張曙霞

編制改革是大勢所趨，但“單純?nèi)ゾ幉蝗绮蝗ァ薄?/p>

7月底，人社部發(fā)布消息，將研究制定高校、公立醫(yī)院不納入編制管理后的人事管理銜接辦法。公立醫(yī)院“無編”時(shí)代或?qū)⒌絹怼?/p>

隨著醫(yī)改不斷深化，公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)、管理模式等已發(fā)生變化，傳統(tǒng)的編制管理難以適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展，而編制管理下僵化的人事和薪酬制度也已成為醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、醫(yī)院管辦分開的絆腳石。

因此，在不少地區(qū)，公立醫(yī)院去編制改革已破局。例如，山東、安徽、福建等省正在試行編制備案制，北京提出將逐步收回公立醫(yī)院編制，深圳則提出全面取消公立醫(yī)院編制管理。

然而，“‘去編不是單一的改革，需要事業(yè)單位人事管理制度系統(tǒng)改革的配套。”鎮(zhèn)江市衛(wèi)計(jì)委主任林楓表示，單純?nèi)ゾ幹撇蝗绮蝗ァ?/p>

多位受訪專家也表示，公立醫(yī)院“去編”牽一發(fā)動全身，改革后政府責(zé)任怎么履行、醫(yī)院公益性如何保持、編制內(nèi)外人員待遇如何確定、醫(yī)生隊(duì)伍如何穩(wěn)定等一系列問題和爭議必須盡早謀劃應(yīng)對。

編制改革是大趨勢

“目前，編制管理已經(jīng)成為束縛醫(yī)療服務(wù)行業(yè)發(fā)展的‘殼?！敝袊缈圃汗舱哐芯恐行母敝魅瓮跽鸶嬖V《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者。

他認(rèn)為，隨著收入水平的提高，人們對醫(yī)療服務(wù)的需求大幅增加，但在編制管理下的公立醫(yī)院難以對醫(yī)護(hù)人員形成有效激勵(lì)和監(jiān)管，因此難以滿足需求。

國內(nèi)公立醫(yī)院是差額撥款的事業(yè)單位，編制是其崗位設(shè)置、核定收支和財(cái)政給予補(bǔ)助的依據(jù)。政府通過核定醫(yī)院編制并根據(jù)在編人員數(shù)量進(jìn)行財(cái)政撥款，監(jiān)管和保障其發(fā)展。而編外人員則享受不到國家財(cái)政的“庇護(hù)”。

據(jù)了解，現(xiàn)行醫(yī)院編制制度起源于1978年，原衛(wèi)生部發(fā)布《綜合醫(yī)院組織編制原則試行草案》，確定了按床位定人的基本原則。例如，300張床位以下的綜合醫(yī)院病床數(shù)與工作人員比例為1：1.3～1.4，300～500張床位的比例為1：1.4～1.5，500張床位以上的按1：1.6～1.7。此外，該草案對公立醫(yī)院的基本任務(wù)、機(jī)構(gòu)設(shè)置、病床分配比例、人員編制、工作量及人員配備都做了詳細(xì)規(guī)定。

“經(jīng)過30多年的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)需求快速釋放，原有的配置滿足不了需求，所以很多醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模、增加床位，但人員編制量卻沒有根據(jù)配置標(biāo)準(zhǔn)隨之增加?！眹倚l(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生人力研究室主任張光鵬表示，床位規(guī)模與人員編制總量配置比例不斷下降，核編數(shù)量難以滿足快速增長的醫(yī)療服務(wù)需求。

張光鵬提供的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，2015年全國范圍內(nèi)，城市公立醫(yī)院超編32%，縣級公立醫(yī)院超編25%;床位編制比僅1：0.9，床位實(shí)際人員比為1：1.19，遠(yuǎn)低于1978年規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

張光鵬認(rèn)為，除了編制數(shù)量不足，目前編制管理還存在三個(gè)問題：一是用編自主權(quán)不夠，公立醫(yī)院即便有空余編制，如果要使用依然需要報(bào)批，程序繁瑣;二是不能按照醫(yī)院具體需求進(jìn)行招聘，因?yàn)榫幹苾?nèi)人員的錄用都由人事主管部門統(tǒng)一招聘，往往考慮學(xué)歷、報(bào)名比例、考試比例、面試比例等通用要求，而基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院小科室的應(yīng)聘人員較少，經(jīng)常難以滿足這些要求，導(dǎo)致招不到人;三是有編制和沒編制的人員在工作穩(wěn)定性、基礎(chǔ)工資、養(yǎng)老保障、職稱評定等待遇方面差別很大，而且公立醫(yī)院崗位設(shè)置一般基于編制人數(shù)核定，這導(dǎo)致各級崗位職數(shù)尤其是高級崗位職數(shù)與實(shí)際人數(shù)不匹配，挫傷醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

在林楓看來，目前編制內(nèi)外人員的矛盾才剛剛顯現(xiàn)，主要原因在于醫(yī)院大量引進(jìn)臨聘人員是從2006年開始的，這部分人員職稱剛到中級，后面的職稱聘用矛盾會愈發(fā)突出。

此外，由于編制有限，財(cái)政撥款無法再增加，尤其到縣級醫(yī)院層面，財(cái)政撥款存在不到位的現(xiàn)象，政府對公立醫(yī)院的保障作用并不大。

“政府對醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)保障不夠，管得卻很寬，影響醫(yī)院良性發(fā)展，不如取消編制，給予醫(yī)院充分自主權(quán)。”安徽阜陽市阜南縣人民醫(yī)院院長陳雷表示。

目前，業(yè)內(nèi)人士大多認(rèn)同，公立醫(yī)院應(yīng)取消事業(yè)單位編制，將醫(yī)生群體由“單位人”解放為“職業(yè)人”，但保留事業(yè)單位性質(zhì)。但對于去編制后，政府辦醫(yī)責(zé)任如何落實(shí)、原編制內(nèi)外人員的待遇怎樣確定等問題，目前尚未有共識，地方試點(diǎn)舉措也各有不同。

“單純?nèi)ゾ幉蝗绮蝗ァ?/p>

“如果事業(yè)單位政策不做相應(yīng)調(diào)整，去編制只是改變醫(yī)生事業(yè)身份，可能會造成混亂，不如不去?！绷謼髡J(rèn)為，去編制的本質(zhì)是改革編制背后的一系列捆綁政策，包括財(cái)政投入、醫(yī)務(wù)人員聘用、崗位設(shè)置、收入分配及退休養(yǎng)老等政策。

首先，財(cái)政投入政策需要明確。

根據(jù)國務(wù)院辦公廳去年發(fā)布的《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》和《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，政府對公立醫(yī)院的財(cái)政投入責(zé)任包括基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼投入等7個(gè)方面。

“目前編制是各級財(cái)政部門擬定財(cái)政預(yù)算和核撥經(jīng)費(fèi)的主要依據(jù)?！睆埞怡i介紹，編外人員的經(jīng)費(fèi)則一般來源于公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入。

取消編制后，醫(yī)院擔(dān)心財(cái)政撥款能否到位，醫(yī)院運(yùn)行如何保障？對此，政府需要探索新的辦法履行辦醫(yī)責(zé)任。

王震認(rèn)為，財(cái)政投入可通過政府購買服務(wù)的機(jī)制進(jìn)行保障，但政府購買服務(wù)不應(yīng)局限于公立醫(yī)院，而應(yīng)將范圍擴(kuò)至整個(gè)醫(yī)療行業(yè)，“不論姓公姓私，只要提供良好的醫(yī)療服務(wù)，就應(yīng)該給予扶持?！?/p>

例如，在去編試點(diǎn)改革中，深圳提出，將按人定補(bǔ)的財(cái)政投入方式轉(zhuǎn)變?yōu)榘词露ㄑa(bǔ)，根據(jù)醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、手術(shù)難度、病床周轉(zhuǎn)率、轉(zhuǎn)診量、科研水平、滿意度及行政崗位與醫(yī)療醫(yī)護(hù)崗位比等指標(biāo)核定補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，并根據(jù)考評結(jié)果進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

其次，去編后公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管問題。受訪專家表示，用人自主權(quán)交給醫(yī)院后，政府一方面依然需要核定用人總量和工資總額;另一方面，需制定和完善醫(yī)院績效考核辦法。醫(yī)院自身也需要制定詳細(xì)的醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)績效考核體系和標(biāo)準(zhǔn)。

第三，去編后醫(yī)院人事管理制度改革至關(guān)重要。

“崗位設(shè)置根據(jù)現(xiàn)有編制量還是核定人員總量來定？新進(jìn)人員簽訂事業(yè)單位的聘用合同還是企業(yè)的勞動合同？薪酬體系按照事業(yè)薪酬體系還是企業(yè)薪酬體系走？”林楓認(rèn)為這些問題必須盡快明確和解決。

在他看來，如果要去編制，公立醫(yī)院崗位設(shè)置和崗位聘用政策必須調(diào)整，比如崗位設(shè)置根據(jù)核定人員總量定，編制內(nèi)外均有崗位;新人招聘應(yīng)該簽訂企業(yè)的勞動合同;工資標(biāo)準(zhǔn)按照績效來評定，而不應(yīng)根據(jù)事業(yè)檔案工資制度定。

“最為關(guān)鍵最為矛盾還是養(yǎng)老保險(xiǎn)問題?！绷謼髡f。

一直以來，醫(yī)院在編人員是事業(yè)單位養(yǎng)老軌道，臨聘人員進(jìn)入的是企業(yè)養(yǎng)老軌道，而從現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)來看，企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)比同年資事業(yè)單位工作的編制人員退休金要低得多。

目前，養(yǎng)老并軌改革正在全國范圍內(nèi)推進(jìn)，具體實(shí)施中多采用“老人老辦法、新人新辦法”。“事業(yè)單位養(yǎng)老制度改革讓編制內(nèi)外逐步統(tǒng)一，去編制化障礙大大減小。”王震表示。

但在林楓看來，不少地區(qū)的養(yǎng)老并軌改革中所謂的“新人新辦法”實(shí)行并不徹底，新人其實(shí)不是“新辦法”，而是“中辦法”。據(jù)了解，目前不少地區(qū)醫(yī)院新進(jìn)人員養(yǎng)老保險(xiǎn)金依然是交到事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)基金中，而不是企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)基金，“表面看來是為了讓事業(yè)單位養(yǎng)老改革平穩(wěn)過渡，實(shí)際上產(chǎn)生了很多新矛盾。”林楓說。

有專家更直白地表示，這樣做是因?yàn)槭聵I(yè)單位養(yǎng)老金撫養(yǎng)比越來越高，收支不平衡矛盾突出，所以通過企業(yè)新增人員的繳費(fèi)彌補(bǔ)虧空。

“事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)基金不能平衡的問題，應(yīng)該由財(cái)政來解決。新人繳費(fèi)應(yīng)該到企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)基金中，這才是徹底的改革。”林楓表示，老人保留編，等到老人退休、辭退之后自然減員，逐步收回編制，而新人不進(jìn)編，未來將實(shí)現(xiàn)全員合同聘任制。

此外，在“老人老辦法、新人新辦法”的過渡期間，同樣存在同院同崗不同待遇，如何調(diào)動新人積極性、有效管理老人，依然考驗(yàn)決策者智慧。

去編難以承受之重

不少地區(qū)將去編制改革作為推動公立醫(yī)院改革的發(fā)力點(diǎn)，而編制備案制成為改革首選方案。

例如，江蘇省探索推行審批管理和備案管理相結(jié)合，安徽省保留現(xiàn)有審批編制的前提下設(shè)立備案編制，山東、湖南、福建等省則在核定人員總量前提下實(shí)行備案制管理。各地均提出，“備案制人員在崗位聘用、收入分配、職稱評定、工資福利、養(yǎng)老保險(xiǎn)、進(jìn)修培訓(xùn)、考核獎(jiǎng)勵(lì)等方面與原事業(yè)編制人員同等對待”，并表示“在人員控制總量下，公立醫(yī)院自主用人”。

福建三明市衛(wèi)計(jì)委副主任于修芹告訴《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者，福建編制備案制在具體落實(shí)中，醫(yī)院先向編辦和人社局打報(bào)告，根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、服務(wù)量等因素確定需要的醫(yī)護(hù)人員總數(shù)，總數(shù)經(jīng)過審批后，醫(yī)院可在總數(shù)范圍內(nèi)進(jìn)行自主招聘、定崗，之后向上述部門備案即可。

張光鵬認(rèn)為，作為去編制的過渡手段，編制備案制應(yīng)遵循四大原則：一是科學(xué)核定總量，不論編制取消與否，政府依然需要根據(jù)服務(wù)需求調(diào)控醫(yī)療行業(yè)用人總量;二是保障醫(yī)院用人自主權(quán);三是落實(shí)崗位管理;四是突出同崗?fù)觯ね辍?/p>

與編制備案制相比，深圳的改革更為徹底，根據(jù)《深圳市深化公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》，深圳市公立醫(yī)院將不再實(shí)行編制管理，取消行政級別，實(shí)行全員合同制管理。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，去編制讓醫(yī)務(wù)人員從“單位人”變?yōu)椤奥殬I(yè)人”，將鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)，進(jìn)而促進(jìn)社會辦醫(yī)和醫(yī)療資源下沉，推動公立醫(yī)院改革和分級診療格局的形成。

但多位受訪專家表示，簡單去編制可能難以承受上述預(yù)期。

“更有可能的情況是，去編制之后，基層或落后地區(qū)的優(yōu)秀人才會往條件好的地區(qū)流動，基層和落后地區(qū)缺人的情況短期可能還會加劇?！睆埞怡i告訴《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者，但這不代表落后地區(qū)的編制就不能松綁，相反，去編制應(yīng)該全國一盤棋。對于區(qū)域不平衡問題，政府可通過一些行政手段改善基層環(huán)境、提高待遇，留住人才。

王震認(rèn)為，要想推動醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，光靠去編制不夠，還需做好幾項(xiàng)配套改革。首先，廢除有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃以及對非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)位置、規(guī)模和數(shù)量的限制，讓醫(yī)生自主選擇執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)方式和規(guī)模大小;第二，推行醫(yī)保醫(yī)師制度，讓醫(yī)保跟著醫(yī)生而非醫(yī)院走;第三，改革醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)制度。