于莎莎 王國年哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，黑龍江哈爾濱 150000

艾司洛爾對乳腺癌手術(shù)中丙泊酚用量的影響

于莎莎 王國年▲
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，黑龍江哈爾濱 150000

目的 通過全身麻醉下行乳腺癌手術(shù)的患者來探討β受體阻滯劑艾司洛爾對圍術(shù)期丙泊酚用量的影響。方法 選取2015年3～6月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院擬于全身麻醉下行乳腺癌手術(shù)的患者40例，隨機(jī)分為艾司洛爾組（E）及對照組（C），每組20例。E組給藥方法為在麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈單次注入艾司洛爾0.5 mg/kg，整個手術(shù)過程中以50 μg/（kg·min）的速度連續(xù)輸注直至手術(shù)結(jié)束；C組的給藥方法為在同一時刻等量等速輸注0.9%氯化鈉注射液。分別記錄艾司洛爾給藥前基礎(chǔ)值（T0）、麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)時（T2）、置入喉罩即刻（T3）、切皮時（T4）、手術(shù)結(jié)束時（T5）、喉罩拔出時（T6）、拔管后3 min（T7）患者的血壓（BP）、心率（HR）和BIS值；并且記錄麻醉誘導(dǎo)期丙泊酚用量、手術(shù)期間丙泊酚總用量；手術(shù)用時、麻醉用時以及麻醉蘇醒用時。 結(jié)果E組誘導(dǎo)期丙泊酚用量及圍術(shù)期丙泊酚總用量均少于C組 （P＜0.05）；E組患者蘇醒時間短于C組 （P＜0.05）；T3、T4時刻E組BIS值低于C組（P＜0.05），T3、T6時刻E組收縮壓（SBP）低于C組（P＜0.05），T1、T3、T6時刻E組舒張壓（DBP）低于C組（P＜0.05），T1、T6、T7時刻E組患者HR低于C組（P＜0.05），C組T6、T7時刻SBP及DBP與基礎(chǔ)值T0比較明顯升高（P＜0.05）。 結(jié)論 圍術(shù)期艾司洛爾的持續(xù)輸注可以減少乳腺癌手術(shù)中麻醉誘導(dǎo)期間的丙泊酚用量，并且使麻醉誘導(dǎo)更加平穩(wěn)。

艾司洛爾；丙泊酚；乳腺癌手術(shù)

艾司洛爾是選擇性的β1腎上腺素能受體阻滯劑，具有起效迅速、代謝快、消除率高及極少蓄積等優(yōu)點(diǎn)［1］，臨床上常將其應(yīng)用于減輕圍術(shù)期機(jī)體對氣管插管及手術(shù)等傷害性刺激所引起的應(yīng)激反應(yīng)，控制術(shù)中各種原因引起的心動過速，作為輔助用藥應(yīng)用于術(shù)中控制性降壓以及心肌保護(hù)等。目前大量研究表明，艾司洛爾與多種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物具有協(xié)同作用，圍術(shù)期使

用艾司洛爾可減少阿片類藥物的用量，降低吸入性麻醉藥的肺泡最低有效濃度，加快術(shù)后蘇醒［2-6］。本研究通過全身麻醉下行乳腺癌手術(shù)的患者來探討β受體阻滯劑艾司洛爾對圍術(shù)期丙泊酚用量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3～6月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（以下簡稱“我院”）預(yù)擇期行乳腺癌手術(shù)患者40例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級不高于Ⅱ級，患者年齡28～57歲，身高152～170 cm，體重47～75 kg。實(shí)驗(yàn)對象無長期使用β受體阻滯劑或鎮(zhèn)靜藥的病史，無缺血性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘等重大心肺疾病，無肝腎功能異常及甲狀腺功能亢進(jìn)病史，無藥物過敏史。所有實(shí)驗(yàn)對象隨機(jī)、雙盲分為兩組（備藥與給藥由不同醫(yī)生進(jìn)行），分別為艾司洛爾組（E組）以及對照組（C組），每組患者20例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 方法

所有患者均不給予術(shù)前用藥，進(jìn)入手術(shù)室后開放外周靜脈通路，監(jiān)測血壓（blood pressure，BP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR）及腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。E組給藥方法為在麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈單次注入艾司洛爾0.5 mg/kg（用生理鹽水稀釋至20 mL，給藥時間為5 min左右），手術(shù)全程以50 μg/（kg·min）的速度持續(xù)靜脈輸注艾司洛爾直至手術(shù)結(jié)束；C組在同一時刻等量、等速輸注0.9%氯化鈉注射液。

麻醉誘導(dǎo)：靜脈注入舒芬太尼0.3 μg/kg，隨即靶控輸注（target-controlled infusion，TCI）丙泊酚，預(yù)期血漿藥物濃度（plasma concentration，Cp）設(shè)定為3 μg/mL，直至BIS值=50時，靜脈給予注射用苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg，2 min后置入喉罩，給予機(jī)械通氣，調(diào)整潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為10～14次/min，以維持術(shù)中的呼氣末二氧化碳分壓（pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）在35～40 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。

麻醉維持：術(shù)中持續(xù)以0.2 μg/（kg·min）的速度靜脈泵注瑞芬太尼，靶控輸注丙泊酚，維持BIS值在45～55（超出此范圍分別增減Cp值0.2 μg/mL，每隔3分鐘調(diào)整，直至達(dá)到維持范圍），手術(shù)結(jié)束時停止輸注。麻醉誘導(dǎo)后45 min追加肌松藥注射用苯磺順阿曲庫銨0.03 mg/kg。術(shù)中平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）的波動，一直維持在基礎(chǔ)值±20%，若超出此范圍分別給予烏拉地爾（10 mg）和多巴胺（2 mg）至平均動脈壓恢復(fù)；心率（HR）維持在50次/min以上，若心率＜45次/min，則給予阿托品0.3 mg至心率恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄以下各時間點(diǎn)患者的血壓 （BP）、心率（HR）和BIS值：艾司洛爾給藥前基礎(chǔ)值（T0）、麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)時（T2）、置入喉罩即刻（T3）、切皮時（T4）、手術(shù)結(jié)束時（T5）、喉罩拔出時（T6）、拔管后3 min（T7）。記錄麻醉誘導(dǎo)期丙泊酚用量、手術(shù)期間丙泊酚總用量；手術(shù)用時、麻醉用時及麻醉蘇醒用時。術(shù)后隨訪患者有無惡心嘔吐及術(shù)中知曉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；同組不同時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況和圍術(shù)期資料比較

E組和C組患者的一般情況（年齡、身高、體重）、麻醉時間及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組蘇醒時間、丙泊酚誘導(dǎo)量及圍術(shù)期丙泊酚總用量3項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況和圍術(shù)期資料比較（±s）

表1 兩組患者一般情況和圍術(shù)期資料比較（±s）

組別 年齡（歲）身高（cm）體重（kg）麻醉時間（min）手術(shù)時間（min）蘇醒時間（min）丙泊酚誘導(dǎo)量（mg/kg）丙泊酚總用量［μg/（kg·min）］C組（n=20）E組（n=20）P值43.7±8.4 46.0±8.6 ＞0.05 160.4±5.1 160.3±4.9 ＞0.05 61.2±8.0 61.7±7.6 ＞0.05 105.1±8.9 104.0±9.8 ＞0.05 94.6±7.9 91.5±9.2 ＞0.05 24.0±5.0 16.3±3.7 ＜0.05 2.0±0.2 1.7±0.1 ＜0.05 90.6±7.7 77.4±6.0 ＜0.05

2.2 不同時間點(diǎn)兩組患者腦電雙頻指數(shù)、血壓及心率比較

兩組間比較顯示，T3、T4時刻E組BIS值低于C組（P＜0.05）；T3、T6時刻E組收縮壓（SBP）低于C組（P＜0.05）；T1、T3、T6時刻E組舒張壓（DBP）均低于C 組 （P＜0.05）；C組T6、T7時刻SBP及DBP與基礎(chǔ)值T0比較明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T6、T7時刻E組HR均明顯低于C組（P＜0.05）；C組和E組T6時刻HR與基礎(chǔ)值T0比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。E組及C組術(shù)后24 h訪視所有患者均未發(fā)生術(shù)中知曉，僅C組1例患者自述術(shù)后惡心，但未嘔吐。

表2 兩組不同時間點(diǎn)患者腦電雙頻指數(shù)、血壓及心率比較（±s）

表2 兩組不同時間點(diǎn)患者腦電雙頻指數(shù)、血壓及心率比較（±s）

注：與C組同時間點(diǎn)比較，*P＜0.05；與同組T0時點(diǎn)比較，#P＜0.05

組別 腦電雙頻指數(shù) 收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）心率（次/min）C組（n=20）T0T1T2T3T4T5T6T7 94.0±1.5 93.5±1.4 50 66.2±4.3 56.5±3.4 54.2±3.1 84.3±4.3 89.1±3.9 115.3±8.0 113.1±7.1 93.2±9.2 114.7±10.8 105.9±7.9 114.6±9.1 126.8±7.2#117.3±8.5#72.7±8.5 72.1±8.1 57.6±5.6 75.8±9.2 66.6±7.1 73.6±9.8 83.7±7.3#75.6±7.9#81.1±7.5 79.4±7.4 70.1±7.3 86.0±8.5 76.3±7.6 72.4±6.2 90.0±9.0#89.1±8.0 E組（n=20）T0T1T2T3T4T5T6T7 95.8±1.5 94.3±1.7 50 57.4±3.1*52.6±3.0*54.2±2.6 84.9±4.8 88.8±4.1 116.8±5.9 109.9±7.1 98.1±7.0 107.8±5.4*107.6±5.7 116.5±8.3 120.4±8.0*115.1±8.6 73.4±7.8 66.9±7.5*57.4±6.4 65.5±6.4*65.8±6.0 74.6±9.6 78.1±9.7*72.2±8.4 81.6±7.0 72.3±7.4*69.2±8.2 82.9±8.6 72.5±6.8 70.1±6.8 76.8±8.0*#76.8±7.3*

3 討論

以往全憑靜脈麻醉中常?？考哟蟊捶咏o予量或丙泊酚聯(lián)合大劑量阿片類藥物來維持足夠的麻醉深度，但加大阿片類藥物劑量常會延長蘇醒時間，增加術(shù)后惡心嘔吐和呼吸抑制的發(fā)生率［7-9］，不利于患者術(shù)后恢復(fù)；而大劑量應(yīng)用丙泊酚亦有可能出現(xiàn)丙泊酚輸注綜合征（PRIS）［10］。本研究在用中等劑量舒芬太尼及瑞芬太尼的基礎(chǔ)上，在麻醉期間持續(xù)輸注艾司洛爾，不僅有效地抑制了喉罩置入時的應(yīng)激反應(yīng)，且在手術(shù)期間維持相同麻醉鎮(zhèn)靜深度的前提下，明顯減少了術(shù)中丙泊酚的用量［11］。Lee等［12］實(shí)驗(yàn)表明，艾司洛爾可以減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量，其作用機(jī)制為β受體阻滯劑減少了肝血流量，從而減少肝臟代謝其他藥物如阿片類藥物及其他麻醉藥物。Hwang等［13］實(shí)驗(yàn)證明，在保持足夠的麻醉深度時艾司洛爾可減少瑞芬太尼的用量。Yasui等［14］對大鼠的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，艾司洛爾在膠狀質(zhì)神經(jīng)元的脊髓三叉神經(jīng)核調(diào)節(jié)抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，有效抑制了細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，從而阻止疼痛信息的傳導(dǎo)，這可能是艾司洛爾的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制。Davidson等［16］給小鼠注射福爾馬林后，艾司洛爾發(fā)揮了直接鎮(zhèn)痛作用。然而，艾司洛爾的親水性質(zhì)顯示其通過血腦屏障的可能性很低，所以它不可能直接作用在中樞，而有可能在脊髓水平介導(dǎo)疼痛的調(diào)節(jié)，通過與脊髓上存在的β1腎上腺素能受體的結(jié)合，抑制了在脊髓內(nèi)疼痛信息的傳導(dǎo)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［15］。

本研究應(yīng)用BIS作為維持術(shù)中麻醉深度的客觀指標(biāo)，通過丙泊酚的靶控輸注，維持術(shù)中血流動力學(xué)相對平穩(wěn)，在防止術(shù)中知曉的同時也可以避免麻醉過深。本研究結(jié)果顯示，E組T0、T1時刻BIS基本無變化，顯示單純應(yīng)用艾司洛爾不會引起B(yǎng)IS值的變化，即不影響丙泊酚麻醉誘導(dǎo)置入喉罩前的BIS值，但T3、T4時刻E組BIS值低于C組；T3、T6時刻E組SBP低于C組；T1、T3、T6時刻E組DBP低于C組，說明艾司洛爾可抑制置入喉罩、切皮等傷害性刺激引起的BIS值升高以及血流動力學(xué)的變化。這與金云玉等［17］研究相符，即在麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)用艾司洛爾輔助丙泊酚，對BIS值的影響僅為抑制插管后BIS值的增加，而之前的BIS無明顯變化，說明艾司洛爾并不影響麻醉深度，而是具有抑制機(jī)體對傷害性刺激所引起的交感神經(jīng)興奮的作用。而此作用機(jī)制可能為：①艾司洛爾可通過抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的β-腎上腺素能受體，激活細(xì)胞膜中的G-蛋白，而G-蛋白被激活后通過與其配對的鉀離子通道來抑制突觸后聯(lián)合的活性，或是調(diào)節(jié)Ca2＋通道來抑制突觸前聯(lián)合釋放神經(jīng)遞質(zhì)，從而對抗傷害性刺激，抑制BIS增加［18］。②艾司洛爾與阿片類受體相互作用并且影響B(tài)IS的變化［19-20］。艾司洛爾能減少術(shù)中BIS值，除與其直接的抗傷害性刺激作用有關(guān)外，還可能與其能減少心輸出量及肝腦血流量，從而降低腦代謝率或藥物的清除率有關(guān)［21］。本研究中艾司洛爾的用量較小，對循環(huán)抑制作用并不是主要因素，但由于術(shù)中未對心輸出量等循環(huán)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，因此這方面的作用機(jī)制仍需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究來證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，E組平均蘇醒時間短于C組，并且C組T6、T7時刻SBP及DBP與基礎(chǔ)值T0比較明顯升高，T1、T6、T7時刻E組HR均明顯低于C組，即E組手術(shù)過程中血流動力學(xué)更加穩(wěn)定?；颊叩奶K醒時間取決于藥物的用量及代謝程度，因此為控制血流動力學(xué)的波動而采用加深麻醉的方法可能會導(dǎo)致麻醉藥物應(yīng)用過量，繼而影響患者蘇醒時間。本研究應(yīng)用艾司洛爾輔助丙泊酚及瑞芬太尼麻醉，減少了麻醉藥物的應(yīng)用，縮短了患者的蘇醒時間。艾司洛爾可通過直接抑制外周交感神經(jīng)的興奮作用，減少兒茶酚胺及腎上腺素的釋放，從而穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)［20］，所以E組在維持足夠麻醉深度的前提下，使得手術(shù)過程中BP及HR波動較小，患者狀態(tài)更加平穩(wěn)。

綜上所述，圍術(shù)期艾司洛爾持續(xù)輸注可以減少乳腺癌手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期間丙泊酚的用量及總用量，縮短患者術(shù)后蘇醒時間，減輕傷害性刺激時BP及HR的波動，但并不影響麻醉深度，并且能夠減輕圍術(shù)期的血流動力學(xué)的波動，使麻醉誘導(dǎo)更加平穩(wěn)。

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Effect of Esmolol on Propofol dosage in breast cancer surgery

YU Shasha WANG Guonian▲
Department of Anesthesiology，Cancer Hospital Affiliated to Harbin Medical University，Heilongjiang Province，Harbin 150000，China

Objective To investigate the effect of perioperative Esmolol infusion on Propofol requirement during breast cancer surgery under general anesthesia.Methods From March to June 2015，40 patients in Cancer Hospital Affiliated to Harbin Medical University underwent general anesthesia for breast cancer surgery were selected and randomly assigned into two groups，the Esmolol group （group E，n=20）and the control group （group C，n=20）.Patients in group E received a bolus of Esmolol（0.5 mg/kg）15 min before anesthesia induction，followed by continue intravenous infusion ［50 μg/（kg·min）］until the end of surgery；while patients in the group C were received normal saline in the same time. Blood pressure（BP），heart rate（HR）and bispectra index（BIS）were recorded at following time points∶the basic value before Esmolol infusion（T0），before induction（T1），anesthesia induction（T2），put in laryngeal mask（T3），skin incision （T4），end of surgery（T5），put out laryngeal mask（T6），3 min after extubation（T7）；and the Propofol requirements during the anesthesia induction and surgery，time of surgery，anesthesia and anesthesia recovery were recorded.Results The Propofol requirements for anesthesia induction and perioperative period in group E were all less than those in group C （P＜0.05），and the recovery time from anesthesia was also shorter in group E than that in group C（P＜0.05）.The value of BIS in group E was lower compared with group C at T3and T4，the SBP in group E was lower compared with group C at T3and T6（P＜0.05），the DBP in group E was lower compared with group C at T1，T3and T6（P＜0.05），the HR in group E was lower compared with group C at T1，T6and T7（P＜0.05）.There were significant differences in SBP and DBP compared between the basic values（T0）and the values at T6and T7in group C（P＜0.05）.Conclusion Perioperative Esmolol continues infusion can reduce the Propofol requirement for anesthesia induction in the breast cancer surgery，which can make the anesthesia induction more smoothly.

Esmolol；Propofol；Breast cancer surgery

R614.2

A

1673-7210（2016）06（a）-0066-04

2016-03-03本文編輯：程 銘）

▲通訊作者