何鋒堅(jiān)　李立夫　彭芊芊　鄧三花　陳培生　龍沛琪　徐勝浩　孔　偉　芳岳輝

經(jīng)皮多次與單次微波消融治療肝硬化患者脾功能亢進(jìn)癥的對(duì)照研究

何鋒堅(jiān)李立夫彭芊芊鄧三花陳培生龍沛琪徐勝浩孔偉芳岳輝

目的比較經(jīng)皮多次微波消融與單次微波消融治療肝硬化所致脾功能亢進(jìn)癥的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。方法2011年3月至2014年11月對(duì)本院39例（19名患者1次微波消融，20名患者行多次微波治療）肝硬化脾功能亢進(jìn)癥患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺脾臟微波消融治療，對(duì)比總結(jié)兩組患者的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果39例患者手術(shù)均成功，無(wú)術(shù)中術(shù)后大出血、胃腸道穿孔以及肝、腎、胰腺損傷等并發(fā)癥。平均手術(shù)時(shí)間為（2.8±1.5）h，平均消融時(shí)間為（1.7±0.9）h，單次消融組與多次消融組術(shù)中術(shù)后VAS評(píng)分無(wú)顯著差異。兩組患者術(shù)后6個(gè)月白細(xì)胞指標(biāo)具有顯著差異（3.5±0.7 vs 4.1± 0.9），兩組術(shù)后血小板計(jì)數(shù)也存在顯著差異（61.7±12.9 vs 68.1±15.8）。肝功能指標(biāo)的對(duì)比中，單次消融手術(shù)相比多次消融手術(shù)ALT明顯下降（43.9±16.2 vs 50.1±20.6）。結(jié)論多次經(jīng)皮穿刺微波消融治療脾功能亢進(jìn)癥并不增加相應(yīng)手術(shù)并發(fā)癥，近期療效也相對(duì)較好，但遠(yuǎn)期治療效果有待進(jìn)一步觀察以及大量臨床前瞻性研究證實(shí)。

多次微波消融；超聲引導(dǎo)；肝硬化；脾功能亢進(jìn)

【Abstract】Objective To compare the safety,feasibility and therapeutic effectiveness between multiple percutaneous microwave ablation(MPMA)and single ablation(SA).Methods Thirty-nine cirrhosis patients with hypersplenism were treated with ultrasound-guided percutaneous microwave ablation from Mar 2011 to Nov 2014(19 patients in SA,20 in MPMA).The effects of percutaneous microwave ablation were compared before and after the operation.Results Among these 39 successful cases,no intraoperative bleeding,gastrointestinal perforation,postoperative complications such as liver,kidney and pancreas injury happened.The mean operation time was(2.8±1.5)hours and the mean ablation time was(1.7±0.9)hours.There was no difference in VAS score between SA group and MPMA group,while in the laboratory indexes of follow-up,leukocyte index between two groups had significant difference(3.5±0.7 vs 4.1±0.9)after 6 months,and there were also significant differences between two groups(61.7±12.9 vs 68.1±15.8)in postoperative platelet count.Patients in SA had lower ALT level(43.9±16.2 vs 50.1±20.6).Conclusions MPMA did not increase surgical complication,and the short-term effect was relatively good,but the long-term therapeutic effects need further exploration and a large number of clinical prospective studies were required.

【Key words】Multiple Percutaneous Microwave Ablation;Ultrasound-guided;Cirrhosis;Hypersplenism

脾功能亢進(jìn)癥是肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為脾臟的增大及全血細(xì)胞的減少，是患者易發(fā)消化道出血的重要原因。傳統(tǒng)的治療方法有脾切除術(shù)（包括全脾切除及部分脾切除）和脾動(dòng)脈栓塞術(shù)[1]，但常引起相應(yīng)的并發(fā)癥。研究證明，25%的脾切除術(shù)后患者并發(fā)門(mén)靜脈血栓，術(shù)后對(duì)免疫功能的影響也是不可逆轉(zhuǎn)的[2]。而脾動(dòng)脈栓塞中由于栓塞體積難以準(zhǔn)確計(jì)算以及栓塞后嚴(yán)重感染、脾破裂等并發(fā)癥的發(fā)生率高，因此目前臨床對(duì)該法治療脾功能亢進(jìn)仍持慎重態(tài)度。微波熱消融近年來(lái)已經(jīng)成功應(yīng)用于肝硬化所致脾功能亢進(jìn)及脾臟腫瘤的治療[3]，其治療的微創(chuàng)性和有效性已得到了廣泛關(guān)注。在脾功能亢進(jìn)癥動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上，我科于2011年3月開(kāi)始實(shí)行脾功能亢進(jìn)的微波治療，其中消融次數(shù)與療效的相關(guān)性研究和患者耐受度及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)息息相關(guān)，對(duì)臨床工作影響甚大。本研究回顧性分析經(jīng)皮多次微波消融（multiple percutaneous microwave ablation,MPMA）與單次微波消融（single ablation,SA）治療脾功能亢進(jìn)癥的療效、并發(fā)癥及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，旨在為臨床工作提供基礎(chǔ)性資料。

對(duì)象與方法

一、一般資料

2011年3月至2014年11月本院共完成39例超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺治療脾功能亢進(jìn)癥，其中男性27例，女性12例，年齡48～63歲，平均年齡（55± 2.7）歲。39例患者均有肝硬化病史，其中乙型肝炎病史31例，丙型肝炎病史8例。肝功能Child-Pugh A級(jí)18例，B級(jí)20例，C級(jí)1例。入院患者術(shù)前均有相關(guān)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、胃鏡及腹部彩超結(jié)果。其中19名患者進(jìn)行1次微波消融治療，20名患者經(jīng)過(guò)多次微波消融治療，重復(fù)治療間隔時(shí)間1～6個(gè)月，所納入患者經(jīng)過(guò)2次消融14例，3次消融4例，4次消融2例（表1）。所有患者均為住院進(jìn)行治療，并自愿接受經(jīng)皮穿刺微波消融治療，已簽署相關(guān)知情同意書(shū)，并經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、治療設(shè)備與方法

1.治療設(shè)備

南京億高微波有限公司生產(chǎn)的微波治療儀（ECO-100），18 G一次性微波消融針，日立EUB5500彩色多普勒診斷儀，配備2～5 MHz腹部探頭。

2.治療方法

術(shù)前空腹8 h，術(shù)中患者右側(cè)臥位，腹部彩超反復(fù)檢查脾臟及周?chē)K器，充分了解脾臟大?。ê穸燃伴L(zhǎng)徑）、血流分布及毗鄰關(guān)系。選擇穿刺點(diǎn)進(jìn)針路徑，初步預(yù)估微波消融范圍，術(shù)前予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，地西泮注射液5 mg及鹽酸哌替啶注射液25 mg靜脈注射，然后常規(guī)消毒、鋪洞巾、利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。通過(guò)超聲引導(dǎo)下由左側(cè)肋間經(jīng)皮進(jìn)針消融，避開(kāi)脾內(nèi)大血管及脾門(mén)，消融針到達(dá)靶點(diǎn)后以功率60 Hz消融10～15 min，然后退針3 cm繼續(xù)消融10～15 min，如消融范圍距脾被膜仍有距離可繼續(xù)消融（保留距離脾被膜0.5 cm的正常組織），拔針時(shí)進(jìn)行針道消融[4]。

三、療效評(píng)定

療效評(píng)定內(nèi)容包括：①術(shù)中及術(shù)后采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法[5]監(jiān)測(cè)患者疼痛情況，監(jiān)測(cè)術(shù)后發(fā)熱情況；②術(shù)前及術(shù)后檢測(cè)患者的血常規(guī)、肝功能及凝血酶原時(shí)間（PT）；③術(shù)前術(shù)后患者均有常規(guī)CT檢查資料，采用CT后處理軟件計(jì)算消融灶體積。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)分類(lèi)資料行軼和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、臨床癥狀評(píng)估及并發(fā)癥

39例患者手術(shù)均成功，術(shù)中無(wú)脾臟大出血且未發(fā)生脾臟周?chē)K器熱損傷，治療后患者血、尿淀粉酶無(wú)異常，于治療后第2天開(kāi)始進(jìn)食。手術(shù)時(shí)間平均為（2.8±1.5）h，平均消融時(shí)間為（1.7±0.9）h。術(shù)中患者有不同程度疼痛，其中SA組VAS評(píng)分（4.9± 2.1）分；MAPA組首次手術(shù)VAS評(píng)分（4.7±1.9）分，再次手術(shù)VAS評(píng)分（4.6±2.2）分（P>0.05），患者術(shù)后疼痛明顯減輕，術(shù)后第2～5 d 10例患者出現(xiàn)發(fā)熱（SA組：4；MAPA組：6），體溫＜38.5℃。無(wú)術(shù)中術(shù)后大出血，無(wú)胃腸穿孔，無(wú)肝、腎、胰腺損傷等并發(fā)癥。

表1　 39例微波消融患者基本情況（n）

二、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

對(duì)進(jìn)行單次微波消融與多次微波消融的患者術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，其中MAPA組術(shù)前均采用第一次手術(shù)前抽血指標(biāo)，術(shù)后指標(biāo)均為最后一次手術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。在相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的監(jiān)測(cè)中，患者術(shù)后6個(gè)月白細(xì)胞指標(biāo)兩組之間具有顯著差異[（3.5±0.7）×109/L vs（4.1±0.9）×109/L]，而在血小板計(jì)數(shù)的隨訪中，MAPA手術(shù)患者也比SA手術(shù)患者顯著提高[（61.7 ±12.9）×109/L vs（68.1±15.8）×109/L]，對(duì)比肝功能相關(guān)指標(biāo)，患者單次手術(shù)ALT比多次消融手術(shù)ALT相比下降[（43.9±16.2）U/L vs（50.1±20.6）U/L]。紅細(xì)胞與凝血酶原時(shí)間兩組間無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表2。

表2　單次消融與多次消融術(shù)前術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2　單次消融與多次消融術(shù)前術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：*與SA組比較，P<0.05。

術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月SAMAPASAMAPASAMAPA WBC（×109/L）2.8±0.92.7±0.44.2±1.34.7±1.2*3.5±0.74.1±0.9* RBC（×1012/L）3.9±0.83.7±0.74.0±0.83.8±0.64.0±1.14.1±0.9 PLT（×109/L）57.5±12.359.5±11.058.5±24.366.2±13.1*61.7±12.968.1±15.8* ALT（U/L）47.4±14.446.1±16.843.5±12.953.5±13.5*43.9±16.250.1±20.6* PT（s）16.1±2.116.8±3.415.6±3.015.9±2.916.3±3.115.1±4.2

討論

全脾切除術(shù)一直以來(lái)均是肝硬化脾功能亢進(jìn)最為成熟的治療方法，但術(shù)后因血小板的異常分布急劇升高，易引起血栓形成，并且其感染的發(fā)生率也居高不下[6]。近年以來(lái)，人們對(duì)脾臟免疫功能的研究更為深入，尤其是脾臟在抗感染、抗腫瘤免疫中的作用，保脾療法已成為人們?cè)谥委熎⑴K外傷中的基本原則。另外，因?yàn)槠⑴K的免疫功能的重要性，門(mén)脈高壓導(dǎo)致的病理性脾臟進(jìn)行切除時(shí)，有一定幾率促使肝硬化、脾功能亢進(jìn)癥的患者發(fā)展為肝癌，因此脾臟的抗腫瘤作用就顯得尤為重要[2,7]。

Jiang等[8]對(duì)41例肝硬化脾功能亢進(jìn)患者進(jìn)行2次及以上的微波消融治療，治療間隔時(shí)間1周，結(jié)果證實(shí)術(shù)后白細(xì)胞以及血小板計(jì)數(shù)均有顯著改善，同時(shí)也提出了三分之一左右的消融面積可獲得較好的治療效果，但學(xué)者們對(duì)患者脾臟消融面積大小仍存在爭(zhēng)議[4]。本研究希望通過(guò)回顧性分析進(jìn)一步探討脾臟消融的最佳方案，而多次消融可以在隨訪患者術(shù)后恢復(fù)情況的同時(shí)進(jìn)一步調(diào)整治療方案，使消融面積達(dá)到理想化。在本研究中，我們通過(guò)對(duì)比多次消融與單次消融在脾功能亢進(jìn)患者中的手術(shù)療效及并發(fā)癥的發(fā)生情況，比較兩種方法的優(yōu)劣，從而為臨床治療方法的選擇提供更多的依據(jù)。在微波消融并發(fā)癥的研究中，多個(gè)實(shí)驗(yàn)表明患者的常見(jiàn)不適癥狀包括術(shù)中術(shù)后的疼痛感和發(fā)熱，術(shù)后穿孔及出血也偶有報(bào)道[2-4,8]。我們通過(guò)對(duì)兩組患者術(shù)中及術(shù)后VAS評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，兩者之間沒(méi)有顯著差異，同時(shí)，在術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥的對(duì)比中，兩組也是沒(méi)有顯著差異。這些結(jié)果表明，多次微波消融手術(shù)并不會(huì)增加患者痛苦程度，其余并發(fā)癥的發(fā)生率也沒(méi)有明顯提高。在亞組并發(fā)癥對(duì)比中，沒(méi)有出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥，但由于該組樣本例數(shù)較少，這一結(jié)論將在未來(lái)的研究中通過(guò)更大的樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步探討。此外，我們對(duì)進(jìn)行單次微波消融與多次微波消融的患者術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果表明，多次消融手術(shù)對(duì)術(shù)后白細(xì)胞及血小板的提升具有顯著意義，而對(duì)紅細(xì)胞數(shù)量則無(wú)顯著影響，這和既往的研究結(jié)論吻合。但是在我們的研究中也顯示，多次消融手術(shù)組的患者肝酶指標(biāo)高于單次消融手術(shù)的患者，提示多次手術(shù)可能對(duì)肝臟造成損傷[9]，這種損傷的機(jī)制或許跟門(mén)靜脈血流的變化以及手術(shù)的創(chuàng)傷相關(guān)[10-11]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融對(duì)脾功能亢進(jìn)的患者白細(xì)胞以及血小板的改善有著重要意義，相比單次消融，多次消融手術(shù)的近期療效更為理想。因此，多次經(jīng)皮穿刺微波消融脾功能亢進(jìn)癥并不增加相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥，近期療效也相對(duì)較好，但遠(yuǎn)期治療效果有待進(jìn)一步積累更多臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析。

[1]Ha J,Hendrix M,Guyer AG.Microwave Ablation for the Treatment of Hypersplenism:Short Waves,Low Cost,Big Results[J]. Dig Dis Sci,2016,61(1):6-7.

[2]段雅琦,高永艷,于曉玲,等.微波定量消融脾組織治療脾大脾亢對(duì)患者免疫功能的影響[J].肝膽胰外科雜志,2009,21(2):113-117.

[3]于杰,梁萍,于曉玲,等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融脾腫瘤的療效分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,35(3):333-337.

[4]Liang P,Gao Y,Zhang H,et al.Microwave ablation in the spleenfor treatment of secondary hypersplenism:a preliminary study[J]. AJR Am J Roentgenol,2011,196(3):692-696.

[5]宗行萬(wàn)之助.疼痛的估價(jià)--用特殊的視覺(jué)模擬評(píng)分法作參考(VAS)[J].疼痛學(xué)雜志,1994,2(4):153.

[6]李春,李春榮.射頻消融對(duì)門(mén)脈高壓性脾功能亢進(jìn)的治療研究[J].河北醫(yī)學(xué),2014,20(2):282-284.

[7]Martins GL,Bernardes JP,Rovella MS,et al.Radiofrequency ablation for treatment of hypersplenism:A feasible therapeutic option [J].World J Gastroenterol,2015,21(20):6391-6397.

[8]Jiang X,Gao F,Ma Y,et al.Percutaneous Microwave Ablation in the Spleen for Treatment of Hypersplenism in Cirrhosis Patients[J]. Dig Dis Sci,2016,61(1):287-292.

[9]侯明明,胡繼紅,趙衛(wèi),等.經(jīng)皮射頻消融治療門(mén)靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)的臨床研究[J].介入放射學(xué)雜志,2014,23(10):889-892.

[10]Eguchi A,Hashizume M,Kitano S,et al.High rate of portal throm bosis after splenectomy in patients with esophageal varices and id iopathic portal hypertension[J].Arch Surg,1991,126(6):752-755.

[11]Feng K,Ma K,Liu Q,et al.Randomized clinical trial of splenic ra diofrequency ablation versus splenectomy for severe hypersplenism [J].Br J Surg,2011,98(3):354-361.

（本文編輯：王新穎）

A comparative study of multiple percutaneous microwave ablation to single ablation for treatment of hy- persplenism in cirrhosis patients

HE Feng-jian,LI Li-fu,PENG Qian-qian,DENG San-hua,CHEN Pei-sheng,LONG Pei-qi,XU Sheng-hao,KONG Wei-fang,YUE Hui.

Department of Gastroenterology,Third Affiliated Hospital of Southern Medical University,Guangzhou,510000

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.006

510000南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

岳輝，E-mail：yh12070430@vip.sina.com

2016-03-18）