定量檢測(購自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司)、hs-CRP采用乳膠比濁法測定(購自廣東虹業(yè)抗體科技有限公司).

按照1928年美國紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí)(NYHA)評(píng)定心功能[5]:Ⅰ級(jí):患者患有心臟病,但日?；顒?dòng)量不受限制,一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛.Ⅱ級(jí):心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制,休息時(shí)無自覺癥狀,但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛.Ⅲ級(jí):心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限,小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀.Ⅳ級(jí):心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng).休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀,體力活動(dòng)后加重.

應(yīng)用美國AGUSON128XP/10心臟彩色超聲記錄儀,測定左室舒張末期容積(LVEDV)及左室收縮末期容積(LVESV),根據(jù)測量結(jié)果計(jì)算LVEF.

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

(1)顯效:臨床NYHA心功能改善2級(jí)及以上;(2)有效:臨床NYHA心功能改善1級(jí);(3)無效:臨床NYHA心功能無明顯改善.總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)X100%.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析.正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn),率的比較采用X2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2　結(jié)果

2.1治療前后NT-proBNP、ADH水平比較

經(jīng)t檢驗(yàn):兩組患者治療前血漿NT-proBNP、ADH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).經(jīng)參芪益腎強(qiáng)心方治療12周后,兩組患者血漿NT-proBNP、ADH水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組患者血漿NT-proBNP、ADH水平比對(duì)照組明顯下降,觀察組患者心衰指標(biāo)明顯改善.見表1.

表1　治療前后NT-proBNP、ADH水平比較(±s)

表1　治療前后NT-proBNP、ADH水平比較(±s)

注:與對(duì)照組治療后比較,aP<0.05.

?

2.2治療前后心功能比較

經(jīng)t檢驗(yàn):治療前兩組患者心功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).治療12周后,觀察組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組患者比對(duì)照組LVEDV、LVESV明顯下降,LVEF明顯升高,表明參芪益腎強(qiáng)心方能有效改善患者心功能,見表2.

表2　治療前后心功能比較(±s)

表2　治療前后心功能比較(±s)

注:與對(duì)照組治療后比較,aP<0.05.

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2.3療效比較

2組患者治療12周后,觀察組顯效22例,有效24例,無效4例,總有效率92.0%;對(duì)照組顯效19例,有效20例,無效11例,總有效率78.0%,觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(X2=3.843,P<0.05).見表3.

表3　2組臨床療效比較

2.4不良反應(yīng)比較

兩組患者治療過程中未見與參芪益腎強(qiáng)心方相關(guān)的不良反應(yīng),故未出現(xiàn)病例脫落情況.

3　討論

中醫(yī)學(xué)中無慢性腎衰竭的記載,屬于"關(guān)格""癃閉""溺毒""水腫""虛勞"等范疇.《金匱要略》水氣篇記載"腎水者,其腹大,臍腫腰痛不得溺,陰下濕如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦".《諸病源候論.水腫候》:"腫之生也,曰皆由風(fēng)邪寒熱毒氣客于經(jīng)絡(luò),使血澀不通,淤結(jié)而成腫也."慢性腎衰竭與脾腎關(guān)系密切,往往是因水腫、淋證、腰痛等疾病,因失治誤治,纏綿難愈,導(dǎo)致脾腎受損,腎失氣化,脾失健運(yùn),濕濁內(nèi)蘊(yùn)體內(nèi),日久成毒成瘀,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:"出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危."慢性腎功能不全平均約一年進(jìn)入腎衰竭期,若不及時(shí)治療或治療不當(dāng)會(huì)加速腎功能的衰竭,過早進(jìn)入血液透析階段.并且CRF患者長期的高血壓、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、心臟容量負(fù)荷加重等,影響心肌能量代謝,極易發(fā)生心力衰竭等心血管疾病[6].國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),尿毒癥期患者患慢性充血性心力衰竭后死亡率高達(dá)44.2%[7].在美國每年CRF首次透析的患者中有36%合并心力衰竭,且在透析過程中又有7%的患者發(fā)展成急性左心衰竭,心血管疾病是終末期腎病患者主要的死亡原因[8].

本研究發(fā)現(xiàn),治療12周后觀察組患者NT-proBNP、ADH水平比對(duì)照組明顯降低,并且心功能顯著改善,顯示出參芪益腎強(qiáng)心方能明顯改善慢性腎衰竭合并慢性充血性心力衰竭患者心功能,并且觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組.血漿N末端腦鈉肽前體由心室壁細(xì)胞產(chǎn)生,能反映心臟容量和壓力負(fù)荷,其通過抑制醛固酮生成及腎素的生物活性,提高腎小球?yàn)V過率,利尿排鈉,降低心臟容量負(fù)荷,心衰時(shí)心室壁細(xì)胞分泌大量的NT-proBNP,其升高程度和心力衰竭程度呈正相關(guān)性,是目前臨床上一項(xiàng)診斷心力衰竭和評(píng)估預(yù)后的可靠指標(biāo),并且NT-proBNP水平高于基線500 ng/L者,其死亡率為3.8%,因心力衰竭再次住院率為3.0%[5].C反應(yīng)蛋白是一種由肝臟合成的反應(yīng)急慢性炎癥的時(shí)相蛋白,采用超敏方法測定的hs-CRP更能準(zhǔn)確檢測到低水平的CRP,甚至能檢測到小于0.3mg/L CRP的水平,這大大提高了結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性[9].大量研究發(fā)現(xiàn),CRP不僅是一個(gè)炎癥標(biāo)志物,同時(shí)還是一個(gè)促炎因子,參與心室重構(gòu),導(dǎo)致左心室擴(kuò)大,參與心功能衰竭的全過程,在冠心病患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及心肌梗死患者心肌中能檢測到大量的CRP[10]. Yamaguchi等[11]研究發(fā)現(xiàn),hs-CRP高于正常值患者,其患冠心病事件的幾率是hs-CRP不高的2.6倍.

參芪益腎強(qiáng)心方由人參、黃芪、丹參、葶藶子、澤瀉、制附子、桂枝、陳皮、赤芍、土鱉蟲、焦山楂、白術(shù)組成,其中人參甘苦微溫、大補(bǔ)元?dú)?黃芪健脾益氣、利水消腫;制附子溫陽益氣,桂枝辛溫通絡(luò)、溫通心陽、兼引經(jīng)作用,四藥聯(lián)合應(yīng)用具有健脾益氣,溫陽利水不傷正的作用;丹參、赤芍活血化瘀,聯(lián)合黃芪取其補(bǔ)氣活血的功效;葶藶子苦辛大寒,具有泄肺平喘、利水消腫之效,《本草正義》曰"……能破滯開結(jié),定逆止喘,利水消腫……";現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其主要含強(qiáng)心苷類物質(zhì),增加心肌收縮力及輸出量,具有強(qiáng)心功效[12];土鱉蟲性善走竄,能破一切血積,提取物能提高心腦細(xì)胞耐氧量,抑制血小板聚集、抗血栓;焦山楂能消食化積、活血行氣、化瘀散結(jié),其主要成分為黃酮類,具有降低血脂、血壓及利尿等作用[12].白術(shù)甘苦溫燥,補(bǔ)氣健脾、燥濕利水,有防止利尿藥傷正之弊;陳皮調(diào)和諸藥,全方共奏溫陽通經(jīng)、健脾益腎、利水消腫之功效.

總之,對(duì)于腎衰竭合并慢性充血性心力衰竭患者,在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上加用參芪益腎強(qiáng)心方,采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療,能明顯改善患者心腎功能,提高患者生活質(zhì)量,臨床值得推廣.

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(本文編輯:韓虹娟)

R969.4

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.030

石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(20142459)

071000 保定,河北大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科(勾艷麗、田領(lǐng)、張然);河北大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(楊菲)

勾艷麗(1978-),女,本科,主治醫(yī)師.研究方向:腎病的中西醫(yī)結(jié)合治療.E-mail:zhkllyzyj@163.com

楊菲(1975-),女,碩士,副主任醫(yī)師.研究方向:腎病的中西醫(yī)結(jié)合治療.E-mail:xlxu2015@163.com

2015-06-17)