王　雯，楊文彬，於　濤，王力煒，王濱燕，唐根富，臧桐華，秦獻(xiàn)輝，王　玉，李建平，霍　勇，徐希平

◇臨床醫(yī)學(xué)研究◇

華東地區(qū)農(nóng)村高血壓人群吸煙與腎功能下降的關(guān)系

王雯1，楊文彬1，於濤1，王力煒1，王濱燕2，唐根富1，臧桐華1，秦獻(xiàn)輝2，王玉2，李建平3，霍勇3，徐希平1

目的 探討我國華東地區(qū)（安慶及連云港）農(nóng)村高血壓人群吸煙與腎功能下降的關(guān)系，為慢性腎臟病的早期預(yù)防提供初步依據(jù)。方法 選取20 702例45～75周歲的高血壓患者。通過問卷調(diào)查收集研究對(duì)象的吸煙狀況；根據(jù)CKDEPI公式估算腎小球?yàn)V過率（GFR）以評(píng)估腎功能。結(jié)果20 312例受試者納入最終分析，受試者平均年齡為（60.0± 7.5）歲。調(diào)整地區(qū)、性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、血壓、血脂、是否患糖尿病、是否服用降壓藥物以及飲酒等因素后，與從不吸煙者比較，現(xiàn)在吸煙者（2.5%vs 1.8%，OR=1.42，95%CI：1.05～1.92，P=0.022）、曾經(jīng)吸煙者（3.6%vs 1.8%，OR= 1.50，95%CI：1.04～2.17，P=0.030）腎功能下降（eGFR＜60 ml/min/73m2）的患病率均顯著增加；同時(shí)，吸煙與血壓水平升高（收縮壓≥21.28 kPa vs＜21.28 kPa，交互作用P= 0.006）在導(dǎo)致腎功能下降患病率增加具有顯著協(xié)同作用。結(jié)論 現(xiàn)在或曾經(jīng)吸煙的高血壓患者腎功能下降的患病率顯著增加。血壓水平升高與吸煙在導(dǎo)致腎功能下降患病增加具有協(xié)同作用。提示吸煙者更為嚴(yán)格的血壓控制可以減輕腎臟靶器官的早期損害。

吸煙；腎功能下降；高血壓

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-5-9 15：43：10 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160509.1543.032.html

高血壓和吸煙是導(dǎo)致死亡和殘疾最重要的兩個(gè)因素［1-2］。而我國是世界上最大的煙草生產(chǎn)國和消費(fèi)國，在2010年吸煙導(dǎo)致約20%的中國成年男性死亡［3］。我國成年人慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的患病率為10.8%［4］，據(jù)此估計(jì)我國現(xiàn)有成年CKD患者1.2億；該調(diào)查顯示農(nóng)村地區(qū)居民成為CKD的高發(fā)人群，推測(cè)與高血壓、糖尿病等代謝性疾病的激增有關(guān)。吸煙對(duì)腎功能的影響目前還存在爭議。最新的一項(xiàng)研究［5］顯示吸煙與不吸煙者比較，腎功能下降未見顯著差異。另一項(xiàng)研究［6］則表明吸煙是CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，且存在一定的劑量關(guān)系。高血壓也是CKD發(fā)展和惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］。兩者對(duì)腎功能是否存在交互影響，目前國內(nèi)尚沒有相關(guān)的研究報(bào)道。該研究旨在探討農(nóng)村地區(qū)高血壓人群不同吸煙狀態(tài)與腎功能下降的關(guān)系，為CKD的早期預(yù)防，減輕CKD及其并發(fā)癥帶來的疾病負(fù)擔(dān)提供初步依據(jù)。

1　材料與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 本研究調(diào)查對(duì)象來自中國腦卒中一級(jí)預(yù)防（CSPPT）隨機(jī)臨床試驗(yàn)［8］，該研究是一項(xiàng)多社區(qū)的隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)，并于2013年8月完成隨訪。研究從2008年5月～2009年7月在安徽安慶市和江蘇連云港市共4個(gè)縣（區(qū)），入選45～75周歲20 702例中老年患有原發(fā)性高血壓的人群（主要排除診斷的腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建或先天性心臟病）。本研究實(shí)施之前通過安徽醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)研究所倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。參加試驗(yàn)的受試者均簽署知情同意書。

1.2調(diào)查方法 通過問卷調(diào)查收集研究人群的人口學(xué)特征、吸煙及飲酒狀況、既往疾病史及用藥史；體格檢查包括血壓、身高、體重；實(shí)驗(yàn)室檢查資料包括血糖、血脂、血清肌酐等相關(guān)指標(biāo)。將研究對(duì)象分為從不吸煙者、曾經(jīng)吸煙和現(xiàn)在吸煙者。吸煙的定義：每天吸煙≥1支且連續(xù)吸煙1年以上。曾經(jīng)吸煙者定義為過去吸煙但現(xiàn)在不吸煙。糖尿病定義為空腹血糖≥7.0 mmoL/L或自述疾病史有糖尿病或服用降糖藥。

腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）根據(jù)慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組（CKD-EPI）公式進(jìn)行估算：GFR=141×min（Scr/κ，1）α×max（Scr/ κ，1）-1.209×0.993age×1.018［if female］。其中，Scr為血清肌酐（mg/dl），男性為0.9，女性為0.7，α男性為-0.411，女性為-0.329，min代表Scr/κ和1中的最小值，max代表Scr/κ和1中的最大值。腎功能下降定義為eGFR＜60 ml/min/1.73 m2。

表1　按吸煙狀態(tài)分組的研究對(duì)象一般情況

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用R軟件3.1.2版本進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，計(jì)量資料均以± s來表示。不同吸煙狀態(tài)組間均數(shù)比較用方差分析，分類變量比較采用Χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic回歸考察吸煙狀態(tài)與腎功能下降的關(guān)系。所有檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn)。假設(shè)從不吸煙者、現(xiàn)在吸煙者、曾經(jīng)吸煙者人數(shù)的比例為6∶2∶2；從不吸煙者腎功能下降的患病率為1.5%［9］，在α=0.05，總樣本量為20 000例的水平下，可以使本研究有93%的效能觀察到現(xiàn)在吸煙者比從不吸煙者腎功能下降的患病率低25%。故本研究的樣本量能夠滿足調(diào)查設(shè)計(jì)的要求。

2　結(jié)果

2.1一般情況 剔除吸煙和GFR變量缺失的受試者，本研究共有20 312例受試者納入最終分析。受試者年齡45～75（60.0±7.5）歲；總吸煙率為31%，男吸煙率為69.3%，女吸煙率為4.6%。按照吸煙狀態(tài)分類的人群特征見表1。腎功能下降患者共427例，占研究人群的2.1%。

2.2吸煙狀態(tài)與腎功能下降的關(guān)系 多因素Logistic回歸分析顯示，在校正地區(qū)、性別、年齡、收縮壓、舒張壓、體質(zhì)指數(shù)、血脂、是否患糖尿病、是否服用降壓藥物以及飲酒等因素后，與從不吸煙者比較，現(xiàn)在吸煙者（2.5%vs 1.8%，OR=1.42，95%CI：1.05～1.92，P=0.022）、曾經(jīng)吸煙者（3.6%vs 1.8%，OR=1.50，95%CI：1.04～2.17，P=0.030）腎功能下降的患病率均顯著增加，見表2。

2.3主要變量分層間吸煙對(duì)腎功能下降的影響差異 在性別、年齡、地區(qū)、服用降壓藥物等變量的不同分層，未見吸煙狀態(tài)與腎功能下降的關(guān)系存在顯著性差異（交互作用P＞0.10）；然而，吸煙與收縮壓水平升高（≥21.28 kPa vs＜21.28 kPa，交互作用P =0.006）在導(dǎo)致腎功能下降患病率增加有顯著協(xié)同作用，而舒張壓組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥13.30 kPa vs＜13.30 kPa，交互作用P=0.853）（表3、圖1）。

表2　吸煙與腎功能下降的Logistic回歸分析

圖1　收縮壓分組間不同吸煙狀態(tài)與腎功能下降的Logistic回歸分析

3　討論

慢性腎臟病及其引起的終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）具有患病率及病死率高，而知曉率低等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人類生命和健康，并消耗巨額衛(wèi)生資源［10］。吸煙對(duì)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的危害及其致癌性己得到醫(yī)學(xué)界公認(rèn)，然而，吸煙與腎功能的關(guān)系尚無確切結(jié)論。Yamagata et al［11］在社區(qū)健康體檢人群中進(jìn)行長達(dá)10年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)吸煙是CKD的一個(gè)危險(xiǎn)因素；而中國人群的一項(xiàng)橫斷面研究［12］顯示，與不吸煙者比較，現(xiàn)在吸煙者腎功能下降在調(diào)整后OR值為1.15（95%CI：0.79～1.68）。本研究結(jié)果表明，現(xiàn)在吸煙者、曾經(jīng)吸煙者與從不吸煙者比較，腎功能下降的患病率均增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吸煙引起腎功能損傷的機(jī)制可能是由于尼古丁作為煙草的主要有害成分，可通過內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、免疫調(diào)節(jié)、胰島素抵抗等［13］引起系膜區(qū)擴(kuò)大、系膜外基質(zhì)增多、基底膜增厚、腎臟纖維化等腎臟組織病理學(xué)改變。同時(shí)尼古丁還可通過增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，增加血管加壓素的釋放，使血壓及心率一過性增加，進(jìn)而影響腎臟血流動(dòng)力學(xué)［14］，通過損傷腎臟自主調(diào)節(jié)功能引起腎小球內(nèi)高壓。

表3　不同變量分組間吸煙與腎功能下降的關(guān)系

高血壓也是CKD進(jìn)展中重要的危險(xiǎn)因素［7］。Warmoth et al［15］在225例高血壓患者中進(jìn)行的前瞻性的隨訪研究顯示，吸煙的高血壓患者腎功能減退的速度明顯快于不吸煙的患者。與該研究結(jié)果一致，本研究首次在中國農(nóng)村地區(qū)研究顯示收縮壓升高與吸煙在導(dǎo)致腎功能下降患病率增加具有顯著協(xié)同作用，提示收縮壓升高是吸煙影響腎功能不全過程中的一個(gè)重要的協(xié)同促進(jìn)因素。同時(shí)控制吸煙及血壓水平可能對(duì)減緩腎功能的進(jìn)展具有重要的臨床意義。

本研究是在農(nóng)村高血壓人群中進(jìn)行的大樣本調(diào)查，以往的研究多集中于城鎮(zhèn)社區(qū)及特殊疾病人群，如糖尿病、心腦血管疾病等，目前尚未有在農(nóng)村單純高血壓人群（未伴有心肌梗死或腦卒中）進(jìn)行的相關(guān)研究，因而可以進(jìn)一步揭示吸煙與腎功能在該人群中的關(guān)系。本研究除了橫斷面研究設(shè)計(jì)自身不足外，尚存在一定的局限。首先，由于女性吸煙率較低，在分組分析中樣本量較小，尚不能說明吸煙與腎功能下降的患病率是否存在性別差異；其次，未納入吸煙包年數(shù)、戒煙年限等有關(guān)信息，無法判斷與吸煙累積效應(yīng)的關(guān)系。本研究是在中國東部農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行，不能外推到所有人群。研究結(jié)果尚有待大樣本、前瞻性的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證血壓水平、吸煙及腎功能變化三者之間的關(guān)聯(lián)。

本研究表明，現(xiàn)在或曾經(jīng)吸煙的高血壓患者腎功能下降的患病率顯著增加，收縮壓升高與吸煙在導(dǎo)致腎功能下降患病率增加具有顯著協(xié)同作用。戒煙和對(duì)吸煙者嚴(yán)格的血壓控制作為慢性腎臟病早期預(yù)防的干預(yù)措施，可以在一定程度上降低吸煙對(duì)腎臟靶器官造成的損害，進(jìn)而減輕慢性腎臟病及其并發(fā)癥帶來的疾病負(fù)擔(dān)。

［1］ Murray C J，Ezzati M，F(xiàn)laxman A D，et al.GBD 2010：design，definitions，and metrics［J］.Lancet，2012，380（9859）：2063-6.

［2］ Li Q，Hsia J，Yang G.Prevalence of smoking in China in 2010［J］.N Engl J Med，2011，364（25）：2469-70.

［3］ Chen Z，Peto R，Zhou M.Contrasting male and female trends in tobacco-attributed mortality in China：evidence from successive nationwide prospective cohort studies［J］.Lancet，2015，386（10002）：1447-56.

［4］ Zhang L，Wang F，Wang H，et al.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey［J］.Lancet，2012，379（9818）：815-22.

［5］ Noborisaka Y.Smoking and chronic kidney disease in a healthy populations［J］.Nephrourol Mon，2013，5（1）：655-67.

［6］ Jones-Burton C，Seliger S L，Scherer R W，et al.Cigarette smoking and incident chronic kidney disease：a systematic review［J］. Am J Nephrol，2007，27（4）：342-51.

［7］ Wang Q，Xie D，Xu X，et al.Blood pressure and renal function decline：a 7-year prospective cohort study in middle-aged rural Chinese men and women［J］.J Hypertens，2015，33（1）：136-43.

［8］ Huo Y，Li J，Qin X，et al.Efficacy of folic acid therapy in primary prevention of stroke among adults with hypertension in China：the CSPPT randomized clinical trial［J］.JAMA，2015，313（13）：1325-35.

［9］ Yoon H J，Park M，Yoon H，et al.The differential effect of cigarette smoking on glomerular filtration rate and proteinuria in an apparently healthy population［J］.Hypertens Res，2009，32（3）：214-9.

［10］吳靈萍，羅 群，周芳芳.慢性腎臟病的流行病的狀況調(diào)查［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，25（1）：119-20.

［11］Yamagata K，Ishida K，Sairenchi T，et al.Risk factors for chronic kidney disease in a community-based population：a 10-year followup study［J］.Kidney Int，2007，71（2）：159-66.

［12］Zhang L，Zhang P，Wang F，et al.Prevalence and factors associated with CKD：a population study from Beijing［J］.Am J Kidney Dis，2008，51（3）：373-84.

［13］Orth S R.Smoking and the kidney［J］.J Am Soc Nephrol，2002，13（6）：1663-72.

［14］Orth S R.Effects of smoking on systemic and intrarenal hemodynamics：influence on renal function［J］.J Am Soc Nephro，2004，15（Suppl）：S58-63.

［15］Warmoth L，Regalado M M，Simoni J，et al.Cigarette smoking enhances increased urine albumin excretion as a risk factor for glomerular filtration rate decline in primary hypertension［J］.Am J Med Sci，2005，330（3）：111-9.

The effect of smoking on renal function decline in rural hypertensive population residing in Eastern China

Wang Wen，Yang Wenbin，Yu Tao，et al
（Institute of Biomedicine，Anhui Medical University，Hefei 230032）

Objective To investigate the effect of smoking on renal function decline in rural hypertensive population residing in Eastern China，and provide a preliminary basis for early prevention of chronic kidney disease. Methods 20 702 subjects with hypertension aged 45～75 years old were enrolled.Cigarette smoking was collected by standardized questionnaire；renal function was estimated by glomerular filtration rate（GFR）using the CKD-EPI formula.Results A total of 20 312 participants（60.0±7.5 years of age）were the final subjects in the study. Logistic regression analysis showed that compared with non-smokers，the prevalence of renal function decline was significantly higher in current smokers（2.5%vs 1.8%，OR=1.42，95%CI：1.05～1.92，P=0.022）and former smokers（3.6%vs 1.8%，OR=1.50，95%CI：1.04～2.17，P=0.030）after adjusting for study center，gender，age，body mass index，blood pressure，serum lipids，history of diabetes mellitus，taking antihypertensive drugs and alcohol consumption.Meanwhile，cigarette smoking and elevated blood pressure（systolic blood pressure≥21.28 kPa vs＜21.28 kPa，P value for interaction was 0.006）had a synergistic effect in prevalence of renal function decline.Conclusion Cigarette smoking（both current and former smokers）is significantly associated with the renal function decline in hypertensive patients.Elevated blood pressure levels and smoking have a synergistic effect on prevalence of renal function decline.It prompts that smokers who have a more stringent blood pressure control could reduce the early injury of renal target organs.

smoking；renal function decline；hypertension

R 163；R 692.6；R 544.1

A

1000-1492（2016）06-0832-04

2016-04-08接收

“十二五”國家重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)（編號(hào)：2012ZX09101105）；國家自然科學(xué)基金（編號(hào)：81473052）

1安徽醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)研究所，合肥 2300322南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院國家腎臟臨床研究中心，廣州5105153北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100034

王 雯，女，碩士研究生；徐希平，男，教授，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：xipingxu126@126.com