朱田田，馬重兵，盛雪燕，嚴興科.甘肅中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，甘肅 蘭州 730000；.蘭州大學第一醫(yī)院東崗院區(qū)中西醫(yī)結(jié)合科，甘肅 蘭州 730000

激痛點聯(lián)合穴位針刺治療主觀性耳鳴臨床研究

朱田田1，馬重兵2，盛雪燕1，嚴興科1
1.甘肅中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第一醫(yī)院東崗院區(qū)中西醫(yī)結(jié)合科，甘肅 蘭州 730000

目的 評價激痛點（TrPs）聯(lián)合穴位針刺治療主觀性耳鳴（ST）的療效，并探討TrPs針刺滅活與耳鳴緩解程度的相關性。方法 將60例ST患者隨機分為試驗組和對照組各30例，試驗組采用TrPs聯(lián)合穴位針刺治療，對照組采用常規(guī)針刺治療，3個療程后根據(jù)耳鳴嚴重程度進行療效評價，比較針刺前后TrPs結(jié)節(jié)面積、壓痛程度變化，并利用紅外熱像儀采集TrPs局部紅外熱譜進行溫度分析。結(jié)果 2組患者治療后耳鳴嚴重程度積分及治療前后積分差值比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；試驗組總有效率為93.33%（28/30），對照組為86.67%（26/30），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。ST患者治療前后TrPs結(jié)節(jié)面積、壓痛及溫度比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；TrPs壓痛差值、溫度差值與耳鳴嚴重程度積分差值均呈正相關（P＜0.01），而TrPs面積差值與耳鳴嚴重程度積分差值無明顯相關性（P＞0.05）。結(jié)論 TrPs聯(lián)合穴位針刺治療ST療效顯著。TrPs的滅活程度與耳鳴癥狀的改善程度呈正相關，可將TrPs的壓痛、溫度指標用于ST的輔助診斷和療效評價。

激痛點針刺；穴位針刺；主觀性耳鳴；紅外熱譜；臨床研究

DOl：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.09.007

主觀性耳鳴（subjective tinnitus，ST）是指外界環(huán)境無聲源或電刺激影響而耳內(nèi)出現(xiàn)聲音的一種主觀癥狀［1］，也是耳鼻喉科最常見的疾病之一。它往往通過干擾睡眠、注意力、情緒和社交活動等對患者的生活產(chǎn)生災難性的影響［2］。流行病學調(diào)查顯示，ST的發(fā)病率約為2%～7%，其中55歲以上人群的發(fā)病率達20%～30%［3］，耳疾患者的耳鳴發(fā)生率超過85%［4］，并且隨著現(xiàn)代人們生活方式的改變，噪音、人口老齡化及生活壓力的增加，ST的發(fā)病率逐年上升并有年輕化的趨勢［5］，已成為臨床迫切需要解決的難題。針灸療法因其簡、便、效、廉等特點在耳鳴的治療中有其獨特的優(yōu)勢［6］。近年來，西方國家在我國傳統(tǒng)針刺療法的基礎上提出了激痛點針刺療法（trigger point acupuncture）［7］，發(fā)現(xiàn)其可顯著緩解耳鳴［8］，我們的臨床實踐表明，該療法治療耳鳴見效快、療效獨特。本研究評價激痛點（TrPs）聯(lián)合穴位針刺治療ST的療效，并探討TrPs針刺滅活與耳鳴緩解程度的相關性。

1 臨床資料

1.1研究對象

60例患者均來自甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸中心門診，病例采集時間為2013年9月-2015年6月。采用SPSS17.0軟件產(chǎn)生隨機數(shù)字，將60例ST患者隨機分為試驗組和對照組各30例，對所有納入研究的病例建立病例報告表（CRF）。2組病例年齡、病程、耳鳴嚴重程度積分基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　ST患者基線資料2組比較（±s）

表1　ST患者基線資料2組比較（±s）

項目 　試驗組（30例）　對照組（30例） 　t值　P值年齡/歲 　43.00±14.46 　44.30±15.23 　0.322　0.749病程/月 　9.86±11.33 　 8.09± 9.16 　0.664　0.509耳鳴嚴重程度/分 　16.73± 2.36 　16.50± 2.43 　0.377　0.708

1.2診斷標準

ST診斷標準參照《耳鳴的診斷和治療指南（建議案）》［9］制定，TrPs的診斷標準參照《肌筋膜疼痛與機能障礙：激痛點手冊》［10］制定。

1.3納入標準

①符合ST診斷標準；②以持續(xù)性耳鳴（單側(cè)或雙側(cè)）為主要癥狀，伴或不伴聽力下降、失眠等其他癥狀；③病程在3年以內(nèi)；④年齡15～70歲，能很好地描述并表達自身病情者；⑤能在耳鳴患側(cè)頸部、肩部肌肉上檢查到1個或多個TrPs者；⑥愿意接受本試驗治療方案并簽署知情同意書。

1.4排除標準

①血管畸形、肌陣攣等引起的客觀性耳鳴；②合并嚴重全身各系統(tǒng)原發(fā)病者；③有嚴重精神心理疾患或妊娠、哺乳期婦女；④不愿接受本研究治療方案者。

2 方法

2.1干預方法

2.1.1試驗組 取穴：患側(cè) TrPs、耳門、聽會、翳風、角孫、率谷、風池、太陽；雙側(cè)外關、合谷、中渚、足三里、陽陵泉、豐隆、三陰交、太沖。針刺方法：受試者坐位或側(cè)臥位，在患側(cè)胸鎖乳突肌和斜方肌上觸診、尋找 TrPs并準確定位，常規(guī)消毒，醫(yī)師左手拇指和食指按壓在 TrPs結(jié)節(jié)兩側(cè)加以固定，使用華佗牌針灸針（Φ0.35 mm×25 mm），右手持針，使針尖與皮膚約成 15°～45°順肌纖維方向快速刺入皮膚，使針身沿肌束長軸緩慢通過 TrPs結(jié)節(jié)，深度以貫穿TrPs結(jié)節(jié)為度。得氣后行頻率20～30次/min的提插法，使局部產(chǎn)生酸脹感且向耳部放射為佳。強刺激1 min，留針30 min。其他腧穴均常規(guī)針刺，隔日1次，5次為1個療程，共治療3個療程。

2.1.2對照組 取穴：試驗組除TrPs以外的腧穴。針刺方法：均常規(guī)針刺，隔日1次，5次為1個療程，共治療3個療程。

2.2隨訪

患者治療結(jié)束1個月時進行電話隨訪。

2.3觀察指標

2.3.1耳鳴嚴重程度 采用評分標準表記錄治療患者前后耳鳴嚴重程度情況。評估指標包括耳鳴出現(xiàn)的環(huán)境、持續(xù)的時間，耳鳴對睡眠、工作、情緒的影響及患者對耳鳴的總體感受6方面，根據(jù)程度不同分為4個等級，分別計0、1、2、3分，由患者自己根據(jù)對耳鳴程度的實際感受評分并根據(jù)總積分進行分級。Ⅰ級：1～6分；Ⅱ級：7～10分；Ⅲ級：11～14分；Ⅳ級：15～18分；Ⅴ級：19～21分［11］。

2.3.2激痛點相關指標 采用游標卡尺測量TrPs結(jié)節(jié)面積；采用視覺模擬評分法（VAS）衡量TrPs壓痛程度；采用FLIR-T425紅外熱像儀（美國FLIR公司，分辨率320×240）分析TrPs局部的溫度分布特征，處理軟件為FLIR QuickPlot version 1.2.10173.1002。

2.4療效標準

參照《耳鳴嚴重程度評估與療效評定參考標準》［11］。痊愈：耳鳴消失，且伴隨癥狀消失，隨訪1個月無復發(fā)；顯效：耳鳴程度降低2個級別以上（包括2個級別）；有效：耳鳴程度降低1個級別；無效：耳鳴程度無改變。

2.5統(tǒng)計學方法

3 結(jié)果

3.12組治療前后耳鳴嚴重程度積分比較

治療后2組患者耳鳴嚴重程度積分值均不同程度降低，臨床癥狀得到緩解，治療后2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；治療前后耳鳴嚴重程度積分差值2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明TrPs聯(lián)合穴位針刺在緩解耳鳴癥狀方面明顯優(yōu)于常規(guī)針刺療法。結(jié)果見表2。

表2　2組ST患者治療前后耳鳴嚴重程度積分比較（±s，分）

表2　2組ST患者治療前后耳鳴嚴重程度積分比較（±s，分）

組別 　例數(shù) 　治療前 　治療后 　差值試驗組 　30 　16.73±2.36 　8.93±2.72 　7.80±2.95對照組 　30 　16.50±2.43 　11.63±2.03 　4.87±2.08 t值 　　0.377 　-4.370 　4.449 P值 　　0.708 　0.000 　0.000

3.22組療效比較

試驗組總有效率為93.33%（28/30），對照組總有效率為86.67%（26/30），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明TrPs聯(lián)合穴位針刺治療ST明顯優(yōu)于常規(guī)針刺療法。結(jié)果見表3。

表3　2組ST患者療效比較（例）

3.32組治療前后激痛點分析

3.3.1試驗組治療前后激痛點相關指標比較 試驗組患者 TrPs結(jié)節(jié)面積治療后較治療前顯著縮小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明針刺可明顯縮小TrPs結(jié)節(jié)面積；試驗組患者治療后TrPs壓痛值較治療前顯著減小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明針刺可明顯減輕 TrPs的壓痛程度；試驗組患者治療后 TrPs與鄰近區(qū)域溫差值較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明針刺可明顯降低TrPs的溫度。結(jié)果見表4。

表4　試驗組ST患者TrPs面積、壓痛及溫度治療前后比較（±s）

表4　試驗組ST患者TrPs面積、壓痛及溫度治療前后比較（±s）

指標 　治療前 　治療后 　t值 　P值面積/mm2　136.67±107.01 　28.73±30.58 　6.040　0.000壓痛/分 　8.30±1.05 　2.93±1.72 　13.060　0.000溫度/℃ 　0.897±0.423 　0.423±0.206 　13.830　0.000

3.3.2激痛點局部紅外熱譜分析 ST患者健側(cè)正常紅外熱譜、患側(cè)異常紅外熱譜及治療前后自身對照圖見圖1。ST患者健側(cè)正常紅外熱譜中，斜方肌溫度分布均勻，未見異常高低溫區(qū)；患側(cè)異常紅外熱譜中，TrPs結(jié)節(jié)周圍呈現(xiàn)出不同形狀的異常高溫區(qū)，表現(xiàn)為團塊狀、片狀，大小不一，多圍繞 TrPs局部分布，有些大小團塊融合成片，邊界清楚；治療后 TrPs局部高溫區(qū)范圍明顯減少或消失，溫度分布不均勻情況得到不同程度改善，部分患者甚至恢復到正常狀態(tài)。

圖1　ST患者TrPs局部紅外熱譜分析

3.4激痛點指標與耳鳴嚴重程度相關性分析

試驗組患者治療前后 TrPs面積、壓痛及溫度差值分別與耳鳴嚴重程度積分差值進行雙變量相關性分析，選用Pearson Correlation模型，結(jié)果見表5。可見，試驗組ST患者治療前后TrPs壓痛差值與耳鳴嚴重程度積分差值具有相關性（P＜0.01），兩者呈正相關，說明 TrPs經(jīng)針刺治療后壓痛值降低越大，其耳鳴癥狀緩解越明顯。治療前后 TrPs溫度差值與耳鳴嚴重程度積分差值具有相關性（P＜0.01），兩者呈正相關，說明 TrPs經(jīng)針刺治療后溫度值降低越大，其耳鳴癥狀緩解越明顯。而 TrPs面積差值與耳鳴嚴重程度積分差值無明顯相關性（P＞0.05）。

表5　試驗組治療前后TrPs相關指標與耳鳴嚴重程度積分差值相關性分析

4 討論

“激痛點”是肌筋膜激痛點的簡稱，也可稱觸發(fā)點、扳機點、激發(fā)點、起發(fā)點，其臨床表現(xiàn)為壓痛、牽涉痛、緊張帶結(jié)節(jié)、抽搐反應和自發(fā)電位［12］，被認為是產(chǎn)生慢性肌肉疼痛的常見病因。TrPs不僅能引起患者的疼痛，還可導致所在肌肉的運動障礙和本體感覺失調(diào)，如眩暈、耳鳴、舉重物時重量感知的紊亂以及睡眠障礙［10］。文獻報道ST的病因中約有超過56%與頸肩部肌肉中的TrPs有關［8］。本研究納入的60例ST患者均可在患側(cè)胸鎖乳突肌中央（相當于天牖或扶突）或斜方肌上部（相當于肩井或肩中俞）找到1個或多個TrPs，這些TrPs可能是引起ST的原因。

ST因其主觀性的特點，臨床缺乏客觀的療效評價標準［13］。本研究采用目前使用較廣泛的耳鳴嚴重程度評估指標及評分標準表來評價療效［14］。結(jié)果顯示，2組患者治療后耳鳴嚴重程度積分均不同程度降低，且試驗組降低程度更為顯著，試驗組總有效率優(yōu)于對照組，表明 TrPs聯(lián)合穴位針刺在降低耳鳴程度方面明顯優(yōu)于常規(guī)針刺。這可能與針刺滅活 TrPs有直接關系：TrPs可嵌壓神經(jīng)、血管和淋巴管從而引起耳蝸血液及淋巴循環(huán)受阻出現(xiàn)耳鳴［15］，而針刺對 TrPs有機械性的破壞作用，其造成的微損傷還可產(chǎn)生電刺激，使肌肉的痙攣狀態(tài)得到放松，從而解除了局部軟組織的痙攣，加快了局部血液循環(huán)及炎性物質(zhì)的排出［16］，因此，通過針刺快速滅活TrPs，其引起的臨床癥狀包括耳鳴自然減輕或消失。此外，通過針刺耳周腧穴也可增加耳蝸的血液及淋巴循環(huán)，改善周圍組織及細胞代謝水平，從而提高大腦皮層聽覺中樞的興奮性，增強患耳對聽覺的感應力，最終提高相關大腦皮層對聲音的感應和分析力［17］。這也反映出 TrPs聯(lián)合穴位針刺治療ST作用直接、見效快。

TrPs是由于急慢性自體損傷或外傷導致局部肌纖維或肌筋膜出現(xiàn)無菌性滲出，使代謝加快，血供減少，多巴胺、激肽、前列腺素等致敏性遞質(zhì)堆積而產(chǎn)生［18］，收縮性結(jié)節(jié)、局部壓痛和遠處牽涉痛是其典型臨床表現(xiàn)。本研究使用游標卡尺測量其長徑與短徑而計算得到TrPs結(jié)節(jié)的相對表面積，用VAS評定其壓痛程度，采用紅外熱成像技術檢測 TrPs處的異常紅外熱譜。結(jié)果治療后 TrPs結(jié)節(jié)面積較前縮小，壓痛減輕，局部高溫區(qū)范圍明顯減少或消失，TrPs得到徹底滅活。TrPs壓痛差值、溫度差值與耳鳴嚴重程度積分差值均呈正相關，因此可以將 TrPs壓痛和溫度作為ST患者診斷和臨床療效判斷的參考指標。

綜上所述，TrPs聯(lián)合穴位針刺可明顯改善ST患者臨床癥狀，療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療。但本研究只設計了臨床研究部分，而未涉及基礎研究。檢索文獻時發(fā)現(xiàn)目前尚無TrPs針刺療法治療ST的機理研究，這將是今后我們研究的方向之一。

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Clinical Study on Trigger Points Combined with Acupoints by Acupuncture for Subjective Tinnitus

ZHU Tian-tian1， MA Chong-bing2， SHENG Xue-yan1， YAN Xing-ke1（1. Department of Acupuncture and Moxibustion， Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China； 2. Department of Integrated TCM & Western Medicine， Donggang District of First Hospital Affiliated to Lanzhou University， Lanzhou 730000， China）

Objective To assess the therapeutic efficacy of trigger points （TrPs） combined with acupoints by acupuncture for subjective tinnitus （ST）； To discuss the correlation of TrPs acupuncture inactivation and the releasing of symptom. Methods Sixty patients with ST were randomly divided into trial group and control group， 30 cases in each group. Those in trial group were acupunctured by TrPs combined with acupoints， and those in control group received regular acupuncture treatment. The scores of tinnitus severity assessment were available for effect evaluation after 3 treatment course. The size and tenderness degree of TrPs contraction knots were checked， and TrPs local thermal infrared spectrum was compared by infrared camera. Results The post-treatment tinnitus severity scores had significant difference compared with pre-therapy in each group （P＜0.01）. The total effective percentage of trial group with 93.33% （28/30） was obviously higher than control group with 86.67% （26/30） （P＜0.05）. The post-treatment and pre-therapy contraction knots size， tenderness and temperature difference of TrPs within trial groups had a very significant difference （P＜0.01）， and difference of tenderness and temperature of patients’ TrPs had a positive correlation with the difference of tinnitus severity scores before and after treatment （P＜0.01）. The contraction knots area of TrPs had not significant correlation with the difference of tinnitus severity scores （P＞0.05）. Conclusion TrPs combined with acupoints by acupuncture for ST patients are better than conventional acupoints in improving clinical symptoms. The deactivation of TrPs is closely related to tinnitus symptoms， therefore， temperature and tenderness of TrPs can be employed to assist in the diagnosis， or evaluated the tinnitus severity and therapeutic efficacy.

trigger point acupuncture； acupoint acupuncture； subjective tinnitus； infrared thermal spectrum；clinical study

R276.445

A

1005-5304（2016）09-0028-04

國家自然科學基金（81260560）

嚴興科，E-mail：yanxingke@126.com

2015-12-07；編輯：陳靜）