夏李明，雷震霄，蔣欽云，覃夏，崔娟，曾凡姣來賓市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 來賓 546100

壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸配合疏肝健脾方治療肝硬化腹水臨床研究

夏李明，雷震霄，蔣欽云，覃夏，崔娟，曾凡姣
來賓市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 來賓 546100

目的 探討壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸配合疏肝健脾方治療肝硬化腹水的臨床療效。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例肝郁氣滯、脾胃失調(diào)型肝硬化腹水患者隨機(jī)分為治療組和對照組各30例。治療組予壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸配合疏肝健脾方+常規(guī)西藥治療，對照組僅予常規(guī)西藥治療，2周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后觀察2組患者肝功能指標(biāo)［丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、白蛋白/球蛋白比值（A/G）］、B超腹水量積分變化及主要臨床癥狀（腹脹、脅痛、納差、乏力）改善時(shí)間，并隨訪3個(gè)月，評價(jià)2組臨床療效。結(jié)果 與治療前比較，治療組治療后肝功能指標(biāo)顯著改善（ALT、AST、TBIL下降，ALB、A/G上升），腹水量積分減少，且均優(yōu)于對照組，同組治療前后及2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組主要臨床癥狀改善時(shí)間明顯短于對照組（P＜0.05）；治療組臨床有效率為 90.00%（27/30），對照組為76.67%（23/30），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸配合疏肝健脾方治療肝硬化腹水臨床療效肯定。

壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸；疏肝健脾方；肝硬化腹水

DOl：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.09.010

肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇，是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)，其病勢纏綿，預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥在促進(jìn)腹水消退、預(yù)防腹水復(fù)發(fā)方面具有重要作用。筆者采用壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸配合疏肝健脾方治療肝硬化腹水，觀察其對肝功能指標(biāo)、腹水量、臨床癥狀的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

60例均為2013年9月-2015年6月來賓市中醫(yī)醫(yī)院住院患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對照組，每組30例。治療組男18例，女12例，平均年齡（55.2±5.5）歲，平均病程（4.2±1.5）年，平均體質(zhì)量（68.5±4.2）kg，平均 Child-Pugh評分（11.5±1.1）分；對照組男16例，女14例，平均年齡（54.8±5.6）歲，平均病程（4.5±1.4）年，平均體質(zhì)量（70±4.5）kg，平均Child-Pugh評分（11.2± 1.2）分。研究中無脫落病例。2組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，同時(shí)B超提示腹水。

中醫(yī)診斷參照高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“臌脹”中肝郁氣滯、脾胃失調(diào)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。主要證候表現(xiàn)：情志抑郁，易怒或善太息，胸脅或少腹脹滿竄痛，咽部異物感，婦女可見乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)；胃脘隱痛，腹脹納呆，噯氣反酸或惡心嘔吐；舌苔薄白，脈弦。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲；③患者自愿作為觀察對象并簽署治療方案知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并心、肺、腎疾病及精神病、血糖難以控制的糖尿病、其他嚴(yán)重疾病患者；②妊娠及哺乳期婦女；③肝硬化并發(fā)上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎患者；④癌性、心源性、腎源性、結(jié)核性等腹水。

1.5治療方法

對照組給予常規(guī)西藥治療［3］：①限制鈉的攝入（＜3 g/d）；②利尿：螺內(nèi)酯 100 mg/d，呋塞米40 mg/d，比例為5∶2。如效果不佳可加至常用量2～3倍，每日減輕體質(zhì)量＜500 g為宜；③肝功能異常者給予保肝藥物：還原型谷胱甘肽1.2 g/次，靜脈滴注，每日1次；④低蛋白血癥者靜脈輸注人血白蛋白，每3日1次。

治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上予壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸配合疏肝健脾方。壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸操作按照龍氏壯醫(yī)藥線常規(guī)點(diǎn)灸［4］方式進(jìn)行。藥線由廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仁愛分院提供。取壯醫(yī)經(jīng)驗(yàn)穴位臍周四穴、下關(guān)元穴。操作手法：食、拇指持藥線的一端，露出線頭，將線頭在酒精燈上點(diǎn)燃，只留火星，將有火星線端對準(zhǔn)穴位，順應(yīng)腕和拇指屈曲，拇指（指腹）穩(wěn)重而敏捷地將火星線頭點(diǎn)壓于穴位上，一按火壓即為1壯，每穴灸1～2壯，采用中等力度，時(shí)間1 s，隔日治療1次，連續(xù)施灸2周。疏肝健脾方基本方：柴胡10 g，郁金10 g，青皮10 g，陳皮10 g，枳殼10 g，白芍10 g，赤芍10 g，墨旱蓮15 g，山藥15 g，白扁豆15 g，雞內(nèi)金10 g，麥芽15 g，甘草5 g，大腹皮15 g，海桐皮20 g，茯苓15 g。加減：脾虛明顯者加麩炒白術(shù)30 g，氣虛者酌加太子參15 g，血瘀水滯明顯者加益母草15 g、三七10 g，癥瘕結(jié)聚明顯者加鱉甲10 g軟堅(jiān)散結(jié)。每日1劑，水煎成300 mL藥液，分早晚2次空腹溫服。2周為1個(gè)療程，隨訪3個(gè)月。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1肝功能 觀察患者治療前后肝功能指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白/球蛋白比值（A/G）變化。

1.6.2腹水量 治療前后采用B超測量腹水量，觀察積分變化。計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)如下：以右側(cè)臥位臍部前后徑計(jì)算，腹腔內(nèi)未見液性暗區(qū)計(jì)0分；腹水局限于肝腎隱窩或盆腔，腹水深度徑線值≤4.0 cm，為輕度，計(jì)1分；腹水程度介于輕重度之間，腹水深度徑線值在4.0～8.0 cm之間，為中度，計(jì)2分；大量腹水彌漫分布于肝前、側(cè)腹腔，腹水深度徑線≥8.0 cm，為重度，計(jì)3分［5］。

1.6.3癥狀改善時(shí)間 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］，觀察主要自覺癥狀腹脹、脅痛、納差、乏力的改善時(shí)間，按尼莫地平法計(jì)算，積分減少1分或以上為改善。

1.7療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見》標(biāo)準(zhǔn)［7］評價(jià)臨床療效。臨床緩解：腹水完全消退，B超檢查陰性；主要癥狀消失，腹圍恢復(fù)至腹水出現(xiàn)前水平，并能穩(wěn)定3個(gè)月及以上。顯效：腹水大部分消退，B超檢查腹水減少≥50%；癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，腹圍縮小＞5 cm。有效：腹水有所消退，B超檢查腹水減少＜50%；癥狀略有改善，腹脹略減輕，腹圍縮?。? cm但＜5 cm。無效：腹水、腹圍、癥狀無改善或加重。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.12組治療前后肝功能比較

2組患者治療后肝功能指標(biāo)均明顯改善（P＜0.05）。與對照組比較，治療組患者ALT、AST、TBIL明顯下降，ALB、A/G明顯上升，肝功能改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　2組肝硬化腹水患者治療前后肝功能指標(biāo)比較（s）

表1　2組肝硬化腹水患者治療前后肝功能指標(biāo)比較（s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05（下同）

組別 　時(shí)間 　例數(shù) 　ALT/（U/L） 　AST/（U/L） 　ALB/（g/L） 　TBIL/（μmol/L） 　A/G治療組 　治療前 　30 　46.8±2.2 　46.5±1.7 　26.20±1.60 　70.16±10.20 　0.78±0.13治療后 　30 　39.8±1.2*#　40.2±1.4*#　33.67±1.40*#　31.87±10.18*#　1.11±0.13*#對照組 　治療前 　30 　46.5±1.7 　46.1±2.4 　26.28±1.20 　70.17±10.18 　0.76±0.10治療后 　30 　41.6±1.5*#　42.3±2.1*#　32.20±1.10*#　36.95± 9.87*#　1.05±0.12*#

2.22組治療前后B超腹水量積分比較

治療組治療后 B超腹水量積分較治療前明顯下降（P＜0.05），且腹水量積分小于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　2組肝硬化腹水患者治療前后B超腹水量積分比較（±s，分）

表2　2組肝硬化腹水患者治療前后B超腹水量積分比較（±s，分）

組別 　例數(shù) 　治療前 　治療后治療組 　30 　2.37±0.56 　1.40±0.86*#對照組 　30 　2.43±0.63 　1.90±0.85*

2.32組癥狀改善時(shí)間比較

與對照組比較，治療組癥狀改善時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　2組肝硬化腹水患者主要臨床癥狀改善時(shí)間比較（±s，d）

表3　2組肝硬化腹水患者主要臨床癥狀改善時(shí)間比較（±s，d）

注：與對照組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 　納差 　脅痛 　腹脹 　乏力治療組 　30 　6.65±1.45△8.28±1.42△8.47±1.41△10.03±1.42△對照組 30 10.48±1.59 　10.70±1.62 　10.27±1.42 　12.47±1.48

2.42組臨床療效比較

治療組臨床有效率為90.00%（27/30），對照組為76.67%（23/30），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4　2組肝硬化腹水患者臨床療效比較（例）

3 討論

我國肝硬化患者以20～50歲男性多見，青壯年患者的發(fā)病與病毒性肝炎有關(guān)。我國城市50～60歲年齡組男性肝硬化死亡率為112/10萬［1］。肝硬化腹水的形成主要與門脈壓增高、血漿膠體滲透壓降低、內(nèi)分泌因素及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活有關(guān)，其相互影響，惡性循環(huán)［8］。常規(guī)西醫(yī)治療主要針對病因及肝硬化腹水的水鈉代謝機(jī)制，但由于該病對利尿藥易耐藥、易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、進(jìn)一步丟失白蛋白等，腹水易反復(fù)發(fā)作，其臨床治療始終是個(gè)難題。

壯醫(yī)認(rèn)為，臟腑病變，皆與三道（谷道、氣道、水道）不行、二路（龍路、火路）不通直接相關(guān)。三道、二路通道異常，使人體的運(yùn)化能力減弱，出現(xiàn)臟腑功能失調(diào)的臨床癥狀［9-10］。選取臍周四穴、下關(guān)元穴，符合《靈樞?經(jīng)脈》所說“虛則補(bǔ)之”的治療原則，也符合壯醫(yī)的取穴經(jīng)驗(yàn)。通過點(diǎn)灸達(dá)到經(jīng)氣順暢、氣血調(diào)和、陰陽平衡之效。

根據(jù)肝硬化腹水的主要臨床表現(xiàn)，其可歸屬于“臌脹”范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》即有相關(guān)論述，《靈樞?水脹》謂：“鼓脹何如？腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為其發(fā)生主要是肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，相互影響，氣血水停聚腹中［11］?！陡裰掠嗾?陽有余陰不足論》有云：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！备蜗蟠耗荆瑮l達(dá)疏暢。肝司疏泄，是指肝具有保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)、通而不滯、散而不郁的作用。李用粹云：“氣不周流之關(guān)鍵在于肝氣不舒?！备问钦{(diào)暢全身氣機(jī)，推動血和津液運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)。若肝氣郁結(jié)，疏泄失司，木郁而致諸臟氣機(jī)皆不得暢達(dá)。此外，《素問?經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！比舾巍⑵?、腎三臟功能失調(diào)，亦可導(dǎo)致氣血水為病，氣滯則血瘀，血不利而為水，水阻則氣滯。氣、血、水結(jié)于腹中，邪氣不斷侵犯正氣，久則實(shí)者愈實(shí)，虛者愈虛，故本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)并見為本病的主要病機(jī)特點(diǎn)。疏肝健脾方以四逆散加減而成［12］，遵循和法的宗旨，辛開苦降，疏肝理脾，調(diào)和胃氣，并遵《金匱要略》肝病實(shí)脾之旨，用藥著力保護(hù)和補(bǔ)益脾胃，治氣機(jī)郁遏、不得疏泄之肝脾不和證。方中取柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽氣，疏肝解郁，為君藥。白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝為臣，兩藥合用，斂陰合陽，使柴胡升散而無耗陰傷血之弊。佐以青皮、陳皮、枳殼理氣解郁，與柴胡為伍，一升一降，恢復(fù)升清降濁之效；大腹皮、海桐皮、茯苓健脾利水消腫；山藥、白扁豆健脾和胃；雞內(nèi)金、麥芽健脾消食；久病入血，臌脹患者常夾血瘀之證，故予郁金、赤芍活血化瘀；利水者常傷陰液，予墨旱蓮適量滋陰以制之。使以甘草，調(diào)和諸藥，益脾和中。綜合全方，共奏疏肝理脾之效。

本研究結(jié)果表明，壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸配合疏肝健脾方可使肝硬化腹水患者肝功能顯著改善，腹水量明顯減少，臨床癥狀改善時(shí)間明顯縮短，臨床有效率優(yōu)于常規(guī)西藥組，且未見明顯不良反應(yīng)?？傊瑝厌t(yī)藥線點(diǎn)灸配合疏肝健脾方治療肝硬化腹水療效顯著，應(yīng)進(jìn)一步研究該法治療肝硬化腹水的可行性和合理性。

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（修回日期：2016-01-01；編輯：陳靜）

Clinical Study on Medicated Thread Moxibustion of Traditional Zhuang Nationality Medicine Combined with Shugan Jianpi Decoction for Cirrhosis Ascites

XIA Li-ming， LEI Zhen-xiao，JIANG Qin-yun， QIN Xia， CUI Juan， ZENG Fan-jiao （TCM Hospital of Laibin City， Laibin 546100， China）

Objective To observe the therapeutic effects of medicated thread moxibustion of traditional Zhuang nationality medicine combined with Shugan Jianpi Decoction for cirrhosis ascites. Methods Sixty patients with cirrhosis ascites were randomly divided into observation group and control group by random number method， 30 cases in each group. The treatment group received medicated thread moxibustion of traditional Zhuang nationality medicine combined with Shugan Jianpi Decoction and regular Western medicine； while control group only received regular Western medicine. Two weeks was a course of treatment. The liver function （ALT， AST， TBIL，ALB， A/G）， ascites integral changes and improving time of main clinical symptoms （abdominal distension， pain，anorexia， fatigue） were observed. The clinical curative effects of two groups were evaluated with 3 months of follow-up. Results The liver function （ALT， AST， TBIL， ALB， A/G） in the treatment group after treatment was significantly improved， and the ascites integral decreased， which was better than the control group， with statistical significance （P＜0.05）. The improving time of main clinical symptoms in the treatment group was significantly shorter than the control group （P＜0.05）； The clinical effective rate was 90.00% （27/30） in the treatment group and 76.67% （23/30） in the control group， with statistical significance （P＜0.05）. Conclusion Medicated thread moxibustion of traditional Zhuang nationality medicine combined with Shugan Jianpi Decoction has good efficacy for cirrhosis ascites.

medicated thread moxibustion of traditional Zhuang nationality medicine； Shugan Jianpi Decoction；cirrhosis ascites

R259.752

A

1005-5304（2016）09-0041-04

來賓市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃課題（來科轉(zhuǎn)134713）

蔣欽云，E-mail：jiangqingyun075@163.com

2015-12-14）