方強，范強，張現(xiàn)國，肖鵬

米氮平聯(lián)合艾司西酞普蘭治療艾司西酞普蘭抵抗抑郁癥的療效分析

方強，范強，張現(xiàn)國，肖鵬

目的探討米氮平聯(lián)合艾司西酞普蘭治療艾司西酞普蘭抵抗抑郁癥患者的療效和安全性。方法使用隨機數(shù)字表將105例艾司西酞普蘭治療抵抗的抑郁癥患者分為換藥組（53例）和合并用藥組（52例），分別予換用米氮平治療，艾司西酞普蘭合并米氮平治療。在治療前及治療第1、2、4、8周末使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分評定臨床療效，使用不良反應(yīng)量表（TESS）評定藥物不良反應(yīng)。結(jié)果合并用藥組治療痊愈率高于換藥組（＜0.05），起效快于換藥組（＜0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。結(jié)論米氮平合并艾司西酞普蘭治療艾司西酞普蘭抵抗性抑郁癥更為有效。

抑郁癥；藥物療法；艾司西酞普蘭；米氮平

艾司西酞普蘭是一種高選擇性的5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），以起效快、臨床治愈率高、安全性好得到廣泛認可，常被選擇為治療抑郁癥的一線用藥。但臨床上仍有40%～50%的抑郁癥患者首次治療療效不佳甚至無效［1］。目前認為抑郁癥患者對給予至少6周的某種抗抑郁藥仍無效或療效不充分便可認為對這種抗抑郁藥存治療抵抗性［1］。對艾司西酞普蘭存在治療抵抗性的患者的治療調(diào)整，臨床醫(yī)生常采用換藥或者合并用藥。米氮平具有與艾司西酞普蘭不同的的藥理學特征，常作為換藥或者合并用藥。本研究對顯示出艾司西酞普蘭治療抵抗的抑郁癥患者分別換用米氮平或合并米氮平治療，進行比較分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年2月至2015年5月寧波市安康醫(yī)院的門診患者105例，符合：（1）《國際疾病分類第10版（ICD-10）精神與行為障礙分類》中抑郁發(fā)作的診斷標準；（2）無躁狂或輕躁狂發(fā)作史；（3）年齡20～65歲；（4）本次抑郁發(fā)作經(jīng)單一艾司西酞普蘭治療 6周后，臨床療效總評量表中療效總評評分（CGI-GI）≥4，24項版本漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分仍≥20分；（5）患者本人或法定監(jiān)護人能理解并簽署知情同意書。排除：（1）嚴重的不穩(wěn)定的軀體疾??；（2）有器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙或精神發(fā)育遲滯；（3）參與其他臨床藥物試驗；（4）嚴重自殺癥狀者；（5）入組前2個月內(nèi)曾使用電痙攣治療或合并抗精神病藥、心境穩(wěn)定劑者；（6）妊娠或哺乳期患者；（7）既往曾使用米氮平或艾司西酞普蘭合并米氮平足量足療程治療無效者。中止治療標準：（1）病情惡化，需使用非研究允許藥物或使用電痙攣治療；（2）出現(xiàn)患者不能耐受的藥物不良反應(yīng)；（3）出現(xiàn)影響治療評估的或不適于治療繼續(xù)進行的軀體疾病；（4）患者或監(jiān)護人要求中止治療者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查、備案，參加研究的患者及監(jiān)護人簽署知情同意書。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將患者分換藥組和合并用藥組。換藥組53例，收集完整資料49例，中止治療和失訪4例。其中男21例，女28例；平均年齡（38.6±7.2）歲；平均本次發(fā)作病程（3.7±1.8）個月；入組時艾司西酞普蘭平均劑量（18.7±3.5）mg/d；8周末時，米氮平平均劑量（36.8±10.6）mg/d。合并用藥組52例，收集完整資料47例，中止治療和失訪5例。其中男22例，女25例；平均年齡（38.8±9.8）歲；本次發(fā)作病程平均（4.1±2.2）個月；入組時艾司西酞普蘭平均劑量（18.6±3.3）mg/d；8周末時，米氮平平均劑量（38.8±9.6）mg/d。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。

1.2方法換藥組：將原使用的艾司西酞普蘭藥物逐漸減量，l周內(nèi)完全停用，減原藥量的同時加用米氮平（荷蘭歐加農(nóng)公司生產(chǎn)，商品名：瑞美?。?5 mg/d，根據(jù)患者病情、藥物不良反應(yīng)調(diào)整劑量，2周內(nèi)達最大劑量，劑量范圍30～45 mg/d，每晚服用1次。合并用藥組：維持艾司西酞普蘭劑量和使用方式不變，加用米氮平，1～2周內(nèi)逐漸增加劑量至30～45 mg/d，每晚1次，根據(jù)病情、藥物不良反應(yīng)調(diào)整劑量。療程8周。

1.3療效和安全性評價所有患者在治療前和治療后第l、2、4、8周末使用HAMD（24項版本）進行病情評定，在治療后第l、2、4、8周末使用不良反應(yīng)量表（TESS）評定不良反應(yīng)。入組前和入組后的第4、8周末檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能和心電圖。在第8周末根據(jù)HAMD量表總分及其減分率判定療效，HAMD總分減分率=（基線總分―治療8周后總分）/基線總分×100%，治療前與治療8周后HAMD量表評分減分率≥50%為顯進；≥25%為好轉(zhuǎn)；＜ 25%為無效，HAMD量表評分≤7分為痊愈。

1.4統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用檢驗，計數(shù)資料行2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1 兩組治療前后HAMD評定比較換藥組在第1、2周末HAMD評分與治療前差異無統(tǒng)計學意義（=0.16、1.90，均＞0.05）；在治療第4、8周末HAMD評分與治療前差異有統(tǒng)計學意義（=5.18、7.20，均＜0.05）。合并用藥組在第1周末HAMD評分與治療前差異無統(tǒng)計學意義（=0.99，＞0.05）；在治療第2、4、8周末HAMD評分與治療前差異有統(tǒng)計學意義（=3.63、5.54、 9.32，均＜0.05）。治療第2、8周末，合并治療組HAMD評分低于換藥組（均＜0.05）。見表1。

2.2兩組有效率比較換藥組和合并用藥組的痊愈率分別為 48.98%、27.66%，差異有統(tǒng)計學意義（2=4.60，＜0.05）。兩組的有效率分別為79.60%、68.09%，差異無統(tǒng)計學意義（2=1.65，＞0.05）。見表2。

表1　兩組治療前后HAMD量表評分　　分

表2　兩組臨床療效評價　　例

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較換藥組患者不良反應(yīng)出現(xiàn)8例，主要表現(xiàn)口干3例、震顫1，頭昏4例；合并用藥組患者不良反應(yīng)出現(xiàn)9例，主要表現(xiàn)為乏力2例，震顫2例，頭昏5例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（2=0.13，＞0.05）。兩組患者均未發(fā)現(xiàn)有明顯臨床意義的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能和心電圖的改變。

3　討論

換藥策略和合并策略是目前對于治療抵抗性抑郁（TRD）推薦采取的處理策略［2-3］，對于TRD種種治療措施缺乏必要的療效與安全性的相互比較，實踐中選擇何種策略往往依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗、習慣。艾司西酞普蘭是一線的抑郁癥治療藥物，但仍有部分的患者表現(xiàn)出抵抗性。下一步治療方案的選擇是臨床經(jīng)常需要面對的，但相關(guān)研究較少。由于米氮平是去甲腎上腺素（NE）能和特異性5羥色胺（5-HT）能抗抑郁藥（NaSSA），主要藥理作用是通過拮抗中樞突觸前 2腎上腺素能自身受體或異體受體增加NE 和5-HT的釋放及其神經(jīng)傳遞，和特異性阻斷突觸后膜的5-HT2和5-HT3受體。因此在換藥策略上經(jīng)常被選擇作為替換艾司西酞普蘭的藥物。本研究顯示：治療第2、8周末，合并治療組HAMD評分低于換藥組（均＜0.05），換藥組痊愈率高于合并用藥組（＜0.05）。合并用藥的療效優(yōu)于單一用藥的原因應(yīng)當并不僅是兩種不同藥物療效簡單相加1+1＞2的效應(yīng)，而是可能存在兩種藥物協(xié)同治療作用，而這種協(xié)同作用的原因可能是2種藥物生化作用機制上的互補作用［4］。米氮平聯(lián)合其他抗抑郁藥可以有效治療抵抗性抑郁癥，因此米氮平被譽為：“California rockel fue（l加州火箭燃料）”［5］。美國精神科學會2010年抑郁癥治療指南指出，慎重選擇抗抑郁劑的聯(lián)合治療對一些抑郁癥患者可能是有效的。艾司西酞普蘭和米氮平均不抑制或誘導(dǎo)肝臟的細胞色素P450酶系統(tǒng)，并且均有多條代謝途徑，不易產(chǎn)生藥物間相互作用，可能合并使用安全性較高的原因之一。本研究顯示：兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。

［1］Trivedi MH，Rush AJ，Wisniewski SR，et al.Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurementbased care in STAR*D:implications for clinical practice［J］.Am J Psychiatry，2006，163:28-40.

［2］翟書濤.難治性抑郁癥的治療（上）［J］.臨床精神醫(yī)學雜志，2001，11:301-303.

［3］汪春運.重性抑郁癥的全程治療［J］.中國行為醫(yī)學科學，2007，16:94-95.

［4］Madhusoodanan S，Goia D.Rapid resolution of depressive symptoms with methylphenidate augmentation of mirtazapine in an elderly depressed hospitalized patient:a case report［J］.Clinical Practice，2014（3）:283-288.

［5］司天梅.米氮平在抑郁癥治療中的作用［J］.中華精神科雜志，2013，46（2）:116-117.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.025

R749.4+1

A

1671-0800（2016）04-0465-02

2015-09-20

（本文編輯：孫海兒）

315500寧波，寧波市安康醫(yī)院

方強，Email：fq33@sina. com