楊秀芳，侯　麗，肖永峰，賈衛(wèi)靜，孫曉清

(1. 哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000；2. 河北省河間市人民醫(yī)院，河北 河間 062450；3. 河北省石家莊市婦幼保健院，河北 石家莊 050001)

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補腎益氣養(yǎng)血方對原因不明性復發(fā)性流產(chǎn)血管生成相關因子的影響

楊秀芳1，侯麗2，肖永峰2，賈衛(wèi)靜1，孫曉清3

(1. 哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000；2. 河北省河間市人民醫(yī)院，河北 河間 062450；3. 河北省石家莊市婦幼保健院，河北 石家莊 050001)

目的探討原因不明性復發(fā)性流產(chǎn)患者血清胎盤生長因子(PLGF)、促血管生成素(Ang)-2水平變化以及補腎益氣養(yǎng)血方對二者影響。方法選取復發(fā)性流產(chǎn)患者108例，行清宮后，按照患者意愿隨機分為中西醫(yī)結合組67例和西藥組41例。西藥組自然妊娠后給予黃體酮、絨毛膜促性腺激素保胎治療，直至超過前次孕周2周以上；中西醫(yī)結合組給予補腎益氣養(yǎng)血方治療3個月，自然妊娠后治療同西藥組。選取同期相同孕周正常早孕婦女30例作為正常組。分別測定3組就診時血清PLGF、Ang-2水平，西藥組和中西醫(yī)結合組達前次相同孕周時再次采血測定PLGF、Ang-2水平；統(tǒng)計2治療組妊娠成功率和流產(chǎn)率。結果復發(fā)性流產(chǎn)患者血清PLGF、Ang-2水平均明顯低于正常早孕婦女(P均<0.05)。治療后，中西醫(yī)結合組妊娠成功率明顯高于西藥組(P<0.05)，且中西醫(yī)結合組和西藥組血清PLGF、Ang-2水平均較前次妊娠明顯升高(P均<0.05)，且中西醫(yī)結合組均明顯高于西藥組(P均<0.05)，中西醫(yī)結合組與正常組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結論血清PLGF、Ang-2水平與復發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生有關，補腎益氣養(yǎng)血方聯(lián)合黃體酮和絨毛膜促性腺激素保胎治療能夠提高患者血清PLGF、Ang-2水平，且效果優(yōu)于單純西藥治療。

原因不明性復發(fā)性流產(chǎn)；胎盤生長因子；Ang-2；補腎益氣養(yǎng)血方

連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)稱為復發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)，據(jù)統(tǒng)計，約15%的妊娠會發(fā)生流產(chǎn)，其中復發(fā)性自然流產(chǎn)占0.4%～2%[1]。復發(fā)性流產(chǎn)病因復雜，除了以16-三體為代表的染色體異常外[2]，還可見于免疫異常、生殖道異常、感染因素、內分泌因素以及環(huán)境因素等。目前約有50%的患者病因不明，稱為原因不明性復發(fā)性流產(chǎn)(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)，嚴重威脅著育齡婦女的健康[3]。近年研究發(fā)現(xiàn)，血管生長因子失衡與不良妊娠結局有關[4]，許多原因不明性復發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生與胎盤組織中血管增生異常和胎兒血供不足密切相關[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學對該病的治療尚無確定性方法。筆者的前期研究表明，以“補腎種子”為主要指導思想的補腎益氣養(yǎng)血方具有改善生殖器官血液供應作用，在治療該病過程中獲得良好的臨床效果[6-7]。本研究探討了原因不明性復發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病機制和補腎益氣養(yǎng)血方作用機制，現(xiàn)將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2013年1月—2014年12月在哈勵遜國際和平醫(yī)院確診的難免流產(chǎn)患者108例，年齡20～38歲，發(fā)生流產(chǎn)時孕周8～12周，均出現(xiàn)腹痛和/或陰道出血，B超提示無原始心管搏動，既往自然流產(chǎn)史≥2次(2次流產(chǎn)52例，3次流產(chǎn)38例，4次以上流產(chǎn)18例)。排除染色體異常、免疫因素、生殖道異常、感染因素、內分泌因素和環(huán)境因素所致者，跌撲閃挫等外傷所致者，隨訪困難、不能遵醫(yī)囑按計劃用藥者。患者清宮術后根據(jù)其意愿分為2組：西藥組41例，年齡(27.122±3.938)歲，孕周(65.902±5.370)d；中西結合組67例，年齡(27.209±3.629)歲，孕周(68.463±6.620)d。另選擇同期同地就診的正常早孕要求終止妊娠的孕婦30例作為正常組，B超提示胚胎發(fā)育正常，無先兆流產(chǎn)癥狀及不良妊娠史，年齡(26.767±3.170)歲，孕周(67.200±6.413)d。3組間孕周及年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，入選者均已簽署知情同意書。

1.2治療方法西藥組自然妊娠后給予黃體酮20 mg肌注，1次/d，共7 d；絨毛膜促性腺激素1 000 IU肌注，隔日1次，直至孕周高于前次孕周2周以上。每周復查絨毛膜促性腺激素及孕酮水平，根據(jù)結果調整藥物用量。同時囑患者臥床休息，禁性生活，保持情緒穩(wěn)定。中西醫(yī)結合組于孕前給予補腎益氣養(yǎng)血方口服，組方：熟地20 g、紫河車10 g、枸杞子12 g、山萸肉12 g、覆盆子10 g、淫羊藿10 g、山藥12 g、當歸9 g、白芍9 g、香附6 g、紅花6 g。1劑/d,水煎分2次服，連服3個月，自然妊娠后治療同西藥組。

1.3檢測指標①分別測定3組就診時血清胎盤生長因子(PLGF)、促血管生成素(Ang)-2水平，西藥組和中西醫(yī)結合組達前次相同孕周時再次采血測定PLGF、Ang-2水平。清晨空腹采集前臂肘靜脈血5 mL，以乙二胺四乙酸二鈉(EDTA-Na2)抗凝，4 ℃低溫離心，分離血清，放置于-70 ℃冰箱保存，同批采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法測定。PLGF、Ang-2試劑盒均購自深圳晶美生物有限公司，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。②統(tǒng)計2治療組妊娠成功率和流產(chǎn)率。

1.4統(tǒng)計學方法建立excel數(shù)據(jù)表，采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　　果

2.13組血清PLGF、Ang-2水平比較中西醫(yī)結合組和西藥組就診時血清PLGF、Ang-2水平均明顯低于正常組(P均<0.05)；再次妊娠后中西醫(yī)結合組血清PLGF、Ang-2水平均明顯高于西藥組(P均<0.05)，而與正常組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，西藥組血清PLGF、Ang-2水平均明顯低于正常組(P均<0.05)。見表1。

表1　3組血清PLGF、Ang-2水平比較

注： ①與正常組比較，P<0.05；②與西藥組比較，P<0.05。

2.2中西醫(yī)結合組和西藥組妊娠成功率比較中西醫(yī)結合組7例發(fā)生再次流產(chǎn)，其余均妊娠超過既往流產(chǎn)孕齡2周以上，妊娠成功率89.55%；西藥組有13例發(fā)生再次流產(chǎn)，流產(chǎn)孕齡同前次妊娠，妊娠成功率68.29%。中西醫(yī)結合組妊娠成功率明顯高于西藥組(P<0.05)。

3　討　　論

胎兒及胎盤的正常發(fā)育離不開子宮-胎盤血管網(wǎng)絡的構建，而血管生長包括血管發(fā)生和血管新生2種方式[8]。前者是指來源于中胚層的內皮前體細胞或血管干細胞經(jīng)過分化、叢集、重塑從而形成成熟血管網(wǎng)的過程；后者是已有血管通過發(fā)芽或嵌入方式形成新的毛細血管的過程。成人生理性血管生長只有血管新生方式，而胎兒的血管生長同時存在上述2種方式[9]。

血管生長整個過程均需血管內皮生長因子(VEGF)及其受體家族的參與。已有的研究表明，具有最強促血管生成作用的VEGF水平與流產(chǎn)的發(fā)生密切相關[10]。而PLGF是VEGF家族的重要成員，最早是由Maglione等[11]從人胎盤cDNA文庫中分離純化得到的，其基因定位于人類染色體14q24-q31位點，其堿基序列與VEGF基因高度同源，與受體VEGFR-1結合后發(fā)揮生物學效應，增加VEGFR活性及誘導血管生成[12]。PLGF、VEGF以及它們受體之間的協(xié)調平衡在胎盤血管床發(fā)育過程中起關鍵作用。PLGF與VEGF在血管形成方面有著相當?shù)纳凸δ芴攸c，但由PLGF誘導的血管較VEGF誘導的血管更成熟和穩(wěn)定[13]。PLGF有如下生物特性：①促進滋養(yǎng)細胞增殖、分化與浸潤；②可作用于胎盤血管，促進血管內皮細胞有絲分裂和趨化作用，誘導血管形成，促進血管生成及擴血管[14]。PLGF在胎兒發(fā)育中有很強的促血管生成特性，在胎盤血管生成過程中起重要作用。有研究表明，妊娠6～11周的孕早期絨毛滋養(yǎng)層PLGF表達即出現(xiàn)升高，且隨孕齡進展表達增強,特別是孕15周后上升明顯，與胎盤血液循環(huán)的建立、血氧分壓逐漸升高的時間一致，至孕28～30周達高峰，隨后又下降[15-16]。PLGF合成能力下降，將導致胎盤發(fā)育不良、血管內皮損傷、缺氧缺血，進一步影響胎兒生長發(fā)育，造成胎兒宮內缺氧、窒息等嚴重并發(fā)癥，并與子癇等并發(fā)癥有關[17-18]。

Ang是繼血管內皮生長因子之后發(fā)現(xiàn)的又一類內皮細胞特異性的促血管新生因子，是血管新生后期特別是在血管構建、成熟和穩(wěn)定中不可或缺[19],其在胎盤的生長和發(fā)育中起重要作用。Ang主要包括Ang-1、Ang-2、 Ang-3、Ang-4 4個家族成員，其中以Ang-2的促血管生成能力最強。Ang-2主要表達于血管重塑活躍的部位，如胚胎期的大血管平滑肌、胎肝血管壁，成人卵巢、子宮、胎盤等[20]。有研究表明，Ang-2在孕早期胎盤組織高表達，主要表達于合體滋養(yǎng)細胞的胞膜上；正常妊娠血清Ang-2水平隨著妊娠進展而增高，至孕晚期達峰值，且與胎盤的質量呈現(xiàn)正相關性。若Ang-2表達下降，則會導致滋養(yǎng)細胞浸潤不足和胎盤血管發(fā)育不良，繼而出現(xiàn)胎兒生長受限、早產(chǎn)、子癇前期、流產(chǎn)和死胎等并發(fā)癥[21]。Ang-2可能是通過增大血管腔和改變細胞外基質實現(xiàn)對胎盤血管的生成和重建的調節(jié)作用的[22]。研究表明，Ang-2與VEGF同時存在時，可使血管保持可塑狀態(tài)，內皮細胞以出芽形式形成新的血管分支，促進血管生成和血管重建[23]。

復發(fā)性流產(chǎn)屬于中醫(yī)學的“滑胎”“數(shù)墮胎”范疇。關于其病因病機也早有論述，如《傅青主女科》：“攝精成孕在于腎臟先天之氣，而胎孕之養(yǎng)成，則在腎之陰。”又《女科集略》曰：“女子腎臟系予胎，是母之真氣，子所系也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元?！倍鞔稄V嗣紀要》則認為：“養(yǎng)胎者血也護胎者氣也?！笨梢姡I為先天之本，主生殖，系胞胎，而“女子以血為本”，胎兒居于胞中，全賴母體腎以系之，氣以載之，血以養(yǎng)之。腎虛為本病的主要病因病機，但亦離不開氣的固攝和血的濡養(yǎng)功能。若腎陰虧虛,天癸乏源,血海空虛,胞宮失養(yǎng),必然導致“屢孕屢墮”。本研究針對病因辨證施治，在大補腎陰的基礎上兼顧益氣、養(yǎng)血，同時將中醫(yī)“治未病”的思想貫徹于復發(fā)性流產(chǎn)的防治中，在孕前即開始調理，使患者孕前氣血調和，腎氣充實，為備孕做好準備。補腎益氣養(yǎng)血方由養(yǎng)精種玉湯合五子衍宗丸加減化裁而成，方中以熟地黃滋腎補血、益髓填精為君。紫河車能夠溫腎補精，益氣養(yǎng)血；枸杞子補肝益腎，山萸肉補腎澀精，補養(yǎng)沖任；覆盆子、淫羊藿、山藥溫補腎氣，寓陽中求陰之意；當歸補血活血，能夠安生胎、墮死胎，白芍養(yǎng)血調經(jīng)，諸藥共為臣藥。佐以香附、紅花理氣活血，祛瘀生新。諸藥合用，滋腎陰、溫腎陽、填精血、調沖任，補而不滯，滋而不膩，從而促進生殖道血管增生，改善器官血液供應[24]。

本研究結果顯示，促血管生成因子PLGF、Ang-2參與了復發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生過程，補腎益氣養(yǎng)血方孕前調理結合黃體酮、絨毛膜促性腺激素孕早期保胎治療，可提高血清PLGF、Ang-2水平，從而增加了胎兒及胎盤血液供應，提高了妊娠成功率，值得臨床推廣應用。

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Effect of Bushen Yiqi Yangxue Recipe on the angiogenesis related factors of unexplained recurrent spontaneous abortion

YANG Xiufang1,HOU Li2,XIAO Yongfeng2,JIA Weijing1,SUN Xiaoqing3

(1.Harrison International Peace Hospital, Hengshui 053000, Hebei, China; 2.The People’s Hospital of Hejian, Hejian 062450, Hebei, China;3.Shijiazhuang Maternity and Child Care Center, Shijiazhuang 050001, Hebei, China)

Objective It is to study the change of the expression of PLGF and Ang-2 in blood serum of unexplained recurrent spontaneous abortion (URSA) and the influence of Bushen Yiqi Yangxue Recipe on them. Methods 108 cases of URSA patients and 30 normal pregnancy women were recruited in this study. In accordance with the wishes of the patients, they were divided into two groups after curettage: 67 cases of the integrated traditional Chinese and western medicine therapy group,41 cases of the only western medicine therapy group. Everyone of the only western medicine therapy group was treated by tocolysis with progesterone and human chorionic gonadotropin after natural pregnancy until two weeks supassed the last time.The others were treated with Bushen Yiqi Yangxue Recipe for three months before pregnancy again, and the methods of treatment was as same as the only western medicine therapy group after pregnancy.The two groups were sampled from vein and determined the level of PLGF and Ang-2 at the same gestational weeks as their last pregnancy. Results The levels of PLGF and Ang-2 of URSA group were significantly lower compared with the normal group(P<0.05). The pregnancy success rate in the integrated traditional Chinese and western medicine therapy was higher than that in western medicine therapy group after treatment (P<0.05). At the same time, the level of PLGF and Ang-2 was increased after treatment in the integrated traditional Chinese and western medicine therapy group, and the levels in integrated group were higher than that in western medicine group (P<0.05), but there was no significant difference in the levels between integrated group and normal group (P>0.05). Conclusion The expression of PLGF and Ang-2 in blood serum is associated with URSA, Bushen Yiqi Yangxue Recipe combined with progesterone and human chorionic gonadotropin can promote the level of PLGF and Ang-2 of URSA, and the effect of combination therapy is better than that of simple western medicine therapy(P<0.01).

unexplained recurrent spontaneous abortion; placental growth factor; Angiopoietin-2; Bushen Yiqi Yangxue Recipe

楊秀芳，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦科生殖與不孕的研究。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.17.006

R714.21

A

1008-8849(2016)17-1842-04

2016-01-25