李金?！⌒臁”∴囐t權(quán)（武漢大學(xué)人民醫(yī)院鐘祥醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 431900）

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流治療蜂蜇傷的療效觀察

李金海徐冰鄧賢權(quán)
（武漢大學(xué)人民醫(yī)院鐘祥醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 431900）

目的分析連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）聯(lián)合血液灌流（HP）治療蜂蜇傷致急性肺水腫（APE）合并急性腎損傷（AKI）的臨床療效。方法回顧性分析武漢大學(xué)人民醫(yī)院鐘祥醫(yī)院2011年至2014年行CVVH+HP治療的11例蜂蜇傷致APE合并AKI患者的臨床資料。CVVH的血流量180～250 mL/min，碳酸氫鹽置換液速度3000 mL/h，治療時(shí)間72h以上?；颊呷朐旱?天和第2天均給予HP治療，每次2 h，連續(xù)2 d，灌流器采用HA330。動(dòng)態(tài)觀察患者的氧合指數(shù)、尿量、肌酐（Cr）、肌紅蛋白（Myo）、B型尿鈉肽（BNP）及胸部CT變化。結(jié)果1例患者入院1 h后死亡，11例患者經(jīng)治療后，氧合指數(shù)均顯著改善，3-5d后復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)肺水腫顯著改善，7例機(jī)械通氣的患者在經(jīng)過3～6 d的治療后均脫機(jī)成功。11例患者的肌酐（Cr）、肌紅蛋白（Myo）、B型尿鈉肽（BNP）在治療后均顯著下降，并且均在入院14～21 d后進(jìn)入多尿期，21～28 d后腎功能完全恢復(fù)，3個(gè)月后未發(fā)現(xiàn)器官功能損傷。結(jié)論CVVH+HP能夠有效治療蜂蜇傷所致APE合并AKI患者，獲得滿意療效。

蜂蜇傷；急性腎損傷；急性肺水腫；連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過；血液灌流

蜂蜇傷中毒起病急，病情進(jìn)展迅速，重癥患者通常伴有多器官功能障礙，其臨床病死率較高。蜂蜇傷引起的多器官損傷以急性腎損傷Acute kidney injury，AKI）最常見［1］。然而，蜂蜇傷致急性肺水腫（Acute pulmonary edema，APE）鮮有報(bào)道。目前，血液凈化治療，尤其是連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）聯(lián)合血液灌流（Hemoperfusion，HP）是目前重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域救治蜂蜇傷中毒的重要手段之一［2］。我科近3年采用CVVH+HP治療11例蜂蜇傷致APE合并AKI患者，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象：回顧性分析武漢大學(xué)人民醫(yī)院鐘祥醫(yī)院急診科及重癥醫(yī)學(xué)科2011至2014年收治的65例急性蜂蜇傷中毒患者，其中47例（72.3%）合并AKI，12例（18.5%）合并AKI及APE。AKI入選標(biāo)準(zhǔn)：①48h內(nèi)尿量＜0.5 mL/（kg·h），或血肌酐升高＞26.5 μmol/L，或Scr升高＞50%，持續(xù)時(shí)間超過6h；②除外其他導(dǎo)致尿量減少的可逆因素和放棄血液凈化的患者。APE入選標(biāo)準(zhǔn)［3］：①典型的臨床表現(xiàn)：心率增快、呼吸困難、咯粉紅色泡沫痰、雙肺干濕啰音等；②血?dú)夥治鲲@示低氧血癥；③胸部CT提示肺淤血或肺水腫表現(xiàn)。

1.2治療方法：11例患者均采用股靜脈穿刺留置雙腔導(dǎo)管，并采用枸櫞酸或低分子肝素抗凝方法。血液凈化均采用CVVH聯(lián)合HP的治療模式，CVVH采用前稀釋法，碳酸氫鹽置換液，置換量為3000 mL/h，血流量為180～230 mL/min，濾器使用貝朗Diacap Acute M（膜面積1.5m2），治療時(shí)間72 h。血液灌流每次2 h，連續(xù)2 d，灌流器采用HA330。當(dāng)患者尿量＞2500 mL/d且血肌酐＜265 μmol/L時(shí)停止血液凈化治療。于此同時(shí)，局部生理鹽水沖洗濕敷蜂蜇傷處，給予糖皮質(zhì)激素、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)給予成分輸血、輸注人血白蛋白等內(nèi)科治療。通過動(dòng)態(tài)觀察血肌酐（Creatinine，Cr）、肌紅蛋白（Myoglobin，MYO）、B型尿鈉肽（Type natriuretic peptide，BNP）、氧合指數(shù)及胸部CT了解腎損傷及肺水腫轉(zhuǎn)歸?；颊叱鲈?月后隨訪，觀察患者臟器功能恢復(fù)情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，如存在總體差異，兩兩比較則采用SNK檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1基本資料：蜂蜇傷中毒出現(xiàn)APE合并AKI患者12例，男8例，女4例，1例患者入院1 h后死亡；患者平均年齡為40.0±12.3歲，均存在低氧血癥（＜60 mmHg）、少尿（＜400 mL/d）或無尿（＜100 mL/d），急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分（Acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）為（27.4± 8.3）分。1例患者入院1h后死亡，另11例患者血清BNP（＞15000 pg/mL）、Cr（＞177 mmol/L）及Myo（＞10000 mg/L）均顯著升高。所有患者入院后12 h內(nèi)開始進(jìn)行CVVH+HP治療，詳見表1。

表1　蜂蜇傷致APE合并AKI患者的基本資料 （n=11，±s）

表1　蜂蜇傷致APE合并AKI患者的基本資料 （n=11，±s）

注：APE：急性肺水腫；AKI：急性腎損傷；Myo：肌紅蛋白；BNP：B型尿鈉肽

例數(shù)　性別（男/女）　年齡（歲）　尿量（mL/d）　肌酐（μmol/L）　Myo峰值（mg/L）　BNP峰值（pg/mL）11　7/4　40.0±12.3　157.6±56.7　457.6±193.3　27181±12107　28235±12702

2.2APE轉(zhuǎn)歸：11例患者均合并不同程度的低氧血癥，4例（27.4%）給予面罩吸氧，7例（63.6%）給予機(jī)械通氣。經(jīng)CVVH+HP治療72 h后，患者氧分壓由（51.3±7.2）mmHg上升至（103.8±12.7）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血清BNP水平由（28235±12702）pg/mL下降至（5103±3237）pg/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。7例機(jī)械通氣患者均在3～6 d后成功脫機(jī)。11例患者肺水腫程度在3～5 d后均顯著改善（復(fù)查胸部CT），詳見表2。

2.3AKI轉(zhuǎn)歸：經(jīng)CVVH+HP治療72 h后，9例（81.8%）存在的高鉀血癥和（或）代謝性酸中毒均得以糾正。11例患者的血肌酐水平由（457.6±193.3）μmol/L降至（135.7±44.7）μmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Myo由（27181±12 107）mg/L降低至（5436±2421.4）mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。11例患者均在入院（14～21）d后進(jìn)入多尿期，（21～28）d后腎功能均完全恢復(fù)，詳見表2。

表2　血液凈化開始前和治療72h后的肺、腎功能指標(biāo)比較 （n=11，±s）

表2　血液凈化開始前和治療72h后的肺、腎功能指標(biāo)比較 （n=11，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，ΔP＜0.01

組別　PO2（mmHg）　BNP（pg/mL）　Cr（μmol/L）　Myo（mg/L）治療前　51.3±7.2　28235±12702　457.6±193.3　27181±12107治療后　103.8±12.7*　5103±3237Δ　135.7±44.7*　5436±2421.4*

2.4整體預(yù)后：蜂蜇傷所致APE合并AKI患者12例，其中1例（8.3%）入院后死亡，另11例（91.7%）經(jīng)治療72 h后，APACPH評(píng)分由（27.4±8.3）分降至（11.1±6.7）分，患者臟器功能逐漸恢復(fù)，并于21～28 d后治愈出院。3月后隨訪未發(fā)現(xiàn)臟器功能損傷，詳見表3。

表3　血液凈化開始前和治療72 h后的APACPH比較 （n=11，±s）

表3　血液凈化開始前和治療72 h后的APACPH比較 （n=11，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別　APACPH評(píng)分治療前　27.4±8.3治療后　11.1±6.7*

3　討論

蜂毒的成分復(fù)雜多樣。蜂蜇傷后毒素進(jìn)入人體可以導(dǎo)致機(jī)體多臟器功能損傷，主要表現(xiàn)為急性溶血、肝、腎、心及肺功能衰竭等［4］。

AKI是蜂蜇傷的常見嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，蜂蜇傷致AKI的發(fā)生率為80%左右，死亡率為16%～25%［5］，當(dāng)合并多器官功能障礙綜合癥時(shí)，其死亡率可達(dá)到60%以上［6-7］。以往的研究發(fā)現(xiàn)，毒素的直接作用、血管內(nèi)溶血、橫紋肌溶解壞死或休克引起的急性腎小管壞死是導(dǎo)致AKI的主要原因。由于目前缺乏有效的內(nèi)科治療手段，血液凈化仍然是治療蜂蜇傷致AKI的主要手段。在以往研究報(bào)道中，間歇性血液透析和腹膜透析是治療AKI的主要手段，但療效并不理想。近年來，大量的研究發(fā)現(xiàn)，CVVH效果明顯優(yōu)于間歇性血液透析及腹膜透析［8］。在本研究中，11例AKI患者經(jīng)CVVH+HP治療后血清Cr和Myo水平均顯著降低，并且均在入院14～21 d后進(jìn)入多尿期，21～28 d后腎功能均完全恢復(fù)，表明CVVH+HP的早期治療可有效改善AKI轉(zhuǎn)歸。

APE是蜂蜇傷的少見并發(fā)癥，臨床上很少有報(bào)道［9］，其發(fā)病機(jī)制尚未闡明，以往有研究發(fā)現(xiàn)，APE的發(fā)生可能與容量負(fù)荷過重、毒素的心肌直接毒性作用及心肌梗死等有關(guān)［10-11］。目前臨床上APE常被分為心源性和非心源性，而非心源性APE主要包括急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征及肺泡壁通透性增加性肺水腫等。由于兩種APE臨床表現(xiàn)相似，在臨床上很難通過癥狀加以鑒別。既往研究表明［12］，BNP可以作為判斷APE類型的可靠指標(biāo)，當(dāng)血清BNP＜100 pg/mL時(shí)，可基本排除心力衰竭的可能；當(dāng)血清BNP＞500 pg/mL時(shí)，心力衰竭的可能性很高（陽性預(yù)測(cè)值＞90%）。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，血清BNP水平與APE的嚴(yán)重程度直接相關(guān)，可作為判斷APE預(yù)后的指標(biāo)。在本研究中，11例APE患者經(jīng)CVVH+HP治療后血清BNP水平均顯著降低，再結(jié)合胸部CT影像學(xué)結(jié)果，表明CVVH+HP的早期治療可有效改善APE轉(zhuǎn)歸。

CVVH是一種連續(xù)性血液凈化方式，通過對(duì)流和吸附原理，能夠持續(xù)、有效、快速的清除體內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)和有害代謝產(chǎn)物，同時(shí)穩(wěn)定機(jī)體的內(nèi)環(huán)境和血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而減輕毒素對(duì)肝、腎、心臟、肺及神經(jīng)系統(tǒng)等器官的損傷。以往研究發(fā)現(xiàn)，CVVH對(duì)于AKI和APE均能獲得滿意療效。HP通過吸附濾過原理可有效快速清除血漿中的蜂毒及蜂毒相關(guān)的代謝產(chǎn)物，早期應(yīng)用能減輕蜂毒對(duì)機(jī)體的直接損傷［13］。但臨床上發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用HP治療蜂蟄傷也存在許多不足之處，如單純HP治療的反跳現(xiàn)象等。目前，臨床上救治重度蜂蟄傷的聯(lián)合血液凈化手段主要有CVVH+HP、CVVH+IHD、IHD+HP、CVVH+PE+SLED等模式，而CVVH+HP血液凈化模式在重癥蜂蟄傷中毒搶救中的應(yīng)用越來越廣泛。本研究11例蜂蟄傷致APE合并AKI患者在經(jīng)過CVVP+HP治療后，APE和AKI均得到明顯改善，整體轉(zhuǎn)歸較好，3月后隨訪無臟器功能損傷情況。

綜上所述，對(duì)于蜂蜇傷所致APE合并AKI患者，臨床上采用CVVH+HP進(jìn)行早期治療，可明顯改善患者的臟器功能，提高臨床治療效果。但由于該研究樣本量小，未設(shè)對(duì)照組，因此結(jié)論有待進(jìn)一步的前瞻性的、大量本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。

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Effect Observation on Treating Wasp Stings with Continuous Venous-venous Hemofiltration Combined with Hemoperfusion

Li JinhaiXu bingDeng Xianquan
（Hospital of Wuhan University People's Hospital，Wuhan 431900，China）

ObjectiveTo analyze the clinical effect of continuous venous-venous hemofiltration（CVVH）combined with hemoperfusion（HP）on acute pulmonary edema（APE）with acute kidney injury（AKI）following wasp stings.MethodsWe designed a retrospective study which enrolled twelve patients who developed APE with AKI after wasp stings between 2011 and 2014 in Zhong Xiang hospital of wuhan university people's hospital.These patients were treated with CVVH combined with HP.CVVH was performed for at least 72 hours.Hemofiltration was accomplished using predilution bicarbonate replacement fluid at the rate of 3000mL/h with blood flow rates of 180 to 250 mL/min.HP were performed on the 1st and 2nd day after admission to hospital Dynamic observation of the patient's oxygenation index，urine output，creatinine（Cr），myoglobin（Myo），B-type natriuretic peptide （BNP）and chest CT changes.ResultsOne patient died 1h after admission to hospital.The other eleven patients had a sharp improvement in oxygenation index after therapy.with obvious amelioration of APE as CT scan showed after an average span of 3～6 days.seven ventilator dependent patients successfully weaned from mechanical ventilation after 3 to 6 days of treatment.11 patients had distinct decrease in Cr，Myo，BNP after therapy of CVVH.They progressed to the commence of diuretic phase，renal function recovery and Myo decreasing to normal at 14～21 days and 21～28 days.No organ dysfunction was found after an average follow-up span of 3 months.ConclusionCVVH+HP are useful for curing acute pulmonary edema（APE）with acute kidney injury （AKI）following multiple wasp stings，which can bring significant benefits.

Wasp stings；Acute kidney injury；Acute pulmonary edema；Continuous venous-venous hemofiltration；Hemoperfusion

R605.97

A學(xué)科分類代碼：32058

1001-8131（2016）04-0408-03

2016-03-08