田崇佩， 周　凱， 羅　坤， 張庭榮

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1神經(jīng)外科， 2循證醫(yī)學(xué)教研室, 烏魯木齊　830000)

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內(nèi)鏡手術(shù)治療性腺功能低下垂體瘤患者的療效分析

田崇佩1， 周凱1， 羅坤2， 張庭榮1

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1神經(jīng)外科，2循證醫(yī)學(xué)教研室, 烏魯木齊830000)

目的探討內(nèi)鏡手術(shù)治療性腺功能低下的垂體瘤患者的臨床療效。方法回顧性的分析2013年10月-2015年2月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的伴有性腺功能低下的125例垂體瘤患者的臨床資料(男性患者無前列腺炎，女性患者無宮頸炎、多囊卵巢綜合征等),通過術(shù)前、術(shù)后抽血檢測患者的內(nèi)分泌指標(biāo)及問卷調(diào)查評估患者的性功能，并根據(jù)術(shù)后患者問卷調(diào)查分?jǐn)?shù)將患者分為恢復(fù)正常組、部分恢復(fù)組、無變化組、惡化組，分析影響患者手術(shù)療效的因素。結(jié)果125例性腺功能低下的垂體瘤患者手術(shù)切除情況：全切94例，大部切除22例，部分切除9例。術(shù)后病理結(jié)果：無功能腺瘤48例，泌乳素垂體腺瘤55例，生長激素垂體腺瘤18例，促腎上腺皮質(zhì)激素垂體腺瘤3例，多激素型垂體腺瘤1例。術(shù)后并發(fā)癥：暫時(shí)性尿崩癥55例，腦脊液鼻漏15例，水與電解質(zhì)紊亂25例，顱內(nèi)感染2例。性腺功能改善情況：性腺功能恢復(fù)正常55例，明顯提高39 例，無變化24 例，比術(shù)前下降 7例。125例性腺功能低下的垂體瘤患者術(shù)后性腺功能改善情況與患者的年齡(P<0.01)、術(shù)前睪酮水平(P<0.05)、伴有基礎(chǔ)疾病或不良嗜好(P<0.05)、術(shù)前性功能水平(P<0.05)、腫瘤切除情況(P<0.05)、腫瘤病理分型(P<0.05)、腫瘤最大直徑(P<0.05)、病程(P<0.01)有關(guān)。125例性腺功能低下的垂體瘤患者術(shù)后性腺功能改善的積極因素包括：術(shù)前較高的睪酮水平(P=0.041)、較小的腫瘤最大直徑(P=0.021)、年輕的年齡(P=0.006)、最大程度的切除腫瘤(P=0.02)、較好的身體情況和生活習(xí)慣(P=0.04)、功能性腫瘤分型(P=0.009)。癥狀持續(xù)時(shí)間與術(shù)前性功能不是獨(dú)立的影響因素(P>0.05)。結(jié)論腫瘤全切率對于性腺功能低下的垂體瘤患者的療效至關(guān)重要。

垂體腺瘤； 內(nèi)鏡手術(shù)； 性腺功能； 低下

垂體瘤(pituitary adenoma，PA)是一組源于垂體前葉和垂體后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞的腫瘤，是最常見的鞍區(qū)占位性病變。 最新調(diào)查表明顱內(nèi)腫瘤的8%～15%是垂體腺瘤[1]。垂體腫瘤因腫瘤直接分泌相關(guān)激素或者壓迫垂體導(dǎo)致多種激素水平的變化，從而引發(fā)許多內(nèi)分泌紊亂的癥狀，而性腺功能低下相關(guān)的癥狀是其中常見的突出表現(xiàn)之一。Uvat等[2]報(bào)道功能性垂體腺瘤(functional pituitary adenoma)的患者高達(dá)80%伴有功能障礙(sexual dysfunction，SD)。近年來隨著內(nèi)窺鏡設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除技術(shù)漸趨成熟[3-4]。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2007年引進(jìn)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療垂體瘤，到目前為止已經(jīng)治療垂體瘤患者1 000余例。本研究回顧性分析2013年10月-2015年2月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的伴有性腺功能低下的125例垂體瘤患者的臨床資料,旨在探討內(nèi)鏡手術(shù)治療性腺功能低下的垂體瘤患者的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料垂體瘤患者125例，男性80 例，女性45 例；年齡19～75歲，平均(47.4±2.3)歲。病程3個(gè)月～6 a，平均(1.6±0.3) a。主訴為頭痛100例，視力下降70例(其中雙眼40例，單眼30例)，視野缺損59例(雙顳側(cè)偏盲29例，單顳側(cè)偏盲30例)，閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂36例，性功能障礙30例，肢端肥大18例，2例為復(fù)發(fā)性垂體瘤。30例曾接受溴隱亭藥物治療。男性患者均無前列腺炎，女性患者均無宮頸炎、多囊卵巢綜合征等。

1.2手術(shù)適應(yīng)證(1) 男性患者多伴有性欲差、勃起功能障礙；女性患者多半有性高潮障礙、月經(jīng)紊亂、停經(jīng)等癥狀。影響患者的生活質(zhì)量，有意向需要手術(shù)改善生活質(zhì)量的患者。 (2)術(shù)前經(jīng)垂體MRI平掃+增強(qiáng)、內(nèi)分泌檢查基本確診為垂體腺瘤的患者；且經(jīng)頭部CTA排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤誤診為垂體瘤的患者；鞍區(qū)CT平掃+三維重建顯示鼻道良好、蝶竇氣化良好，適宜神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路垂體瘤手術(shù)的患者。(3)心肺功能、凝血功能、肝腎功能等全身功能評估，排除手術(shù)絕對禁忌證的垂體瘤患者。(4)術(shù)前經(jīng)影像資料表明腫瘤大小、形狀、軟硬程度與周圍重要神經(jīng)組織粘連程度，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路垂體瘤手術(shù)可能全切腫瘤的患者。(5)泌乳素腺瘤患者不能耐受口服溴隱亭帶來的副作用或無效的患者。

1.3手術(shù)方法患者術(shù)前禁食8 h以上。患者仰臥于手術(shù)臺，麻醉師執(zhí)行全麻，生效后患者取仰臥位，頭部后仰10°。常規(guī)消毒鋪巾，敷大單，貼無菌貼膜，右鼻孔30°硬性內(nèi)鏡下找蝶竇隱窩以及右蝶竇開口，圍繞蝶竇開口在鼻中隔后部取倒“L”切口分離，見蝶竇前壁，高速磨鉆磨開蝶竇前壁，蝶竇成全鞍形，磨除骨性分隔，見斜坡隱窩，辨認(rèn)鞍底，類圓形磨開鞍底，見鞍底膜，切開硬膜，見腫瘤。內(nèi)鏡下分塊切除腫瘤。徹底止血，明膠海綿填塞，人工硬膜鞍底重建，康派特膠封閉。8號導(dǎo)尿管注水后壓迫。膨脹海綿填塞鼻腔鼻道止血。對術(shù)中出現(xiàn)腦脊液鼻漏者，取右大腿闊筋膜及肌肉填塞一期修補(bǔ)創(chuàng)口。

1.4評分標(biāo)準(zhǔn)男性性功能的評分使用國際勃起功能評分 (International Index of Erectile Function，IIEF)問卷完成，包括15個(gè)問題，對術(shù)前4個(gè)月勃起功能、性欲、高潮、射精等性功能進(jìn)行評分：總分為25分，<7分為重度勃起功能障礙，8～11分為中度勃起功能障礙，12～21分為輕度勃起功能障礙。女性患者性功能評估標(biāo)準(zhǔn)使用國際上公認(rèn)DSM-Ⅳ-TR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5隨訪術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查垂體MRI平掃+增強(qiáng)及內(nèi)分泌指標(biāo)，3個(gè)月后每半年復(fù)查1次。對未能按時(shí)就診的患者進(jìn)行電話隨訪。隨訪時(shí)間截至2015年8月。

2　結(jié)果

2.1相關(guān)手術(shù)情況顯微鏡下腫瘤全切除或近全切除94例 (75.2%)，大部切除22例(17.6%)，部分切除9例(7.2%)，無死亡病例。術(shù)后病理結(jié)果：無功能腺瘤48例，泌乳素垂體腺瘤55例，生長激素垂體腺瘤18例，促腎上腺皮質(zhì)激素垂體腺瘤3例，多激素型垂體腺瘤1例?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥：(1)暫時(shí)性尿崩癥55例(43.8%)，經(jīng)藥物治療均得以控制；(2)腦脊液鼻漏：術(shù)中及術(shù)后腦脊液鼻漏15例(12.5%)，經(jīng)術(shù)中嚴(yán)格修補(bǔ)、術(shù)后頭低位并配合腰大池引流后均痊愈；(3)水、電解質(zhì)紊亂25例(20.3%)，經(jīng)補(bǔ)液及電解質(zhì)調(diào)整，逐漸得以糾正；(4)顱內(nèi)感染2例(1.6%)，經(jīng)抗感染治療配合腰椎穿刺，感染治愈。

2.2性腺功能改善情況術(shù)后3個(gè)月患者性腺功能恢復(fù)正常55例，明顯提高39 例，無變化24 例，惡化 7例，見表1。

表1　經(jīng)蝶內(nèi)鏡手術(shù)后患者性功能恢復(fù)的結(jié)果/例

2.3性腺功能改善的影響因素分析患者的年齡(P<0.01)、術(shù)前睪酮水平(P<0.05)、是否伴有基礎(chǔ)疾病或不良嗜好(P<0.05)、術(shù)前性功能水平(P<0.05)、腫瘤切除情況(P<0.05)、腫瘤病理分型(P<0.05)、瘤最大直徑(P<0.05)、病程(P<0.01)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

2.4多因素分析危險(xiǎn)因素多元logistic 回歸分析表明，預(yù)測術(shù)后性腺功能恢復(fù)積極的獨(dú)立的因素為術(shù)前較高的睪酮水平(P=0.041)、較小的腫瘤最大直徑(P=0.021)、年輕的年齡(P=0.006)、最大程度的切除腫瘤(P=0.02)、較好的身體情況和生活習(xí)慣(P=0.04)、功能性腫瘤分型(P=0.009)。癥狀持續(xù)時(shí)間與術(shù)前性功能不是獨(dú)立的影響因素(P>0.05)，見表3。

3　討論

男性性功能障礙是臨床最常見的男科疾病之一，在當(dāng)今社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)壓力、家庭壓力與精神壓力的作用下，男性性功能障礙發(fā)病率呈上升趨勢，有發(fā)病率高、心理壓力大、對家庭及身心危害大等特點(diǎn)。因此，深入研究內(nèi)鏡手術(shù)治療性腺功能低下的垂體瘤患者的療效及影響因素，顯得格外重要與迫切。

本研究結(jié)果顯示腫瘤全切或次全切且不伴有永久性的垂體功能低下的患者，術(shù)后性腺功能均有不同程度的提高。青壯年相對于中老年患者來說，性功能障礙改善的效果更明顯。吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病患者手術(shù)治療的效果明顯受到影響。術(shù)前基礎(chǔ)性激素水平對性功能障礙的改善尤為重要。不同病理類型的垂體腺瘤手術(shù)效果也有明顯差別。

本研究發(fā)現(xiàn)對于功能性垂體腺瘤來說，術(shù)后泌乳素、生長激素、甲狀腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素水平降至正常是腫瘤全切的金標(biāo)準(zhǔn)。如果術(shù)后影像學(xué)復(fù)查腫瘤全切但激素水平未能降至正常者的性腺功能低下的癥狀基本無明顯改善，術(shù)后需服用溴隱亭、生長抑素、甲狀腺素、皮質(zhì)醇等輔助治療。經(jīng)藥物治療后，激素水平如果能恢復(fù)正常，患者的性功能一般也會(huì)有明顯的提高。對于經(jīng)手術(shù)治療后睪酮水平未恢復(fù)正常著，術(shù)后需結(jié)合十一酸睪酮治療。

本研究結(jié)果表明，對于功能性垂體腺瘤術(shù)后激素水平降至正常，或雖不能將至正常的患者，經(jīng)過口服藥物治療，性功能改善明顯；對于無功能型垂體腺瘤手術(shù)全切或大部切除，解除垂體因腫瘤占位效應(yīng)導(dǎo)致的垂體功能低下者，手術(shù)治療性腺功能低下的效果也很明顯。由此可見腫瘤是否全切對于手術(shù)治療性腺功能低下的垂體瘤患者的療效十分重要。造成腫瘤不能全切有以下因素： 腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌、 腫瘤血供豐富、 腫瘤呈侵襲性生長、 器械不合適、 術(shù)者操作不熟練、 經(jīng)驗(yàn)不足等。可以提高腫瘤全切率的方法：(1) 術(shù)前每位患者常規(guī)行鞍區(qū)CT平掃+三維重建以明確蝶竇發(fā)育情況、鼻腔解剖和鞍隔形態(tài)。術(shù)前每位患者常規(guī)行垂體MRI平掃+增強(qiáng)，判斷腫瘤的軟硬程度、血供情況及對周圍結(jié)構(gòu)侵襲情況[5]。 (2) 術(shù)者需要以正規(guī)的神經(jīng)內(nèi)鏡下操作及解剖訓(xùn)練為基礎(chǔ)，且需連續(xù)開展30～60例的神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體腺瘤的切除手術(shù)，才能對術(shù)中出血控制、病變暴露及切除方面達(dá)到較熟練程度[6-7]。(3) 術(shù)中導(dǎo)航有利于手術(shù)的進(jìn)行，減少可能的并發(fā)癥，尤其對術(shù)后復(fù)發(fā)垂體腺瘤及向鞍旁生長的侵襲性生長的垂體巨大腺瘤，可以明顯提高腫瘤的切除率及縮短手術(shù)時(shí)間[8-10]。 (4) 在術(shù)中核磁掃描及CT的輔助下，可以清楚地顯示鞍區(qū)病變及周圍結(jié)構(gòu)，提高腫瘤全切除率和減少腫瘤殘余比例[11-16]。(5) 目前國內(nèi)外多數(shù)神經(jīng)外科診療中心多采用神經(jīng)內(nèi)鏡下雙鼻孔經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù)，該術(shù)式可使術(shù)者更加舒適，提高了操作精細(xì)性，腫瘤切除程度明顯提高[17]。(6) 高清分辨率內(nèi)鏡可以幫助術(shù)者更好地辨認(rèn)垂體柄，并對其進(jìn)行保護(hù)，可進(jìn)一步降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[18]。(7)基于假包膜外分離的內(nèi)鏡經(jīng)鼻碟垂體腺瘤切除術(shù)可提高腫瘤的全切率，特別是可以提高功能性垂體腺瘤的內(nèi)分泌的治愈率。

綜上所述，腫瘤全切率對于性腺功能低下的垂體瘤患者的療效至關(guān)重要。術(shù)后與內(nèi)分泌科、男性科、婦科聯(lián)合進(jìn)行綜合治療，對性腺功能低下的垂體瘤患者的療效將會(huì)更好。

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(本文編輯楊晨晨)

Efficacy of endoscopic surgery hypogonadism pituitary tumor patients

TIAN Chongpei1, ZHOU Kai1, LUO Kun2, ZHANG Tingrong1

(1DepartmentofNeurosurgery,2DepartmentofEvidence-basedMedicine,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830000,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy in pituitary tumors patients with endoscopic surgical treatment of hypogonadism. MethodsA for the clinical data of 125 cases pituitary tumor patients from October 2013 to February 2015 in Xinjiang Medical University First Affiliated Hospital of Neurosurgery, who were treated by endoscopic surgery with nerve hypogonadism (male patients without prostatitis; female patients without cervicitis, polycystic ovary syndrome, etc.) were retrospectively analysed. According to the the preoperative and postoperative result of endocrine blood tests and questionnaire scores of sexual function, postoperative patients were divided into normal group, part of the recovery group, the group not changed, the deterioration group. The influencing factors of the curative effect were analyzed. ResultsThe situation of 125 cases of hypogonadism patients with pituitary tumors surgical: full-cut 94 cases, subtotal resection in 22 cases, partial resection in 9 cases. Pathological results: 48 cases of non-functioning adenomas, 55 cases prolactin pituitary adenoma, 18 cases of pituitary adenoma growth hormone, 3 cases adrenocorticotropic hormone pituitary adenoma in, 1 case Plurihormonal pituitary adenoma in. Postoperative complications: transient diabetes insipidus in 55 cases; 15 cases of cerebrospinal fluid rhinorrhea; water, electrolyte disturbance in 25 cases; two cases of intracranial infection. 125 cases of hypogonadism in patients with pituitary tumors gonadal function were improved: 55 cases gonadal function returned to normal,, 39 cases markedly improved, no change in 24 cases, while the gonadal function in 7 cases were lower than that in preoperation The situation of gonadal function improvement in 125 cases were related to age (P<0.01), preoperative testosterone levels (P<0.05), underlying diseases or bad habits (P<0.05), preoperative sexual function level (P<0.05), tumor resection cases (P<0.05), tumor pathological type (P<0.05), tumor size (P<0.05), duration (P<0.01). The multivariate analysis showed the risk factors: the higher preoperative testosterone levels (P=0.041), the smaller tumor size (P=0.021). The younger age (P=0.006), the maximum tumor resection (P=0.02), a good physical condition and lifestyle (P=0.04), the function of tumor type (P=0.009). Duration of symptoms and preoperative sexual functionwere not the independent factors (P>0.05), are not independent factors (P>0.05). ConclusionThe rate of total resection is very important to the treatment of hypogonadism patients with pituitary tumors.

pituitary adenoma; endoscopic surgery; gonadal function; low

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金(2013211A078)

田崇佩(1987-)，男，在讀碩士，研究方向：鞍區(qū)腫瘤。

張庭榮，男，學(xué)士，副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：鞍區(qū)腫瘤,E-mail: zhangtingrong999@sohu.com。

R651.1+3

A

1009-5551(2016)06-0741-05

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.06.019

2016-01-03]