王蓓，李金鑫，溫建民

綜合醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師使用中成藥情況調(diào)查分析

王蓓1，李金鑫2，溫建民1

1.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100106；2.上海貝爾北京研發(fā)中心，北京 100102

目的 了解綜合醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師使用中成藥的情況。方法 通過專家座談了解現(xiàn)狀，篩選問卷問題，對全國綜合醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師使用中成藥問題進行問卷調(diào)查并統(tǒng)計分析。結果 中成藥濫用問題比較常見，處方質(zhì)量總體不高，多數(shù)西醫(yī)醫(yī)師未接受過專門的中醫(yī)藥繼續(xù)教育，對中醫(yī)辨證論治僅初步了解或毫不了解。結論 針對目前存在的問題，管理部門應進一步加強中醫(yī)藥繼續(xù)教育，制定相關政策，改善現(xiàn)狀。

綜合醫(yī)院；西醫(yī)醫(yī)師；中成藥；藥事管理

DOl：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.09.030

中成藥是我國使用最廣泛的中醫(yī)藥品，較湯劑使用簡便，藥性穩(wěn)定，比化學藥品不良反應小且療效更佳。因此，不但中醫(yī)師使用中成藥，綜合醫(yī)院的西醫(yī)醫(yī)師也廣泛使用。但部分西醫(yī)醫(yī)師缺乏系統(tǒng)的中醫(yī)基礎知識，對中成藥組成、功效、適應癥和不良反應等缺乏了解，為患者用藥安全帶來隱患。本課題組通過專家座談、問卷調(diào)查、行政部門交流研討等方式，對綜合醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師使用中成藥情況進行分析，并據(jù)此提出相應建議，以期為有關管理部門完善相關制度、規(guī)范西醫(yī)醫(yī)師使用中成藥、提升西醫(yī)醫(yī)師的中醫(yī)藥知識水平和處方質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源

本課題組邀請多位綜合醫(yī)院內(nèi)科和外科的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師，就西醫(yī)醫(yī)師在臨床使用中成藥的情況、西醫(yī)醫(yī)師對中醫(yī)藥的掌握程度和教育培訓情況，并以自身感受就如何提高西醫(yī)醫(yī)師的中成藥處方質(zhì)量進行討論，并遴選出問卷問題。為確保較高的答卷率，本次問卷問題數(shù)量精簡至10個，一般可在2 min內(nèi)答完。問卷內(nèi)容涵蓋：①基本信息1項，主要涉及答卷者職稱；②開處中成藥的現(xiàn)狀 5項，包括藥品處方中成藥的比例、是否存在濫用問題、處方的依據(jù)、自我評價處方質(zhì)量及運用中醫(yī)辨證論治的能力；③關于如何提高中成藥處方質(zhì)量 4項，包括是否接受過中醫(yī)藥繼續(xù)教育、主觀評價專門的中醫(yī)藥培訓是否有幫助、如果編寫幫助中成藥臨床合理使用的讀本是否有幫助及提高處方質(zhì)量最需要何種手段。

所有問卷的發(fā)放、收集和統(tǒng)計均依托本課題組搭建的云問卷平臺：自2014年6月起，課題組將問卷通過云問卷平臺定向發(fā)放給綜合醫(yī)院（二級醫(yī)院及以上）、目前正在臨床工作的西醫(yī)醫(yī)師組群，通過匿名電子答卷勾選、自由答題等方式進行答卷；地域以北京為主并面向全國；西醫(yī)醫(yī)師完成問卷后云平臺自動將答卷存入數(shù)據(jù)庫，后臺系統(tǒng)能實時跟蹤答卷情況并統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

1.2統(tǒng)計學方法

使用 SPSS19.0軟件進行描述性統(tǒng)計分析：簡單計數(shù)計算樣本的中成藥的臨床使用情況及構成比。用t檢驗、方差分析比較不同職稱、有無受過繼續(xù)教育的醫(yī)師在所回答問題上差異有無統(tǒng)計學意義，用相關分析確定題目之間的相關性并對部分問題的相關因素進行進一步線性回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果與分析

2.1基本信息

截至2015年4月，共收回問卷521份，全國各省、直轄市、自治區(qū)均有涉及，其中北京 321份（61.61%），廣東44份（8.45%），天津21份（4.03%），河北20份（3.84%）。其中有399份（76.58%）來源為移動設備，傳統(tǒng)電子問卷的來源計算機僅有12份（2.30%）。參與答卷的西醫(yī)醫(yī)師中住院醫(yī)師 61人（11.71%），主治醫(yī)師153人（29.37%），副主任醫(yī)師185人（35.51%），主任醫(yī)師122人（23.42%）；絕大部分有中高級職稱（88.29%），主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師比例高達59.83%，見表1。

表1　綜合醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師職稱分布情況

2.2西醫(yī)醫(yī)師開具中成藥處方現(xiàn)狀

統(tǒng)計表明，有381人（73.13%）開具處方的中成藥比例低于25%，140人（26.87%）有中成藥使用偏好（處方比例在 25%以上）。在中成藥濫用方面，74.47%認為“比較常見”（55.28%）或“非常嚴重”（19.19%），21.69%認為“少量存在”，只有3.84%認為“基本不存在”。開具中成藥的依據(jù)位居前2位的選項：“常見藥品效果好、有針對性”294人，“中成藥說明書”268人，說明西醫(yī)醫(yī)師選擇中成藥以辨病為主；而“自己的中醫(yī)藥知識”僅排第3位，為247人；余下依次是“患者要求”（131人）、“廠家推廣”（65人）、“中醫(yī)專家推薦”（37人）。西醫(yī)醫(yī)師對自己的中成藥處方質(zhì)量認為“質(zhì)量一般，存在部分問題”的占48.18%，認為“質(zhì)量較高，可能存在少量問題”的占40.88%，認為“質(zhì)量很高，很有信心”的占7.87%，認為“質(zhì)量較差，經(jīng)常出問題”的占3.07%。大部分西醫(yī)醫(yī)師（58.54%）掌握中醫(yī)辨證方法的程度僅是“初步了解和運用”，能達到“較為了解和運用”和“熟練運用”的僅占23.03%，毫不了解的占18.43%。詳見表2。

表2　綜合醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師使用中成藥處方情況

2.3提高中成藥處方質(zhì)量方式

統(tǒng)計顯示，333人（63.92%）從未接受過中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓，大多數(shù)西醫(yī)醫(yī)師（68.13%）贊同專門的中醫(yī)藥培訓（如認為很有用和比較有用）。認為有點用處27.45%，認為毫無用處僅4.41%。針對所在科室有針對性的培訓獲支持度最高達40.50%。余下依次為“中成藥處方權準入制度”（24.57%），“專業(yè)中藥醫(yī)師的幫助和監(jiān)督”（17.47%）和“強制培訓學習全面的中醫(yī)藥知識”（17.47%）。多數(shù)（60.07%）西醫(yī)醫(yī)師贊同《中成藥臨床合理使用讀本》或類似的讀本（如認為很有用和比較有用），認為有點用處的為 35.51%，認為毫無用處的僅占4.41%。見表3。

表3　綜合醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師提高處方質(zhì)量方式

2.4數(shù)據(jù)挖掘分析

進一步對數(shù)據(jù)進行挖掘，應用單因素方差分析，發(fā)現(xiàn)不同職稱的醫(yī)師之間回答問題無顯著差異（P＞0.05），見表4。

應用 t檢驗，發(fā)現(xiàn)接受過專門中醫(yī)繼續(xù)教育的西醫(yī)醫(yī)師開具中成藥的比例、對于辨證論治的理解程度、處方質(zhì)量、對專門的中醫(yī)培訓的認可程度及開藥依據(jù)是否為自己的中藥知識方面優(yōu)于未接受過繼續(xù)教育的醫(yī)師（均P＜0.05），見表5。

對各題目之間進行兩兩相關性分析，發(fā)現(xiàn)中成藥處方的比例與是否理解辨證論治、是否依據(jù)自己的中醫(yī)藥知識、患者要求開具藥方、處方質(zhì)量、對中醫(yī)培訓的認可度、臨床讀本的認可度均顯著相關（P＜0.05）。處方的質(zhì)量與是否認為存在藥物濫用、對讀本及中醫(yī)培訓的認可度、是否選擇廠家推薦、藥品說明書、常見藥效果好、患者要求、自己的中醫(yī)藥知識、對辨證論治的理解程度、中成藥的比例，以及是否接受過中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓均顯著相關（P＜0.05）。辨證理解程度與是否接受過中醫(yī)繼續(xù)教育、依據(jù)自己中醫(yī)藥知識、患者要求、廠家推薦，藥品說明書開具處方、處方質(zhì)量、對培訓及讀本的認可程度均顯著相關（P＜0.05）。是否依據(jù)自己中醫(yī)藥知識開方與是否接受過中醫(yī)藥繼續(xù)教育、中成藥比例、是否理解辨證、處方質(zhì)量、對培訓及讀本的認可度、是否認為存在濫用現(xiàn)象均相關（P＜0.05）。見表6。

自變量之間的相關系數(shù)均低于0.75，故而可進一步作回歸分析。結果表明，中成藥比例與是否接受過中醫(yī)藥繼續(xù)教育（標準系數(shù) 0.117）及是否理解辨證論治（標準系數(shù)0.341）、是否依據(jù)患者要求開藥（標準系數(shù)-0.18）有線性關系（P＜0.05），即接受過中醫(yī)藥繼續(xù)教育、對于辨證論治理解程度好、不依據(jù)患者要求開藥的醫(yī)師，其處方中成藥的比例更高。見表7。

表4　綜合醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師不同職稱醫(yī)師回答問題方差分析

表5　接受過繼續(xù)教育與未接受過繼續(xù)教育醫(yī)師t檢驗

表6　各題目間相關性分析

表7　中成藥比例線性回歸分析

處方質(zhì)量與是否理解辨證（標準系數(shù) 0.249），以及是否認為存在藥物濫用（標準系數(shù)-0.106）存在線性關系（P＜0.05），即對辨證論治理解程度越好、認為存在藥物濫用現(xiàn)象越少的醫(yī)師處方質(zhì)量越好。見表8。

開藥是否依據(jù)自己的中醫(yī)藥知識則與是否接受過繼續(xù)教育（標準系數(shù)-0.133）、是否理解辨證（標準系數(shù)0.323）、對培訓的認可度（標準系數(shù) 0.252）呈線性相關（P＜0.05），即接受過繼續(xù)教育、辨證理解程度好、培訓認可度高的醫(yī)師更愿意依據(jù)自己的中醫(yī)藥知識來進行處方。見表9。

表8　處方質(zhì)量線性回歸分析

表9　開藥是否依據(jù)自己的中醫(yī)藥知識線性回歸分析

3 討論

此次問卷調(diào)查樣本量大，且專門針對全國大部分省市綜合醫(yī)院的西醫(yī)醫(yī)師，大多具有中高級職稱者，工作經(jīng)驗豐富，具有一定的說服力，能代表綜合醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師的總體水平。此外，76.6%來源于移動設備也說明今后利用移動設備取代計算機發(fā)放電子問卷的趨勢。

3.1中成藥使用現(xiàn)狀

隨著化學藥物在臨床上表現(xiàn)出來越來越多的不良反應，使患者轉(zhuǎn)而喜用天然藥物。臨床上，中成藥相對于湯劑便于服用，也確實有獨特的藥效和針對性，且患者有希望醫(yī)生開具中成藥的傾向，因此，對西醫(yī)醫(yī)師使用中成藥應采取開放包容的態(tài)度。調(diào)查顯示，大部分西醫(yī)醫(yī)師的中成藥占總處方的比例低于25%，其比例尚存在提升空間；進一步統(tǒng)計分析也表明，中成藥處方的比例與是否接受過中醫(yī)藥繼續(xù)教育及是否理解辨證論治、是否依據(jù)患者要求開藥存在線性關系，而是否理解辨證論治對其影響最大。這表明，接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育，加強西醫(yī)醫(yī)師對中醫(yī)辨證論治的理解，有利于進一步提升中成藥使用的比例。但與此同時，濫用中成藥的問題亦不容忽視。本次調(diào)查問卷顯示，74.47%西醫(yī)醫(yī)師認為中成藥濫用問題比較常見或非常嚴重，認為自己的中成藥處方質(zhì)量較差和一般的西醫(yī)醫(yī)師占 51.25%，顯示總體上西醫(yī)醫(yī)師已意識到存在藥物濫用、處方質(zhì)量不高等問題。

3.2處方質(zhì)量的相關因素

結果顯示處方質(zhì)量與是否理解辨證論治存在線性關系，即對辨證論治理解程度越好，醫(yī)師處方質(zhì)量就越好，但大部分西醫(yī)醫(yī)師（58.54%）掌握中醫(yī)辨證方法的程度僅是初步了解和運用，能達到較為了解并應用和熟練應用的僅占23.03%，毫不了解占18.43%。開具中成藥的依據(jù)位居前2兩位的選項（“常見藥品效果好、有針對性”294人、“中成藥說明書”268人），說明西醫(yī)醫(yī)師選擇中成藥以辨病為主。中醫(yī)重視整體觀念和辨證論治，病證有寒、熱、虛、實之分，藥物也有寒、熱、溫、涼之性。若熱證用溫劑，猶如火上澆油；寒證用涼劑，則雪上加霜。如臨床上不區(qū)分風寒感冒和風熱感冒，給風熱患者開感冒清熱顆粒（用于風寒感冒）或給風寒患者開雙黃連口服液（用于風熱感冒）的現(xiàn)象十分常見［1］。

臨床上，若不具備系統(tǒng)中醫(yī)知識而開具中成藥是非常危險的。如“十八反”明確芫花與甘草不能同用，因此，治療支氣管炎的中成藥處方中若同時含祛痰止咳顆粒（含芫花）與蛤蚧定喘膠囊（含甘草），則為配伍不合理，無系統(tǒng)中醫(yī)知識的西醫(yī)醫(yī)師很容易犯此類錯誤。本次回歸分析顯示，接受過中醫(yī)繼續(xù)教育、辨證理解程度好、培訓認可度高的西醫(yī)醫(yī)師更愿意依據(jù)自己的中醫(yī)藥知識來進行處方，其中是否理解辨證論治的影響最大。對辨證論治的理解程度又與是否接受過繼續(xù)教育的關系最大。因此，想要改善濫用中成藥，提高處方質(zhì)量，還應從進行西醫(yī)醫(yī)師專門的中醫(yī)藥繼續(xù)教育及加強辨證論治的理解程度入手。

3.3如何提高中成藥處方質(zhì)量

造成西醫(yī)醫(yī)師的中成藥處方質(zhì)量整體堪憂、質(zhì)量不高的原因是多方面的。本課題組在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，絕大部分綜合醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師都有開中成藥的處方權，而無需強制性培訓、考試、認證或其他類似的準入制度?？v觀西醫(yī)醫(yī)師在醫(yī)學院校接受教育、入職輪轉(zhuǎn)實習、接受繼續(xù)教育培訓和職稱升遷等職業(yè)發(fā)展過程中，很少有機會接受中醫(yī)藥方面的學習，而且能接受到的中醫(yī)藥學習往往是非強制性和非考核性。目前中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓的覆蓋面與深度都不足以全面提高西醫(yī)醫(yī)師的中醫(yī)藥知識、技能和中成藥處方質(zhì)量；現(xiàn)有繼續(xù)教育培訓的教學方法未能針對當前西醫(yī)醫(yī)師掌握中醫(yī)藥水平不高的問題做優(yōu)化，培訓效果不明顯。最終導致大部分西醫(yī)醫(yī)師的中成藥知識匱乏或片面，難以開出高質(zhì)量的中成藥處方。另一方面，綜合醫(yī)院對西醫(yī)醫(yī)師的中成藥處方質(zhì)量監(jiān)管也不嚴密，各醫(yī)院基本采用藥師處方點評方式來核查質(zhì)量，其缺點是十分明顯的，即面對海量的處方和病例，這種點評方式只能采取抽查來核查。本調(diào)查在與多家醫(yī)院的座談中發(fā)現(xiàn)，其抽查比例最高不超過 7%，即絕大多數(shù)中成藥處方未經(jīng)過任何檢查，且處方點評基本是事后核查方式而非主動預防，很少能做到實時糾錯。

另外，很多中成藥存在藥品說明書不規(guī)范、同類產(chǎn)品過多、藥品名稱不合理等問題；部分中成藥說明書對辨證、不良反應、禁忌等方面描述不充分。同時還存在同方異名、藥名混亂，容易混淆等問題，也給西醫(yī)醫(yī)師使用中成藥帶來諸多困難。一些中成藥名字不同但成分相似或都擁有某種成分，若不注意則極易導致藥劑過量。如某些心腦血管類中成藥名稱完全不同但其組方中卻都含水蛭，一旦處方中開具此類中成藥，很可能導致患者服藥后出現(xiàn)腦出血。此外，有部分中成藥含有西藥成分，與西藥聯(lián)用時易造成重復用藥，中醫(yī)藥知識缺乏的西醫(yī)醫(yī)師容易望文生義或混淆藥品名而導致錯誤用藥。目前，無論是西醫(yī)醫(yī)師還是患者都片面認為中成藥作用平和、不良反應少，但事實上中醫(yī)自身一直強調(diào)“是藥三分毒”，中成藥引起毒性反應和過敏反應的報道并不少見［2］。因此，西醫(yī)醫(yī)師使用中成藥時應該與使用化學藥品一樣審慎。

4 建議

4.1醫(yī)學院校加強中醫(yī)理論、中藥使用的教學

西醫(yī)院校應正視目前西醫(yī)醫(yī)師大量使用中成藥的現(xiàn)實，加強在校期間的中醫(yī)基礎理論課程教育。有必要將中醫(yī)學課程設置為必修課、考試課，并延長授課時長；注重中醫(yī)特色，課程安排詳略得當，精講、細講中醫(yī)學基礎知識；強調(diào)中醫(yī)理論與臨床的結合能力，突出中醫(yī)實踐性強的特點，合理安排病例討論和教學互動，培養(yǎng)學生綜合運用中醫(yī)理論分析和解決問題的能力。

4.2將中醫(yī)藥培訓納入住院醫(yī)3年規(guī)范化培訓中

規(guī)定西醫(yī)住院醫(yī)師須在3年規(guī)范化培訓期間到中醫(yī)科輪轉(zhuǎn)，在實踐中學習中醫(yī)藥知識與技能。輪轉(zhuǎn)結束后進行考核，確保輪轉(zhuǎn)達到學習效果。

4.3對西醫(yī)醫(yī)師進行全面而有針對性繼續(xù)教育培訓

我國醫(yī)師普遍工作量較大，還有教學、科研、培訓等任務，因此，繼續(xù)教育培訓要做到高效、有針對性。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，每家醫(yī)院都遵守300種中成藥藥品數(shù)目的限制，再具體適用到每個科室的業(yè)務范圍后，發(fā)現(xiàn)西醫(yī)醫(yī)師臨床經(jīng)常使用的中成藥品種有限。因此，組織培訓時可按科室分類，專注于其常用藥品，就能收到事半功倍的效果。同時還要優(yōu)化培訓教材。本調(diào)查顯示，60.07%西醫(yī)醫(yī)師對編寫《中成藥臨床合理使用讀本》或類似的讀本持積極態(tài)度，但根據(jù)西醫(yī)醫(yī)師普遍反映現(xiàn)有教材內(nèi)容過深，故建議合理編寫教材，避免大篇幅理論化的介紹和事無巨細的風格，注意結合西醫(yī)醫(yī)師對中醫(yī)知識掌握程度不高、急需用藥常識的現(xiàn)狀，使之易于理解掌握和更具有臨床指導性。

4.4建立中成藥處方權和處方檢查制度

可參照現(xiàn)行抗生素處方權類似的制度，采用結合繼續(xù)教育、內(nèi)部培訓和考試等手段頒發(fā)中成藥處方權證。基于現(xiàn)階段醫(yī)患雙方使用中成藥是正常的需求，建議未獲得中成藥處方權證的西醫(yī)醫(yī)師仍有權開中成藥，但總比例應受到限制，而獲得中成藥處方權證的西醫(yī)醫(yī)師則不受此限制。這樣既保持了靈活性和可操作性，避免引起西醫(yī)醫(yī)師的逆反心理，同時也能激發(fā)其主動學習中醫(yī)藥知識的積極性。為確保西醫(yī)醫(yī)師以中醫(yī)辨證為依據(jù)，建議開中成藥處方時西醫(yī)醫(yī)師必須規(guī)范書寫辨證論治依據(jù)，否則醫(yī)院處方系統(tǒng)應自動拒絕執(zhí)行。建議各綜合醫(yī)院部署能對中成藥藥品配伍禁忌、含相同成分、藥量超劑量等情況自動審查并提示的處方系統(tǒng)，以彌補人工核查的不足。另外，還應對西醫(yī)醫(yī)師中成藥處方保持一定的人工核查比例，對經(jīng)常出現(xiàn)差錯或出現(xiàn)重大用藥錯誤的醫(yī)師暫停中成藥處方權，并要求參加培訓，待培訓完成并考核合格后，可繼續(xù)其中成藥處方權。

4.5完善中成藥說明書

針對目前有些中成藥說明書不規(guī)范的問題，建議監(jiān)管部門在審批環(huán)節(jié)要求企業(yè)對藥品說明書作必要的改進，對藥物組成、配伍禁忌、辨證、藥理作用、不良反應等方面制定出強制規(guī)范。

［1］高揚，莊偉，姜德春.宣武醫(yī)院中成藥門診處方不合理用藥調(diào)查分析［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2011，18（5）：98-99.

［2］郭惠萍，李雪敏.2012年至2014年注射用中成藥引發(fā)不良反應調(diào)查分析［J］.河北醫(yī)學，2015，21（2）：339-343.

（修回日期：2015-08-14；編輯：梅智勝）

Investigation and Analysis of Usage of Chinese Patent Medicine of Western Medicine Doctors in General Hospitals

WANG Bei1， LI Jin-xin2， WEN Jian-min1（1. Wangjing Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100106， China； 2. R&D Center in Beijing of Alcatel-Lucent， Beijing 100102， China）

Objective To know the usage of Chinese patent medicine of western medicine doctors in general hospitals. Methods By means of informal discussion with experts， present situation was known； By means of screening questions in questionnaire， nationwide investigation was conducted by this questionnaire about Chinese patent medicine and the results were examined by statistical analysis. Results That the abuse of Chinese patent medicine by western medical doctors was quite common. The overall quality of their prescriptions was not good. Most of the doctors have never received specialized continuing education of traditional Chinese medicine， only having preliminary knowledge or nothing on syndrome differentiation and treatment of traditional Chinese medicine. Conclusion The management department should take following measures: further enhance continuing education of TCM； formulate related policies； improve present situation.

general hospital； western medical doctors； Chinese patent medicine； pharmacy administration

·綜述·

R288

A

1005-5304（2016）09-0120-06

中國農(nóng)工民主黨北京市委調(diào)研項目（2014年）

溫建民，E-mail：wjm5734@263.net

2015-05-04）