劉庭芳

公立醫(yī)院的發(fā)展是有必要的，但需要注意，發(fā)展并不等同于擴(kuò)張，公立醫(yī)院的擴(kuò)張并無必要性，可從醫(yī)院內(nèi)部和外部兩方面考慮如何引導(dǎo)大型公立醫(yī)院自覺放棄規(guī)模擴(kuò)張的發(fā)展模式

近年來，我國部分公立醫(yī)院單體規(guī)模過大，存在追求床位規(guī)模、競相購置大型設(shè)備、忽視醫(yī)院內(nèi)部管理和機(jī)制建設(shè)等問題?？刂乒⑨t(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張，對于?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制，建立分級診療制度有重要意義，有利于維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，控制醫(yī)療費用過快增長。

醫(yī)院規(guī)模的盲目擴(kuò)張加重了醫(yī)院的逐利傾向，扭曲了防治并重的方針，也模糊了公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，是造成醫(yī)療費用居高不下、醫(yī)患關(guān)系緊張的根源。同時，公立醫(yī)院規(guī)模過大，易形成虹吸現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)生、患者都往三甲醫(yī)院流動，進(jìn)一步加重了醫(yī)療資源分配不均勻。

誠然，公立醫(yī)院的發(fā)展是有必要的，但需要注意，發(fā)展并不等同于擴(kuò)張，公立醫(yī)院的擴(kuò)張并無必要性。那么究竟是什么原因造成了公立醫(yī)院的擴(kuò)張沖動呢？主要有以下五點原因。

一是補(bǔ)償機(jī)制不夠。政府對公立醫(yī)院的財政補(bǔ)償嚴(yán)重不足是公認(rèn)的事實。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)字，縣級以上的公立醫(yī)院在運行過程中，只有6%-8%是靠政府補(bǔ)償?shù)模溆喽际强孔约旱慕?jīng)營才能保證醫(yī)院的正常運營和發(fā)展。所以公立醫(yī)院要保障自身的正常運轉(zhuǎn)，就需要通過增加床位、擴(kuò)大面積、增加先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備來容納更多的患者、更多的檢查。這就會形成一個惡性循環(huán)，即醫(yī)院病人越多，設(shè)備越先進(jìn)，檢查越多，創(chuàng)收就越多，在利益的驅(qū)動下，公立醫(yī)院更難抑制擴(kuò)張的沖動。

二是強(qiáng)基層不到位。我們的醫(yī)療資源80%在城市，其中又有80%在大醫(yī)院。盡管新醫(yī)改實施以來，對整個醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)已經(jīng)做了很大的投入，但現(xiàn)在的關(guān)鍵問題是，不論是鄉(xiāng)村衛(wèi)生室還是城市的社區(qū)醫(yī)療中心，他們的軟實力與已有的硬件設(shè)施是不協(xié)調(diào)、不相稱的。老百姓不放心到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決不了他們不斷增長的服務(wù)需求，所以仍然舍近求遠(yuǎn)，往大城市走，這在一定程度上造成了公立醫(yī)院的擴(kuò)張沖動。

三是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在把病人往上推的現(xiàn)象。如何調(diào)動基層工作人員的積極性是醫(yī)改過程中一個需要考慮的問題。很多基層醫(yī)務(wù)人員，對于病情復(fù)雜的病人不愿主動去診療，而是往上推到大醫(yī)院。這有政策方面的因素。

四是病人的就醫(yī)習(xí)慣，喜歡去大醫(yī)院。中國人存在一種就醫(yī)文化，就是喜歡到大醫(yī)院去看病。這種就醫(yī)文化要改變，非常困難。

第五個因素，就是院長在自己的任期內(nèi)要有“政績”。院長是由衛(wèi)生行政部門任命的，在任期內(nèi)有考核，考核中會考慮醫(yī)院的一些硬性指標(biāo)，比如床位數(shù)、技術(shù)的先進(jìn)程度等。在這種情況下，公立醫(yī)院院長必然會有擴(kuò)張醫(yī)院促發(fā)展的沖動，制造“政績”，以利于自己的發(fā)展。

若想控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張，從一定程度上而言，需要政府行政手段進(jìn)行約束。通過剛性的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，確定一個區(qū)域內(nèi)應(yīng)該有多少大醫(yī)院，確定醫(yī)院的功能和規(guī)模，應(yīng)配備什么設(shè)備、設(shè)哪些?？?，要科學(xué)規(guī)劃醫(yī)院的發(fā)展。通過技術(shù)準(zhǔn)入，確定什么級別的醫(yī)院可以開展什么項目，進(jìn)什么設(shè)備，從而劃定醫(yī)院發(fā)展走向。然而，公立醫(yī)院規(guī)模增長過快有其內(nèi)在的原因，僅僅通過行政手段是無法消除其誘因的，因此，還需要其他配套的措施。

根據(jù)上文所述原因，其一，城市大醫(yī)院之所以人滿為患不得不擴(kuò)張，根本原因是病人沒有得到合理的分流。這就需要從兩方面采取措施：一方面要合理引導(dǎo)患者就醫(yī)傾向，引導(dǎo)他們到合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，避免集中涌進(jìn)大醫(yī)院，從而提高醫(yī)療資源的利用效率；另一方面，不同層次的醫(yī)院間應(yīng)加強(qiáng)合作，真正實現(xiàn)大醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的“雙向轉(zhuǎn)診”。其二，為了抑制公立醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模的動機(jī)，應(yīng)當(dāng)積極推動公立醫(yī)院人事改革，打破現(xiàn)有的公立醫(yī)院人事編制體系。促使公立醫(yī)院院長從“專家管理”到“管理專家”的職業(yè)化轉(zhuǎn)變，建立有效的激勵和約束機(jī)制，加強(qiáng)對職業(yè)化院長的考核。

進(jìn)一步而言，可從醫(yī)院內(nèi)部和外部兩方面考慮如何引導(dǎo)大型公立醫(yī)院自覺放棄規(guī)模擴(kuò)張的發(fā)展模式。

就內(nèi)部而言，應(yīng)強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，完善醫(yī)院內(nèi)部評價機(jī)制。當(dāng)前大型公立醫(yī)院普遍過分依賴規(guī)模擴(kuò)張和業(yè)務(wù)量的增長來促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展，在這種粗放式、外延式的思路下，醫(yī)院的發(fā)展“重規(guī)模、輕內(nèi)涵”、“重硬件、輕軟件”、“重臨床、輕管理”，其結(jié)果是醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量并未隨著其規(guī)模的擴(kuò)張而提升。為遏制公立醫(yī)院的盲目規(guī)模擴(kuò)張，可考慮在醫(yī)院內(nèi)部構(gòu)建質(zhì)量管理的長效機(jī)制，將安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效納入醫(yī)院的組織目標(biāo)設(shè)定，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)水平進(jìn)行科學(xué)客觀的評價，將科學(xué)管理與文化管理相結(jié)合。其目的在于從思想層面改變醫(yī)務(wù)工作者的行為，形成一種內(nèi)在驅(qū)動力，從而取代以往規(guī)模擴(kuò)張的發(fā)展思路，自覺自發(fā)地將醫(yī)院發(fā)展的重點放在改善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全上。

就外部而言，引導(dǎo)公立醫(yī)院放棄規(guī)模擴(kuò)張的激勵因素包括醫(yī)療服務(wù)價格的合理定價以及改變醫(yī)保支付制度。一方面，現(xiàn)行“基本醫(yī)療服務(wù)項目價格低于成本、高精尖項目價格高于成本”的“二元式”醫(yī)療服務(wù)定價制度無形中促使公立醫(yī)院熱衷于追求高端技術(shù)設(shè)備，從而通過擴(kuò)大床位規(guī)模、提高服務(wù)數(shù)量來分?jǐn)偝杀?。因此，需要理順醫(yī)療服務(wù)價格機(jī)制，改變基本醫(yī)療服務(wù)勞務(wù)價格偏低的狀況，提高診療、手術(shù)、護(hù)理等服務(wù)價格，使價格合理地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，以此減少醫(yī)院業(yè)務(wù)收入對大型醫(yī)用設(shè)備的依賴。另一方面，當(dāng)前按項目付費的醫(yī)保支付機(jī)制無形中誘導(dǎo)醫(yī)院通過增加業(yè)務(wù)量獲得經(jīng)濟(jì)收入、回收投資成本從而不斷擴(kuò)大規(guī)模，因此有必要改革醫(yī)保支付方式，逐步實行DRGs（當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一，指導(dǎo)思想是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化）的科學(xué)付費方式，引導(dǎo)醫(yī)院減少過度醫(yī)療等現(xiàn)象，由追求收入最大化轉(zhuǎn)化為追求成本最小化。

值得注意的是，公立醫(yī)院規(guī)模的盲目擴(kuò)張雖然不利于整體發(fā)展，但是也不能盲目地、單方面地限制公立醫(yī)院規(guī)模，因為其中復(fù)雜的利益相關(guān)關(guān)系牽一發(fā)而動全身。

如果限制公立醫(yī)院的規(guī)模，首先受到限制的便是醫(yī)院自身的經(jīng)濟(jì)效益。長期以來，在政府投入嚴(yán)重不足的情況下，公立醫(yī)院都是靠自我創(chuàng)收謀生。當(dāng)醫(yī)院規(guī)模受到限制，無法承受患者數(shù)量，沒有地方和資金購置更多、更先進(jìn)的檢查設(shè)備，短期內(nèi)醫(yī)院的發(fā)展將受到一定程度的影響。第二，受到影響的還有患者的利益?？h級以上的三甲醫(yī)院現(xiàn)在一床難求，這也是公立醫(yī)院盲目擴(kuò)張的原因之一。倘若直接限制醫(yī)院擴(kuò)張的規(guī)模而不能合理地平均分配醫(yī)療資源，那么很多的患者將無法進(jìn)入醫(yī)院就診，造成看病難的問題。第三，限制公立醫(yī)院規(guī)模當(dāng)然也觸動了相關(guān)醫(yī)療企業(yè)的利益。不論是醫(yī)藥企業(yè)還是醫(yī)療器械都要靠醫(yī)院掙錢。倘若醫(yī)院規(guī)模不大，沒有能力購置醫(yī)療器械，沒有購置大量藥品的需求，則相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生企業(yè)的發(fā)展也將受到限制。

由此可見，限制公立醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張路慢慢其修遠(yuǎn)兮。