梅燕　王遠流　楊芳華

(廣西柳州市婦幼保健院 圍生科，廣西 柳州　545001)

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多胎妊娠選擇性減胎術方法和妊娠結局

梅燕王遠流楊芳華

(廣西柳州市婦幼保健院 圍生科，廣西 柳州545001)

目的比較妊娠早期與妊娠中期行氯化鉀選擇性減胎術的并發(fā)癥、妊娠結局、分娩孕周和新生兒出生體重情況。方法回顧性分析2013年1月至2015年5月在本院就診，確診為多胎妊娠并行氯化鉀選擇性減胎術的81例病例。根據(jù)超聲標記行氯化鉀選擇性減胎術，統(tǒng)計減胎術后流產(chǎn)、早產(chǎn)等并發(fā)癥及新生兒結局。結果減胎成功率100%，誤減率0；早期與中期妊娠減胎術后均無出血、羊水溢漏、術后早期流產(chǎn)、凝血障礙等并發(fā)癥。81例已知妊娠結局中，早期、中期二者術后晚期流產(chǎn)率分別為9.09%和12.50%，無統(tǒng)計學差異；新生兒平均出生體重分別為(2.73±0.59) kg和(2.57±0.54)kg；分娩孕周分別為(263.70±17.18 )天和(256.79±14.19)天，無統(tǒng)計學差異。結論中孕期、早孕期發(fā)生早產(chǎn)率及分娩率無明顯差異；早、中孕期流產(chǎn)率無明顯差異。中期妊娠減胎術與早期妊娠減胎術一樣可作為避免多胎妊娠出生的一種有效手段，中期妊娠減胎術也是一種避免異常胎兒出生的安全、簡便、有效方法。減胎術前應準確識別超聲減胎標記，確認被減胎兒，避免誤減正常胎。

雙絨毛膜雙胎；多胎妊娠；妊娠結局；選擇性減胎

過去30年，由于高齡妊娠的增長和輔助生育技術的廣泛應用，雙胎妊娠發(fā)生率急劇上升[1]。眾所周知，雙胎妊娠發(fā)生胎兒結構畸形和染色體畸變的風險高于單胎妊娠。大約1%～2%的雙胎之一畸形的病例面臨期待治療、完全引產(chǎn)或選擇性減胎的考驗[2]。期待治療在娩出正常胎的同時，不可避免地導致了畸胎的出生，進而帶來病痛折磨和經(jīng)濟壓力等一系列問題。完全引產(chǎn)在避免畸胎出生的同時，犧牲了正常胎兒。與上述兩種方法不同，選擇性減胎旨在減滅畸胎，保留正常胎，是更合理的選擇[3]。

減胎方法的選擇取決于絨毛膜性。單絨毛膜雙胎由于存在雙胎間胎盤血管吻合，需采用臍帶電凝、射頻消融等特殊的臍血管阻斷方法進行選擇性減胎，不在本文討論范疇。本文擬探討多胎(雙胎)妊娠選擇性減胎術的方法和妊娠結局。

1　材料和方法

1.1臨床資料2013年1月1日至2014年12月30日在柳州市婦幼保健院就診，確診為多胎(雙胎)妊娠要求行氯化鉀選擇性減胎術的81例病例。中期多胎妊娠孕婦48例，孕14～27周；33例早期多胎妊娠，孕11～13+6周。其中體外授精-胚胎移植 31例，誘導排卵宮腔內人工受精20例，自行應用促排卵藥物14例，自然妊娠16例 ；其中雙胎70 例(其中25例胎兒軟指標異常、畸形或選擇性胎兒生長受限，重度地貧胎兒5例，胎兒染色體異常8例，疤痕子宮7例，宮頸功能不全11例)，三胎10例(其中胎兒心臟多發(fā)畸形2例，瘢痕子宮2例，宮頸功能不全2例)，四胎1例。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器與藥物采用Toshiba SSA-220A型超聲診斷儀，凸面腹部穿刺探頭，頻率3.5MHz，附帶穿刺支架；Hakko PTC針B型，22G，長度15～18cm。藥物準備10%氯化鉀注射液，地西泮。

1.2.2術前準備及手術方法選擇性減胎的孕婦術前查血尿常規(guī)、輸血前5項、凝血4項；施術前，向患者夫婦雙方詳盡告知減胎方案和方法，解釋減胎利弊，獲得其書面同意。兩位有經(jīng)驗的主治級別以上的醫(yī)生共同行術前B超檢查，根據(jù)超聲做好被減胎標記識別，明確被減胎位置后行氯化鉀選擇性減胎術。

常規(guī)腹部消毒鋪巾,超聲探頭帶無菌套，安放穿刺支架，0.5%～1 %利多卡因穿刺點處局麻，B超穿刺探頭引導下予22G PTC穿刺針經(jīng)腹刺入擬減胎心臟，回抽0.3～1ml心臟血后，直接心臟內注射10%氯化鉀溶液2～5ml，直至胎心搏動消失，停留穿刺針3～5分鐘，確認胎心搏動無恢復，拔出穿刺針。術后觀察保留胎兒的胎心搏動是否良好。

1.2.3術后觀察術后1天復查超聲了解宮內胎兒情況，觀察被保留胎兒的心律、胎動、生長發(fā)育及羊水、胎盤情況，觀察孕婦有無宮縮、陰道流血等情況。術后臥床休息3～5天。孕婦出院后囑其定期產(chǎn)前檢查，自我監(jiān)測胎動，每4周超聲檢查了解保留胎兒生長發(fā)育情況及被減胎兒的吸收縮小情況，監(jiān)測有無出血傾向、先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)及妊娠并發(fā)癥等。

2　結果

早期妊娠與中期妊娠減胎孕婦分別為33例和48例，平均年齡分別為(31.05±4.29)歲和(30.74±4.35)歲，在81例已分娩的孕婦中，72例獲得存活健康新生兒，妊娠成功率88.89%(72/81)，早期妊娠減胎與中期妊娠減胎孕婦減胎術后晚期流產(chǎn)率分別為9.09%(3/33)和12.5(6/48)%，早產(chǎn)率分別為27.27% (9/33)和25.00%(12/48) %,差異無統(tǒng)計學意義。二者減胎術后平均分娩孕周分別為(263.70±17.18)天和(256.79±14.19)天，新生兒平均分娩體重分別為(2.73±0.59)kg和(2.57±0.54)kg，差異無統(tǒng)計學意義。足月分娩率早期妊娠減胎術后為63.64%(21/33)，高于中期妊娠減胎術后的62.50(30/48) %，見表 1。

表1　早、中期妊娠減胎術后妊娠結局的比較

3　討論

隨著促排卵藥物的使用及體外受精-胚胎移植等輔助生殖技術的普及，三胎以上的多胎妊娠發(fā)生率明顯增加。然而多胎妊娠對母、嬰危害均較大，如妊高征、胎兒宮內生長受限、早產(chǎn)、低體重兒、胎盤早剝、產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥隨著胎兒數(shù)增加而增多，妊娠期也隨之縮短 。隨多胎妊娠增加妊娠期并發(fā)癥和圍產(chǎn)兒不良結局的風險，胎兒異常的發(fā)生率明顯高于單胎妊娠。選擇性減胎術是多胎妊娠后的一種補救性治療措施[4]，選擇合適時機行減胎術是多胎妊娠管理中不可缺少的手段，在產(chǎn)科臨床工作中有重要意義。

妊娠早期、中期經(jīng)腹選擇性減胎術成功的關鍵是：①超聲定位和穿刺進針位置要準確，進針深度要精確，要保證穿刺針準確地穿人胎兒心臟，因為胎兒被刺后會引起胎動，這時很難再將穿刺針調整到合適的位置；②要選擇鋒利的穿刺針；③穿刺后要確認穿刺針是否在心腔內，超聲上要清楚顯示針尖在胎兒心腔內或回抽到血；④氯化鉀用量要適當，量少不易致胎兒心跳停止，量大易對母體造成不良影響，注藥后不要急于拔出穿刺針，這既可避免注入藥液自穿刺針口溢出，又便于追加注射藥液，減少重復穿刺所增加的創(chuàng)傷；⑤請有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生幫助鑒別被減胎兒的位置特征，以確保首次減胎失敗2次減胎時為同一胎兒。

由于胎兒珍貴，家屬及孕婦要求施行減胎術時必須愿意承擔手術的風險。應詳細告知孕婦及家屬可能存在的風險，所有減胎手術需在知情同意的前提下進行。下列情況可作為多胎妊娠選擇性減胎的指征：①在進行輔助生殖技術治療中出現(xiàn)的三胎以及三胎以上的多胎妊娠，按照國家衛(wèi)生計生委的技術規(guī)范，必須進行減胎，因此嚴格控制移植胚胎數(shù)，以及減少促排卵用藥量對預防多胎妊娠具有重要意義；②多胎妊娠時，一胎兒經(jīng)產(chǎn)前診斷確定為遺傳病、染色體病或結構異常者；③一胎兒不明原因羊水過多者；④早期妊娠診斷為多胎妊娠需要減胎，但如有夫婦一方染色體異常、先天畸形兒分娩史、孕婦高齡者，可保留至妊娠中期，根據(jù)產(chǎn)前診斷結果再選擇性減胎；⑤失去早期妊娠減胎的機會，在中期妊娠需減少胎兒數(shù)者。

減胎時機如何選擇最有利于降低流產(chǎn)率和早產(chǎn)率，提高胎兒存活率？選擇性減胎雖無特定時限要求，手術可應用于任何孕周，但隨著孕周增加，術后流產(chǎn)率可能增加。推測與大胎兒體積大、減胎后遺留壞死組織多、相應的細胞因子釋放增多、感染機會升高等因素有關[4]。那么是否早行減胎能改善妊娠結局呢？目前研究尚無一致答案。 Sentilhes L等[5]報道妊娠的流產(chǎn)率約為5%～10% ，Antsaklis A等[6]研究認為多胎妊娠減胎術并不增加流產(chǎn)率，本研究結果顯示，早期與中期多胎妊娠減胎術后流產(chǎn)率分別為9.09%(3/33)和12.5% (6/48)，與文獻報道一致，并未比自然妊娠的流產(chǎn)率高。據(jù)文獻報道多胎妊娠的主要挑戰(zhàn)是早產(chǎn)率高，早產(chǎn)兒死亡率明顯增高，孟祥蓮[7]報道，孕周<32周新生兒死亡率達61.54% ，而三胎妊娠未行減胎的早產(chǎn)率達87.%～91.6%[8]。本文33例早期妊娠減胎患者早產(chǎn)率為27.27% ，48例中期妊娠減胎患者早產(chǎn)率為25.00%，均明顯低于文獻報道的未行減胎的早產(chǎn)率。Boulot P等[9]報道三胎妊娠經(jīng)減胎術后分娩時孕周較未行減胎術組平均延長2.5周；Zajicek M等[10]研究認為三胎妊娠若未行減胎，平均分娩孕周為27～32周，行減胎術后，孕周延長至33～40周。本文早期妊娠減胎術后平均分娩孕周為(263.70±17.18)天，中期妊娠減胎術后平均分娩孕周為(256.79±14.19)天；分娩孕周較未行減胎者明顯延長；且早期與中期妊娠減胎術后新生兒早產(chǎn)率和平均分娩孕周無明顯差異。由此可見，中期與早期妊娠多胎減胎術同樣安全、可靠。

現(xiàn)在多數(shù)學者認為，中期經(jīng)腹多胎妊娠減胎術后未見致嬰兒畸形，不影響嬰兒的生長發(fā)育，未見嚴重的母兒并發(fā)癥。孕早期多胎妊娠減胎雖然可以減少孕婦的焦慮感，但另一方面，醫(yī)生和孕婦也會陷于無法選擇減滅哪個胎兒的兩難境地， 因此推遲減胎時間可以辨認出異常胎兒或發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠一胎異常或死亡，即可以減少多胎妊娠夫婦心理上的負擔，也使醫(yī)生有更多的選擇。我們的研究顯示，48例中期妊娠減胎患者均未出現(xiàn)減胎術的并發(fā)癥，無新生兒畸形等情況；中期妊娠減胎術后的足月分娩率為62.5%，低于早期妊娠減胎術后的63.64%，無統(tǒng)計學意義；平均分娩孕周和新生兒平均出生體重與早期妊娠減胎術后無明顯差異，故本文認為在妊娠中期進行選擇性減胎是安全的，可作為妊娠中期才發(fā)現(xiàn)的多胎妊娠或發(fā)現(xiàn)多胎妊娠中的一胎異常者孕婦為保障一個胎兒或正常胎兒預后的一項有力的補救措施。

目前的數(shù)據(jù)顯示，早期和中期多胎妊娠減胎均具有較好的妊娠結局?，F(xiàn)在越來越多的多胎妊娠孕婦希望在減胎前獲得減滅胎兒健康方面的信息。我們的研究發(fā)現(xiàn)，中期妊娠減胎可以發(fā)現(xiàn)更多的胎兒異常，并不增加流產(chǎn)的風險。因此雖然推遲減胎時間在某種程度上會增加孕婦心理上的負擔，但綜合來看還是可取的。然而鑒于樣本量的限制，仍需大樣本的研究證實中期經(jīng)腹選擇性減胎術可作為避免多胎妊娠、異常胎兒出生的一種安全、簡便、有效方法，且如果有可能，盡量以保留單胎為宜。但即便如此，減胎術也只是多胎妊娠發(fā)生后的一種補救措施，應以如何預防多胎妊娠為最終目標。

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編輯：宋文穎

ObjectiveTo compare the operation complications,pregnancy outcomes,gestational age and newborn child birth weight after the first and second-trimester fetal of multiple pregnancies.Method81 patients were retrospectively collected from January,2013 to May,2015.The patients who confirmed that multiple pregnancies and performed fetal reduction with potassium chloride.The multifetal pregnancy reduction by the ultrasound-guided technique,we compared with operation complications and newborn child outcome.ResultsThe success rate of 100% and the failure rate of 0%.There was no bleeding,amniotic fluid leakage,postoperative early abortion,coagulation disorder and other complications after the first and second-trimester fetal reduction of multiple pregnancies.After the two reduction operation of multiple pregnancies,the late abortion were 9.09% and 12.50%,no significant difference,the average birth weight of newborn was(2.73±0.59)kg and(2.57±0.54)kg,the gestational age was (263.70±17.18 ) days and (256.79±14.19)days,no significant difference.ConclusionsThe rate of preterm labor ,birth and abortion ,there was no significant difference betweenthe first and second trimesters.The second-trimester fetal reduction of multiple pregnancies could be used as an effective means to avoid multiple pregnancy birth as the first trimester fetal reduction of multiple pregnancies and could be used as a safe,simple and effective method to avoid the birth of abnormal fetus.Before reduction,we should accurately identify ultrasound marker,confirming that the reduced fetal and avoid misuse normal fetal reduction.

dichorionic twins；multiple pregnancy；pregnancy outcome；selective reduction

10.13470/j.cnki.cjpd.2016.02.009

R714.23

A

2016-01-22)