譚萃妍 李松彪 羅禮云

中性粒細胞/淋巴細胞比值與急性心肌梗死患者急診介入治療術中發(fā)生無復流的關系

譚萃妍 李松彪 羅禮云

目的 通過檢測急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行急診直接經皮冠脈介入治療術（直接PCI）患者的中性粒細胞/淋巴細胞比值（N/L比值），探討N/L比值與PCI術中無復流發(fā)生風險的關系。方法回顧性分析本院自2010年1月至2014年6月408例STEMI患者行直接PCI的臨床和影像資料，其中102例出現無復流，306例血流正常，統(tǒng)計兩組N/L比值水平差異，并分析發(fā)生無復流風險的獨立危險因素。結果 無復流組N/L比值明顯高于血流正常組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（4.8±1.6比3.0±1.9，P＜0.01）。N/L比值為無復流發(fā)生的獨立危險因素（比值=2.183，95%可信區(qū)間：1.298～3.878，P＜0.01）。結論 N/L比值升高與急性ST段抬高型心肌梗死PCI術中無復流的發(fā)生有關。

無復流；急性ST段抬高型心肌梗死；中性粒細胞/淋巴細胞比值；經皮冠狀動脈介入治療

無復流（no reflow）是指冠狀動脈血運重建后心肌組織不能灌注的現象。急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者行直接經皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）時，約 1/3 發(fā)生無復流。無復流現象顯著影響了STEMI患者的預后[1]。無復流發(fā)生的具體機制尚不明確，炎癥反應可能參與了部分環(huán)節(jié)[2]。中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophils/lymphocyte ratio，N/L比值）是全身炎癥反應的標志之一，與STEMI患者遠期死亡率呈正相關[3]，但其與無復流的關系尚不明確。本研究通過對行急診直接PCI患者血清N/L比值變化的檢測，探討N/L比值與無復流的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選2010年1月至2014年6月在中山大學附屬第五醫(yī)院心內科住院的患者408例，均為初次確診為急性ST段抬高型心肌梗死在12 h內行急診PCI的患者。STEMI的診斷參照2007年歐洲心臟病學會（ESC）等四個學會發(fā)布的關于“心肌梗死的全球統(tǒng)一定義”[4]：典型的缺血性胸痛持續(xù)時間＞30 min，18導聯(lián)心電圖提示2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高超過1 mm或新發(fā)的完全性左束支傳導阻滯。根據PCI術中是否出現慢血流將其分為兩組：無復流組（TIMI血流0級/1級/2級）102例，其中男性62例、女性40例，年齡（60.3±10.3）歲；血流正常組（TIMI血流 3級）為 PCI術后血流正常者306例，其中男性192例、女性114例，年齡（65.6±10.5）歲。排除標準：①術前應用溶栓劑溶栓者；②合并感染者；③既往有已知的自身免疫性疾病者；④嚴重肝、腎功能不全者；⑤惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法

1.2.1 手術操作過程及冠脈血流評估 所有患者均經橈動脈（92%）或股動脈（8%）采用Judkins法進行冠脈造影檢查及介入手術。術前給予70～100 U/kg肝素導管內注射，阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷300 mg或600 mg口服。是否應用血栓抽吸導管抽吸血栓及應用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班），由術者根據血栓負荷及冠脈病變情況決定，若殘余狹窄明顯，則行球囊擴張后植入支架，否則行直接支架植入術或不植入支架。

冠狀動脈血流及血栓負荷評估：冠心病的冠狀動脈造影評價應用QCA系統(tǒng)，檢查結果由3位有經驗的介入醫(yī)師獨立分析確定診斷。采用校正的TIMI血流幀數法（CTFC）判定冠脈血流速度，CTFC幀數40作為TIMI 2級和3級血流的分界點。血栓負荷分級采用TIMI血栓分級[5]，共分為6級：0級沒有血栓；1級管腔顯影模糊；2級有明確血栓，但＜1/2血管直徑；3級血栓為1/2～2倍血管直徑；4級血栓＞2倍血管直徑；5級血栓為全堵病變。

1.2.2 臨床資料采集 入院后在行冠脈造影前常規(guī)采血檢查，項目包括血糖、血脂、血常規(guī)、肝功能、腎功能。術后48 h內常規(guī)應用美國GE公司彩超機進行超聲心動圖檢查，評估心臟結構及功能情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。所有計量資料均用±s表示，組間比較采用成組t檢驗，頻數間比較采用χ2檢驗。多因素Logistic回歸分析N/L比值與慢血流的發(fā)生是否獨立相關。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 無復流組與血流正常組在年齡、性別、吸煙、體重指數、CK-MB峰值、血肌酐、血脂、血紅蛋白、起病-球囊擴張時間、梗死相關動脈、血栓抽吸導管應用、球囊預擴張、支架植入長度、支架內徑等方面均未見統(tǒng)計學差異。無復流組合并糖尿病發(fā)生率、中性粒細胞百分比、中性粒細胞/淋巴細胞比值、血栓負荷分級≥4分、多支血管病變比例等高于正常血流組，而既往明確冠心病病史者比例、淋巴細胞百分比則低于正常血流組。見表1。

2.2 發(fā)生無復流相關因素的Logistic回歸分析 以發(fā)生無復流為因變量，以年齡、性別、N/L比值、體重指數、高血壓、糖尿病、吸煙、既往冠心病病史、多支血管病變、發(fā)病-球囊擴張時間、支架長度、支架內徑、入院時血糖值為自變量，結果發(fā)現N/L比值是發(fā)生無復流的獨立危險因素（比值=2.183，95%可信區(qū)間：1.298～3.878，P＜0.01），糖尿病、既往冠心病病史、多支血管病變及血栓負荷評分亦為無復流發(fā)生的獨立危險因素，見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較［±s，例數及百分率（%）］

表1 兩組患者臨床資料比較［±s，例數及百分率（%）］

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表2 無復流發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI治療的廣泛普及，無復流現象在臨床中非常常見，嚴重影響急性心梗預后。相比無復流者，無復流患者在心肌梗死后發(fā)生充血性心力衰竭、惡性心律失常、心臟性猝死及左心室腔擴大更多，因此，改善心肌微循環(huán)再灌注已成為急性心梗再灌注治療的焦點，對其機制的研究是近年來的熱點。目前研究發(fā)現，無復流與炎癥反應、血管內皮功能障礙、微血管功能失調、血小板活性與體積異常等因素相關[6]。

炎癥反應與無復流的關系已得到眾多研究的證實。白細胞各亞型在無復流的發(fā)生過程中扮演著重要的角色，中性粒細胞介導了包括產生細胞毒性氧自由基、血小板刺激因子、花生四烯酸衍生物、水解酶等一系列反應，與冠狀動脈粥樣斑塊破裂密切相關，在發(fā)生心肌梗死后，梗死區(qū)心肌產生急性期反應，介導各種炎癥介質釋放包括補體系統(tǒng)激活，導致中性粒細胞與血小板發(fā)生復雜的相互作用，并最終導致血小板激活、聚集并產生微循環(huán)栓塞[7]。N/L比值升高不僅與中性粒細胞升高有關，淋巴細胞計數降低亦可引起。鑒于淋巴細胞在機體免疫機制中的重要作用，N/L比值不僅是一個炎癥反應指標，也是一個反映免疫反應的指標。在急性冠脈綜合征發(fā)生時，淋巴細胞計數減少較為常見，其原因與類固醇激素水平升高及本身凋亡增加有關。淋巴細胞計數降低、CD4細胞計數降低、CD4/CD8比例倒置在急性心肌梗死發(fā)生時尤為明顯，且與機械并發(fā)癥及死亡率明顯相關[8]。

中性粒細胞計數升高已經被證實與STEMI后不良臨床事件的風險增加有關。Wang等[9]發(fā)現，入院時的中性粒細胞計數是STEMI患者PCI術后發(fā)生無復流情況的獨立預測因子。Dogan等[10]發(fā)現，淋巴細胞計數減少也是PCI術后無復流現象的獨立預測因子。

N/L比值反映體內中性粒細胞與淋巴細胞水平的平衡，是全身炎癥反應的標志。研究發(fā)現，N/L比值升高與冠心病患者冠狀動脈粥樣硬化的進展速度相關。Akpek等[11]發(fā)現，N/L比值與PCI后血流分級及住院期間主要心臟不良事件發(fā)生有顯著關聯(lián)。Papa等[12]也發(fā)現，N/L比值升高增加穩(wěn)定型冠心病患者發(fā)生心臟性死亡的風險。對于STEMI患者，N/L比值升高與梗死后心肌缺血程度分級有關（通過心電圖QRS波形態(tài)反映），可增加院內不良心血管事件的發(fā)生率，且是遠期死亡率增加的獨立危險因素[13]。但對其與冠脈無復流關系的研究則較少。

本研究通過對行急診PCI術STEMI患者N/L比值的檢測，探討N/L比值水平與無復流的關系，結果發(fā)現無復流患者的N/L比值高于血流正常者。該結論提示無復流的發(fā)生與N/L比值相關。應用多因素Logistic回歸分析發(fā)現，N/L比值升高是STEMI患者行急診PCI術發(fā)生無復流的獨立危險因素。其機制推測與N/L比值升高的STEMI患者體內炎癥反應更嚴重，大量的炎癥介質釋放導致內皮功能障礙，血小板激活導致微栓塞，上述改變最終導致無復流的發(fā)生。

本研究的臨床意義在于，N/L比值在臨床易于獲得，且無需增加其他成本。通過對無復流患者進行N/L比值檢測，可預測無復流發(fā)生的風險，以強化治療手段防治無復流的發(fā)生，從而改善患者預后。

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Association between Neutrophils/lymphocyte ratio and no reflow in patients with STEMI undergone PCI

TAN Cui-yan，LI Song-biao，LUO Li-yun.Cardiology Department，the Fifth Affiliated Hospital，Sun Yat-Sen University，Zhuhai 519000，China

LUO Li-yun，E-mail：510331873@qq.com

Objective The aim of this study was to evaluate the association between neutrophils/lymphocyte ratio and the risk ofno reflow in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction undergone percutaneouscoronary intervention.Methods Clinical and angiographic data of 408 patients with STEMI after primary PCI were retrospectively analyzed between January 2010 and June 2014，no reflow was observed in 102 patients，coronary blood flow is normal in other 306 patients，neutrophils/lymphocyte ratio was measured in all patients.N/L ratio level difference was compared in this two groups，Logistic regression analysis was used to analyze the independent risk factor of no reflow.Results N/L ratio level was significantly higher in the no reflow group than control group（4.8±1.6 vs 3.0±1.9，P＜0.01）.N/L ratio was the independent risk factor of no reflow（OR=2.183，95%CI 1.298-3.878，P＜0.01）.Conclusion Our results suggest that N/L ratio is associate with no reflow in STEMI patients undergoing primary PCI.

No reflow；Acute ST segment elevation myocardial infarction；Neutrophils/lymphocyte ratio；Percutaneous coronary intervention

519000 廣東省珠海市，中山大學附屬第五醫(yī)院心血管內科

羅禮云，E-mail：510331873@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.12.014

R542.2+2

A

1672-5301（2016）12-1104-05

2016-07-31）