張　軍　侯立朝

右美托咪啶對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者瑞芬太尼痛覺過敏的影響

張軍1侯立朝2

目的探討右美托咪啶對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者瑞芬太尼痛覺過敏的影響。方法選擇2013年3月至2015年3月我院收治的120例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，隨機分為三組，A組術(shù)后給予0.1 μg· kg-1·min-1瑞芬太尼維持麻醉，B組及C組術(shù)后給予0.3 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼維持麻醉，C組術(shù)后同時給予0.5 μg·kg-1·h-1右美托咪啶維持麻醉，對比三組患者不同時間點的心率、BIS及MAP值、VAS評分、Ramsay評分及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果拔管后C組的心率、BIS值、MAP值明顯低于A、B組；患者蘇醒后、蘇醒后30 min、蘇醒后60 min及蘇醒后90 min，B組的VAS評分明顯高于A、C組；C組患者蘇醒后30 min、蘇醒后60 min及蘇醒后90 min的Ramsay評分高于A、B組；C組的寒顫、術(shù)后惡心嘔吐例數(shù)明顯低于A、B組（P均<0.05）。結(jié)論大劑量瑞芬太尼會增加患者術(shù)后的疼痛程度，復(fù)合右美托咪啶可以改善患者術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

瑞芬太尼；右美托咪啶；痛覺過敏；疼痛

【Abstract】Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on patients with hyperalgesia induced by remifentanil after laparoscopic cholecystectomy.Methods From March 2013 to March 2015,120 patients about to receive laparoscopic cholecystectomy in our hospital were chosen and divided randomly into three groups.Group A were given remifentanil at 0.1 μg·kg-1·min-1for maintaining anesthesia,and Group B and Group C were given remifentanil at 0.3 μg·kg-1·min-1,Group C were added with dexmedetomidine at 0.5 μg·kg-1·h-1.The heart rate,BIS,MAP,VAS score,Ramsay score and postoperative complications of three groups were compared.Results The heart rate,BIS,MAP of Group C were significantly lower than Group A and Group B;the VAS scores of Group B at 0min,30min,60min and 90 min after waking were higher than Group A and Group C,the Ramsay scores of Group C were higher than Group A and Group B.The cases of chills,postoperative nausea and vomiting of Group C were obviously lower than Group A and Group B(P< 0.05).Conclusion High doses of remifentanil increased the pain of patients after surgery,but remifentanil combined with dexmedetomidine could improve the postoperative recovery quality of patients.

【Key words】Remifentanil;Dexmedetomidine;Hyperalgesia;Pain

阿片類藥物鎮(zhèn)痛時會引起術(shù)后痛覺敏感性增加，除降低鎮(zhèn)痛效果外，還會促進(jìn)痛覺感知，產(chǎn)生異常疼痛，該現(xiàn)象稱為阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺過敏（opioid induced hyperalgesia,OIH）。瑞芬太尼是一種超短效的阿片類受體激動劑，具有起效快、消除迅速、連續(xù)輸注無蓄積、靜脈輸注易控制等優(yōu)點，但其快速清除會使患者蘇醒時鎮(zhèn)痛不夠，引起的OIH也較其他阿片類藥物強。有研究表明，右美托咪啶可用于防治痛覺過敏，而OIH無系統(tǒng)的預(yù)防及治療方案[1]。因此，本文探討右美托咪啶對瑞芬太尼痛覺過敏的影響，以期為臨床用藥提供參考。

資料及方法

一、一般資料

二、入選情況

1．納入標(biāo)準(zhǔn)

ASA為Ⅰ～Ⅱ級，年齡范圍為29～58歲，體質(zhì)量為50～79 kg，無高血壓、冠心病、嚴(yán)重肝腎疾病、無酗酒或藥物成癮史，術(shù)前48 h未使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，手術(shù)時間<3 h，無精神疾病史。

2．排除標(biāo)準(zhǔn)

視力、聽力障礙者；術(shù)中改為切開手術(shù)者；術(shù)后未行自控鎮(zhèn)痛者。

三、麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食12 h，禁飲8 h。術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，魯米那0.1 mg。

進(jìn)入手術(shù)后開放靜脈通道，連接BIS監(jiān)護(hù)儀檢測麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)：三組均靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，給藥3 min后行氣管插管。麻醉維持：麻醉后A組持續(xù)輸注0.1 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼+0.5 μg·kg-1· h-1生理鹽水，B組輸注0.3 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼+0.5 μg·kg-1·h-1生理鹽水，C組輸注0.3 μg·kg-1· min-1瑞芬太尼+0.5 μg·kg-1·h-1右美托咪啶，三組間斷靜脈輸注0.05 mg/kg順阿曲庫銨維持肌肉松弛。BIS維持在40～60間，PET CO2維持在35～45 mmHg。手術(shù)結(jié)束前45 min停用順阿曲庫銨。術(shù)后監(jiān)護(hù)：患者BIS達(dá)到80，可以自發(fā)呼吸時拔管，手術(shù)完全結(jié)束時停用右美托咪啶、瑞芬太尼及生理鹽水，使用自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

四、觀察指標(biāo)

記錄三組誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管時、拔管后的心率、BIS及MAP值。觀察三組患者術(shù)前、蘇醒后、蘇醒后30 min、60 min、90 min、120 min的VAS評分。觀察三組患者蘇醒后、蘇醒后30 min、60 min、90 min、120 min的Ramsay評分。觀察三組患者術(shù)后并發(fā)癥。VAS評分：VAS評分為0～10分，0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛。Ramsay評分1～5分。1分：煩躁、不安靜；2分：安靜合作；3分：嗜睡、可聽從指令；4分：呼吸反應(yīng)遲鈍；5分呼吸反應(yīng)遲鈍；6分：呼吸不醒。鎮(zhèn)靜滿意：2～4分；鎮(zhèn)靜過度：5～6分。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

本文數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件處理，計數(shù)資料采用%進(jìn)行表示，組間對比采用χ2檢驗，計量資料用x±s表示，三組間比較采用F檢驗，P<0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、三組的心率、BIS及MAP值對比

拔管后C組的心率、BIS、MAP值明顯低于A、B組，組間對比有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05），見表1。

二、三組VAS評分對比

蘇醒后三組患者的VAS評分明顯高于術(shù)前，隨著術(shù)后鎮(zhèn)痛，疼痛程度逐漸減輕，蘇醒后120 min，三組患者疼痛程度相似，均接近于術(shù)前程度，組間對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。而蘇醒后、蘇醒后30 min、蘇醒后60 min及蘇醒后90 min，B組的VAS評分明顯高于A、C組（P<0.05）。C組的蘇醒后30 min、蘇醒后60 min及蘇醒后90 min的Ramsay評分高于A、B組，見表2、表3。

表1　三組的心率、BIS及MAP值對比（±s）

表1　三組的心率、BIS及MAP值對比（±s）

n 心率（次/min）BISMAP（mmHg）誘導(dǎo)前誘導(dǎo)后插管后拔管后誘導(dǎo)前誘導(dǎo)后插管后拔管后誘導(dǎo)前誘導(dǎo)后插管后拔管后A4080.1±9.8 64.9±7.9 75.2±4.9 77.1±5.8 94.3±1.5 44.3±3.5 46.9±4.8 86.1±3.1 91.0±9.3 68.3±9.1 86.8±9.3 98.6±5.9 B4081.5±10.3 64.1±8.5 73.5±5.1 74.3±6.1 93.9±1.8 45.1±3.8 48.3±5.2 85.1±2.9 90.3±8.9 67.4±8.6 85.4±9.1 96.3±5.1 C4082.3±10.9 65.3±7.6 76.2±5.9 61.3±5.1 95.1±1.1 46.3±4.1 49.1±3.9 74.3±4.1 89.1±9.8 69.1±9.584.2±10.182.1±4.9 F-1.521.642.386.452.163.583.267.152.153.473.126.54 P-0.930.870.650.040.710.640.690.030.690.580.610.04

表2　三組VAS評分對比（±s，分）

n 術(shù)前蘇醒后蘇醒后30 min蘇醒后60 min蘇醒后90 min蘇醒后120 min A組402.4±0.65.5±0.54.5±0.43.1±0.42.6±0.32.3±0.2 B組402.5±0.57.0±0.66.3±0.65.1±0.84.1±0.62.5±0.2 C組402.4±0.85.1±0.64.4±0.53.1±0.52.5±0.42.2±0.1 F值-1.657.126.957.988.156.93 P值-0.960.030.040.020.000.03

表3　三組Ramsay評分對比±s，分）

表3　三組Ramsay評分對比±s，分）

n蘇醒后蘇醒后30 min蘇醒后60 min蘇醒后90 min蘇醒后120 min A組401.8±0.71.7±0.41.8±0.42.0±0.32.2±0.4 B組401.6±0.81.6±0.51.7±0.62.1±0.52.3±0.6 C組402.3±0.52.3±0.52.7±0.52.6±0.72.4±0.5 F值-6.337.158.266.455.43 P值-0.030.020.000.030.04

三、三組術(shù)后并發(fā)癥情況對比

C組的寒顫、術(shù)后惡心嘔吐例數(shù)明顯低于A、B組（P<0.05），而心率失常、呼吸抑制三組間對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4　三組并發(fā)癥對比[n（%）]

討論

外科術(shù)后疼痛會對患者康復(fù)造成嚴(yán)重影響。有研究表明，阿片類藥物停藥或減量后易引起OIH[2]。導(dǎo)致OIH的機制目前尚不清楚，可能是由于活化N-甲基-D-天冬氨酸受體、μ阿片受體功能發(fā)生改變、G-蛋白受體解偶聯(lián)、急性受體脫敏、調(diào)控cAMP等途徑，其中活化N-甲基-D-天冬氨酸受體被認(rèn)為是最有可能的原因。瑞芬太尼是作用短小的阿片類藥物，可能會導(dǎo)致患者術(shù)后產(chǎn)生較為嚴(yán)重的痛覺過敏現(xiàn)象[3]。右美托咪啶是一種α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，已在臨床安全應(yīng)用[4]。有研究表明，右美托咪啶可以抑制大劑量瑞芬太尼誘導(dǎo)的IOH現(xiàn)象[5]。

本文表1結(jié)果表明，拔管后C組的心率、BIS、MAP值明顯低于A、B組，表明右美托咪啶在拔管后可以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定及適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜水平。這與右美托咪啶可以刺激交感神經(jīng)末梢突觸前膜α2腎上腺素能受體，調(diào)節(jié)NE及ATP釋放，降低交感神經(jīng)張力，顯著抑制手術(shù)引起的兒茶酚胺濃度升高，從而維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定有關(guān)[6]。

表2～3結(jié)果顯示，患者蘇醒后、蘇醒后30 min、蘇醒后60 min及蘇醒后90 min，B組的VAS評分明顯高于A、C組（P<0.05），表明大劑量的瑞芬太尼會增加患者的疼痛敏感度，而右美托咪啶可以減少瑞芬太尼全麻后的痛覺過敏。主要原因是瑞芬太尼可以通過μ受體強化N-甲基-D-天冬氨酸受體通道的作用，有利于痛覺過敏的產(chǎn)生[7]。右美托咪啶抑制痛覺過敏的可能是由于α2受體是G蛋白偶聯(lián)受體，通過激活時可以抑制G蛋白與Gi結(jié)合，一定程度上抑制cAMP的信號傳導(dǎo)，最終減少cAMP依賴蛋白激酶PKA的激活，抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體的激活，從而預(yù)防瑞芬太尼誘導(dǎo)的痛覺過敏[8]。C組的蘇醒后30min、蘇醒后60min及蘇醒后90 min的Ramsay評分高于A、B組，表明右美托咪啶會使患者術(shù)后更加安靜，提高了患者的蘇醒質(zhì)量。

表4結(jié)果表明，C組的寒顫、術(shù)后惡心嘔吐例數(shù)明顯低于A、B組（P<0.05），而心率失常、呼吸抑制三組間對比無統(tǒng)計學(xué)意義。表明右美托咪啶復(fù)合大劑量瑞芬太尼可以減輕術(shù)后惡心嘔吐及寒顫[9]，主要是由于α2腎上腺素受體激動劑可以通過抑制交感神經(jīng)活性抑制術(shù)后惡心嘔吐，同時通過降低血管收縮及寒顫閾值來抑制寒顫[10]。

本文結(jié)果表明，術(shù)中大劑量瑞芬太尼會提高患者術(shù)后的疼痛程度，聯(lián)合應(yīng)用右美托咪啶有利于維持患者復(fù)蘇期的血流動力學(xué)穩(wěn)定及鎮(zhèn)靜程度，降低瑞芬太尼誘導(dǎo)的OIH及術(shù)后寒顫及惡心嘔吐的發(fā)生率。

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（本文編輯：青海濤）

Effect of dexmedetomidine on patients with hyperalgesia induced by remifentanil after laparoscopic cholecystectomy

ZANG Jun1,HOU Li-chao2.1)Department of Anesthesiology,215 Nuclear Industry Hospital of Shaanxi Province,Xianyang Shaanxi,712000;2)
Department of Anesthesiology,Xijing Hospital,The Fourth Military Medical University,Xi,an Shaanxi,710032

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.008

1 712000陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院麻醉科；2 710032第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科

選擇2013年3月至2015年3月我院收治的120例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法，將患者分為A、B、C三組，每組40例。A組40例，男22例，女18例；年齡30～58歲，平均（36.12± 6.54）歲；ASA為Ⅰ～Ⅱ級；體質(zhì)量為51～78 kg，平均（63.45±7.12）kg。B組40例，男23例，女17例；年齡31～58歲，平均（37.46±8.23）歲；ASA為Ⅰ～Ⅱ級；體質(zhì)量為52～78 kg，平均（61.23±6.48）kg。C組40例，男21例，女19例；年齡29～58歲，平均（39.42±5.46）歲；ASA為Ⅰ～Ⅱ級；體質(zhì)量為53～78 kg，平均（61.46±7.54）kg。三組間性別、年齡、ASA分級、體質(zhì)量等無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

2015-11-11）