程鳳，陳慶良，姜楠，陳彤云，趙豐

孫氏手術(shù)與三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架治療Stanford A型主動(dòng)脈夾層的效果比較

程鳳1，陳慶良2△，姜楠2，陳彤云2，趙豐2

目的 比較孫氏手術(shù)與三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架手術(shù)在治療主動(dòng)脈夾層方面的臨床效果。方法 33例Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者按手術(shù)方式分為孫氏手術(shù)組（孫氏組）22例和三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架手術(shù)組（三分叉組）11例。術(shù)前均進(jìn)行心臟超聲，主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管成像（CTA），肝、腎功能，血常規(guī)等檢查，術(shù)中監(jiān)測(cè)體外循環(huán)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)中失血量等，圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)肝、腎功能及并發(fā)癥等情況。出院后通過(guò)回訪評(píng)價(jià)患者生存及康復(fù)情況。結(jié)果 孫氏組圍手術(shù)期死亡6例，三分叉組圍手術(shù)期死亡3例；術(shù)中出血量三分叉組明顯多于孫氏組［（3 586.4± 2 926.8）mL vs.（2 630.5±1 821.2）mL］；孫氏組術(shù)后左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）及升主動(dòng)脈最大內(nèi)徑均低于術(shù)前［（50.9±6.9）mm vs.（55.0±7.5）mm，（28.2±1.6）mm vs.（48.8±11.0）mm］，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）高于術(shù)前（0.620± 0.031 vs.0.469±0.104）；三分叉組術(shù)后升主動(dòng)脈最大內(nèi)徑小于術(shù)前［（28.6±3.9）mm vs.（50.9±9.2）mm］，其他指標(biāo)術(shù)前術(shù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Kaplan-Meier生存曲線分析顯示2組5年生存率相似（Log-rank χ2=0.095，P＞0.05）；2組遠(yuǎn)期新發(fā)夾層、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 孫氏手術(shù)在降低術(shù)中出血量、改善遠(yuǎn)期心功能方面相對(duì)三分叉手術(shù)效果更好，生存率及遠(yuǎn)期預(yù)后尚需進(jìn)一步研究。

主動(dòng)脈疾??；手術(shù)；治療結(jié)果；孫氏手術(shù)；三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架手術(shù)；主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈疾病病死率高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥多，一直以來(lái)是心外科的危重病。2002年Itani等［1］報(bào)道在6 971例研究對(duì)象中，無(wú)癥狀胸主動(dòng)脈瘤發(fā)病率為0.16%。2006年Olsson等［2］報(bào)道在主動(dòng)脈最大直徑大于5 cm的胸主動(dòng)脈瘤（包括胸主動(dòng)脈夾層）患者中，男、女年發(fā)病率分別為 0.163‰和0.091‰。近年來(lái)，雖然治療藥物、手術(shù)器材和術(shù)中腦、脊髓保護(hù)措施不斷改進(jìn)，但主動(dòng)脈夾層并發(fā)癥發(fā)生率及病死率仍然居高不下［3］。關(guān)于孫氏手術(shù)與三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架手術(shù)的近、遠(yuǎn)期療效的研究，

目前文獻(xiàn)較少。本文回顧性分析天津市胸科醫(yī)院收治的33例Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者資料，分別采用三分支覆膜支架手術(shù)和孫氏手術(shù)治療，隨訪評(píng)價(jià)2組患者的近、遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2009年1月—2014年12月天津市胸科醫(yī)院經(jīng)主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管成像（computer tomography angiography，CTA）診斷為Stanford A型夾層的患者33例，其中男27例，女6例，年齡22～68歲，平均（48.3±11.6）歲，其中高血壓病史27例（81.8%）。根據(jù)治療方式分為孫氏手術(shù)組（孫氏組）22例和三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架手術(shù)組（三分叉組）11例。Sandford A型夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)：夾層累及升主動(dòng)脈，無(wú)論范圍如何?；颊咝g(shù)前均有胸痛、血壓升高等相關(guān)癥狀，均進(jìn)行胸X線片、超聲檢查評(píng)估。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后疼痛患者給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，所有患者均絕對(duì)臥床，心率不低于60次/min者給予口服β受體阻滯劑，血壓高者給予血管活性藥物穩(wěn)定血壓，伴心功能不全者給予強(qiáng)心、利尿穩(wěn)定心功能治療。

1.2.2 手術(shù)方法 （1）孫氏組。通過(guò)右腋動(dòng)脈、右房插管建立體外循環(huán)，經(jīng)右上肺靜脈置左心引流管，體外循環(huán)開(kāi)始，降溫。阻斷升主動(dòng)脈，左右冠脈開(kāi)口灌注停跳液，根據(jù)近端探查情況行升主動(dòng)脈置換、Bentall術(shù)、主動(dòng)脈瓣成形術(shù)。鼻咽溫度降至18～20℃，暫停體外循環(huán)，頭低位，分別阻斷頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈，開(kāi)放升主動(dòng)脈，自腋動(dòng)脈行低流量［10 mL/（kg·min）］腦灌注，開(kāi)始深低溫停循環(huán)。探查夾層破口，遠(yuǎn)端橫斷左鎖骨下動(dòng)脈，置入降主動(dòng)脈覆膜支架，四分叉人工血管遠(yuǎn)端、降主動(dòng)脈近端行端-端連續(xù)縫合，經(jīng)體外循環(huán)四分叉人工血管的灌注分支向降主動(dòng)脈供血，排氣后恢復(fù)降主動(dòng)脈血流灌注。開(kāi)始復(fù)溫，四分叉血管其余3個(gè)分支分別與頭臂干、左頸總、左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端行端-端吻合，夾閉頭臂干、左頸總、左鎖骨下動(dòng)脈近端，吻合口近端依次排氣，并行體外循環(huán)，停機(jī)拔管，確切止血。（2）三分叉組。建立體外循環(huán)及選擇性腦灌注同孫氏組，距離無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)口1 cm橫斷主動(dòng)脈，測(cè)量弓部各分支血管內(nèi)徑，選取不同型號(hào)三分支支架血管，各分支對(duì)應(yīng)相應(yīng)管腔后逐個(gè)釋放，37℃溫鹽水澆注支架血管，檢查支架貼附滿意，位置固定良好，頭臂干、左頸總?cè)斯ぶЪ苎芘c相應(yīng)血管做固定縫合。升主動(dòng)脈或置換的升主動(dòng)脈人工血管與支架血管吻合，排氣，開(kāi)放升主動(dòng)脈，并行體外循環(huán)，停機(jī)，拔管，確切止血。

1.3 住院監(jiān)測(cè)指標(biāo) （1）術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括體外循環(huán)時(shí)間、心肌阻斷時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間、選擇性腦灌注時(shí)間、術(shù)中失血量等。（2）圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、二次開(kāi)胸、血液濾過(guò)、腦梗死、認(rèn)知功能障礙、圍手術(shù)期死亡、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間等。

1.4 隨訪 所有患者術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后每年分別進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括主動(dòng)脈CTA及超聲心動(dòng)圖復(fù)查，了解有無(wú)滲漏、新發(fā)夾層、支架移位以及瘤體持續(xù)增大等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。非正態(tài)計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用Fisher確切概率法。生存分析采用Kaplan-Meier法，組間生存率比較采用Logrank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般臨床資料比較 2組在年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓史等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三分叉組Cr水平高于孫氏組（P＜0.01），而2組ALT、AST、BUN、血紅蛋白（Hb）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

Tab.1 Comparison of basic clinical data between two groups表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 2組患者術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、心肌阻斷時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間、選擇性腦灌注時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三分叉組術(shù)中失血量高于孫氏組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 圍手術(shù)期情況比較 在圍手術(shù)期肝、腎功能，圍手術(shù)期并發(fā)癥等方面2組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。孫氏組圍手術(shù)期死亡6例，腦梗死、心功能衰竭及多器官功能衰竭各2例。三分叉組圍手術(shù)期死亡3例，分別死于腦梗死、心功能衰竭、多器官功能衰竭。

Tab.2 Comparison of intraoperative parameters between two groups表2 2組患者術(shù)中指標(biāo)比較 （±s）

Tab.2 Comparison of intraoperative parameters between two groups表2 2組患者術(shù)中指標(biāo)比較 （±s）

＊P＜0.05

組別孫氏組三分叉組t n 22 11體外循環(huán)時(shí)間（min）141.5±36.1 134.8±32.8 0.086心肌阻斷時(shí)間（min）103.0±27.8 102.5±28.9 0.048停循環(huán)時(shí)間（min）40.8±17.3 36.5±9.2 0.579組別孫氏組三分叉組t n 22 11選擇性腦灌注時(shí)間（min）74.8±34.0 65.1±28.8 0.739術(shù)中失血量（mL）2 630.5±1 821.2 3 586.4±2 926.8 2.175＊

Tab.3 Comparison of perioperative parameters between two groups表3 2組患者圍手術(shù)期情況比較

2.4 遠(yuǎn)期情況比較 孫氏組與三分叉組5年生存率分別為68%（15/22）和73%（8/11），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank χ2=0.095，P＞0.05）。2組升主動(dòng)脈最大內(nèi)徑均低于術(shù)前，孫氏組左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）低于術(shù)前，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）高于術(shù)前（P＜0.05），而三分叉組該2指標(biāo)術(shù)前術(shù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。2組遠(yuǎn)期并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

Tab.4 Comparison of echocardiogram results between preoperation and 5 years after operation in two groups表4 2組術(shù)前與術(shù)后5年超聲結(jié)果比較 （±s）

Tab.4 Comparison of echocardiogram results between preoperation and 5 years after operation in two groups表4 2組術(shù)前與術(shù)后5年超聲結(jié)果比較 （±s）

＊＊P＜0.01

組別孫氏組三分叉組t n t t t 16 8 LVEDd（mm）術(shù)前55.0±7.5 53.8±2.4 0.624術(shù)后50.9±6.9 48.4±9.2 0.768 3.709＊＊1.611 LVEF術(shù)前0.469±0.104 0.580±0.056 1.219術(shù)后0.620±0.031 0.620±0.026 0.000 5.395＊＊1.821升主動(dòng)脈最大內(nèi)徑（mm）術(shù)前48.8±11.0 50.9±9.2 0.545術(shù)后28.2±1.6 28.6±3.9 0.306 14.501＊＊6.173＊＊

Tab.5 Comparison of postoperative complications between two groups表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）

2.5 臨床終點(diǎn)事件 24例獲得隨訪，出院后孫氏組死亡1例。2組患者出院后均能從事正?；顒?dòng)。孫氏組16例，平均隨訪66個(gè)月，術(shù)后1年復(fù)查主動(dòng)脈CTA及超聲心動(dòng)圖示無(wú)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，無(wú)與人工血管相關(guān)的并發(fā)癥，如吻合口假性動(dòng)脈瘤、人工血管閉塞及感染等，均無(wú)不適主訴。三分叉組8例，平均隨訪66個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈CTA，見(jiàn)圖1、2。超聲心動(dòng)圖示大部分患者人工支架貼壁滿意，1例患者術(shù)后2年出現(xiàn)新發(fā)夾層。

3 討論

3.1 2種手術(shù)對(duì)患者術(shù)中出血量的影響 減少術(shù)中出血對(duì)防止術(shù)中出血性休克和組織缺氧起著至關(guān)重要的作用，因此大血管術(shù)中出血量是評(píng)價(jià)術(shù)式優(yōu)劣的關(guān)鍵指標(biāo)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道2種術(shù)式通過(guò)降低弓部局部張力，減少出血風(fēng)險(xiǎn)，三分叉手術(shù)較之孫氏手術(shù)減少吻合口，縮減手術(shù)操作步驟，降低手術(shù)復(fù)雜程度在減少術(shù)中出血方面更具有優(yōu)勢(shì)［4-6］。本研究顯示三分叉組術(shù)中出血量更多，考慮可能有以下幾點(diǎn)原因：（1）三分叉支架位置相對(duì)固定，且材料與人工血管存在差異，阻礙了吻合口血栓化，因此吻合口出血較多。（2）孫氏組為后期引進(jìn)的手術(shù)技術(shù)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)在操作技術(shù)方面也較之前有所提高，加之后來(lái)更多的應(yīng)用右房?jī)?nèi)引流，可減少出血的發(fā)生，減少輸血量。

3.2 2種手術(shù)對(duì)患者心功能指標(biāo)的影響 本研究顯示，孫氏組LVEDd、LVEF均較術(shù)前有明顯改善，而三分叉組變化不大。考慮患者心功能改善與孫氏組端-端吻合更符合生理狀態(tài)下的血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)，能更好地改善心臟后負(fù)荷，更利于心臟功能恢復(fù)。

3.3 2種手術(shù)對(duì)患者生存情況的影響 本研究顯示，2組患者5年生存率無(wú)明顯差別，且隨訪期間僅1例患者發(fā)生死亡，考慮2種術(shù)式在改善患者遠(yuǎn)期生存率方面均有較好的療效。盡管術(shù)前三分叉組患者腎功能更差一些，可能與三分叉組術(shù)后出現(xiàn)1例多臟器衰竭相關(guān)，但腎功能衰竭是導(dǎo)致術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)加強(qiáng)此類患者的腎功能監(jiān)測(cè)，早期干預(yù)［7］。孫氏組遠(yuǎn)期隨訪期間未發(fā)現(xiàn)新發(fā)夾層、滲漏及腦梗死，1例因心功能衰竭死亡，人工血管及降主動(dòng)脈支架無(wú)異常，考慮與夾層病變無(wú)關(guān)；三分叉組遠(yuǎn)期隨訪期間出現(xiàn)1例新發(fā)夾層、1例腦梗死，出現(xiàn)夾層原因考慮為三個(gè)分支支架直徑、位置相對(duì)固定，而每例患者的主動(dòng)脈弓上三分支開(kāi)口位置、分支內(nèi)徑的大小及分支血管與主動(dòng)脈弓的成角均存在一定差異，如差異較大，則可出現(xiàn)支架移位、不配套，甚至增加手術(shù)難度，增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。目前，主動(dòng)脈夾層手術(shù)目標(biāo)均是追求假腔完全血栓化，可是術(shù)式中通常僅修復(fù)第一破口，術(shù)后原來(lái)的第二、第三破口可以成為假腔的入口，術(shù)后假腔內(nèi)仍存在持續(xù)血流，增加遠(yuǎn)期新發(fā)夾層復(fù)發(fā)的可能。然而多破口的處理目前仍存在很大難度，考慮可參考腔內(nèi)胸主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)處理原則。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道根據(jù)破口位置的不同進(jìn)行不同的處理，如破口位于支架尾部，即對(duì)接一枚覆膜支架，如破口位于遠(yuǎn)端，則根據(jù)嚴(yán)重程度不同，采取內(nèi)臟動(dòng)脈搭橋、胸腹主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)、封堵術(shù)等［8］。

因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者做好充分的評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，應(yīng)常規(guī)測(cè)量患者主動(dòng)脈弓近遠(yuǎn)端直徑大小、三分叉血管的開(kāi)口、直徑大小及三分叉分布情況，并除外弓部血管的變異［9］。如術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓的3個(gè)分支變異較大，不建議行三分支主動(dòng)脈覆膜支架手術(shù)，術(shù)中常規(guī)應(yīng)用止血藥物包括血小板、血漿、凝血因子Ⅶ等。應(yīng)縫合自體血管壁，將右心耳和主動(dòng)脈根部縫合，做內(nèi)引流，盡量減少術(shù)中出血。改良人工血管及支架的材料，減少針眼出血。此外，本研究樣本量小，病例的異源性較大，非隨機(jī)分組，因此本研究存在一定的局限性，尚需大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，孫氏手術(shù)和三分叉手術(shù)都是治療Stan? ford A主動(dòng)脈夾層的有效措施，重要的是根據(jù)患者具體情況選擇更加個(gè)體化治療方案，從而改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

（圖1、2見(jiàn)插頁(yè)）

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（2015-10-20收稿 2016-02-06修回）

（本文編輯 李鵬）

A comparison of Sun’s operation and ascending aorta replacement combined with open placement of triple-branched stent graft in treatment of type A aortic dissection

CHENG Feng1，CHEN Qingliang2△，JIANG Nan2，CHEN Tongyun2，ZHAO Feng2
1 Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Tianjin Chest Hospital
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Objective To evaluate results of surgical treatment for patients with acute type A aortic dissection using Sun’s operation and triple-branched stent graft.Methods According to the operation mode，thirty-three patients with type A aortic dissection were divided into Sun’s operation group（n=22）and triple branches aortic arch stent-graft placement op?eration（triple-branched）group（n=11）.Preoperative examinations included cardiac ultrasound，aortic CT angiography （CTA），hepatic and renal functions and blood routine test in all patients.Intraoperative monitoring included the index about cardiopulmonary bypass and blood loss.The perioperative hepatic and renal functions and complications were also recorded. Survival and recovery rates were evaluated by follow-up between two groups of patients.Results There were six periopera?tive death in Sun’s group，and three patients died in triple-branched group.In triple-branched group，the intraoperative blood loss was significantly increased than that in Sun’s group［（3 586.4±2 926.8）mL vs.（2 630.5±1 821.2）mL，P＜0.05］. Postoperative echocardiographic examinations revealed that the left ventricular size（LVEDd）and the aortic diameter were decreased while the left ventricular ejection fraction（LVEF）was elevated after surgery in Sun’s group［（50.9±6.9）mm vs. （55.0±7.5）mm，（28.2±1.6）mm vs.（48.8±11.0）mm，0.620±0.031 vs.0.469±0.104，P＜0.05］.Whereas，only the aortic diame?ter was decreased after surgery in triple-branched group［（28.6±3.9）mm vs.（50.9±9.2）mm，P＜0.05］.Kaplan-Meier surviv?al curve showed that five-year survival rate of Sun’s group was similar with that of triple-branched group（Log-rankχ2= 0.095，P＞0.05）.At 5 year after operation，there were no significant differences in the recurrence of new aortic dissection，the incidence of cerebral infarction and mortality between Sun’s group and triple-branched group（P＞0.05）.Conclusion Sun’s operation can significantly decrease patient’s intraoperative blood loss and improve cardiac function.But its survival rate and long term results need advanced observation.

aortic diseases；operation；treatment outcome；Sun’s operation；open placement of triple-branched stent graft；aortic dissection

R654.3

A

10.11958/20150247

天津市衛(wèi)生局科技基金項(xiàng)目（11KG122）

1天津醫(yī)科大學(xué)（郵編300070）；2天津市胸科醫(yī)院

程鳳（1988），女，碩士在讀，主要從事胸心血管外科研究

△通訊作者 E-mail：woshidachengzi@Foxmail.com