陳麗梅

[摘要]目的分析總結(jié)重癥患者的常見皮膚問題，提出相關(guān)護(hù)理措施，以達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)，減輕疼痛及負(fù)擔(dān)的目的。方法納入我院2013年1月～2015年2月期間收治的242例重癥住院患者為調(diào)查研究對(duì)象，回顧分析所有患者的臨床病例資料，總結(jié)重癥患者的常見皮膚問題及護(hù)理措施。結(jié)果242例患者中，發(fā)生皮膚問題者23例，所占比例為9.5%。通過對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，所有患者皮膚問題均得到解決，未出現(xiàn)皮膚有關(guān)并發(fā)癥，并未影響患者臨床治療及康復(fù)進(jìn)程。結(jié)論分析掌握重癥患者的常見皮膚問題，并實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，可有效防治皮膚問題的發(fā)生，優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者的康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]重癥；皮膚問題；護(hù)理措施；針對(duì)性護(hù)理；康復(fù)

[中圖分類號(hào)]R472

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2016）03-151-04

由于重癥監(jiān)護(hù)室是作為對(duì)危重癥患者進(jìn)行治療和監(jiān)護(hù)的特殊病房，所以治療這類患者的主要目的以及關(guān)鍵任務(wù)是挽救其生命，因此對(duì)患者的生命體征以及具體情況進(jìn)密切觀察是極為重要的，也是重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員的首要任務(wù)。因患者需長(zhǎng)期臥床，從而易處于長(zhǎng)期被動(dòng)或被迫臥位，同時(shí)患者自主活動(dòng)能力差，存在意識(shí)不清、局部皮膚摩擦等，所以患者出現(xiàn)壓瘡等皮膚并發(fā)癥的概率較高，一旦有這種并發(fā)癥情況出現(xiàn)，會(huì)對(duì)患者疾病的治療造成阻礙，同時(shí)使其疾病更加嚴(yán)重，甚至還會(huì)使患者治愈的時(shí)間有一定程度的增加，如果病情嚴(yán)重還可能會(huì)繼發(fā)感染而威脅生命。所以加強(qiáng)重癥患者皮膚問題護(hù)理對(duì)患者康復(fù)具有重要意義。

1.資料與方法

1.1一般資料

通過回顧性分析我院2013年1月～2015年2月期間242例重癥住院患者臨床病例資料，其中發(fā)生皮膚問題者為23例，占9.5%。男15例，女8例；年齡28～75歲，平均（65.7±3.2）歲；疾病類型：其中有6例患者疾病為腦出血，5例疾病為腦挫傷，另外有4例疾病為腦腫瘤，3例患者患有胸部外傷腫瘤，3例患者患有盆骨骨折，剩下的1例患者骨折類型為肋骨及股骨粗隆間骨折，除此之外，有1例患者行胃癌根治術(shù)，1例患者行心肺復(fù)蘇術(shù)。昏迷者5例、清醒者18例。皮膚問題分類情況：有14例患者出現(xiàn)壓瘡的情況，出現(xiàn)濕疹以及紅色丘疹的患者各為2例，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性大皰表皮松懈癥以及軟組織感染和水皰的患者各為1例，皮炎1例、局部擦傷1例?；颊叱霈F(xiàn)皮膚問題部位分別為：有6例患者皮膚問題發(fā)生于腰背部，5例發(fā)生于臀部骶尾部，有4例發(fā)生于足跟，發(fā)生于電極及傷口敷料粘貼處以及足背踝部的各2例，發(fā)生于小腿，前臂以及肛周的各1例。

1.2方法

1.2.1濕疹及藥疹護(hù)理停用可能引發(fā)藥疹的藥物，并使用哈西奈德（廣東華潤(rùn)順峰藥業(yè)有限公司，H44023372）聯(lián)合爐甘石（常熟市星海制藥有限公司，H32025258）涂抹于患者患處，2次/d；壓瘡：及時(shí)翻身，清潔創(chuàng)傷處，保持創(chuàng)傷處干燥、清潔，每1-2小時(shí)1次。水皰：水皰<0.5cm者可采用敷料保護(hù)，避免其破裂；>0.5cm者可通過無菌技術(shù)以及操作手法，進(jìn)行抽水皰護(hù)理，另外還要對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行包扎，使用的敷料必須要保證經(jīng)過消毒以及殺菌處理，以此來降低感染的發(fā)生率。如果患者的皮膚損害是由受到電極及敷料粘貼的影響造成的，那么要立即停止該導(dǎo)致并發(fā)癥的電極以及敷料的使用，并選購更合適的電極以及敷料。除此之外，在患者進(jìn)行黏貼的過程中，需要將位置進(jìn)行相應(yīng)更換，避免加重皮膚損傷。

1.2.2加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持，并根據(jù)患者病情采用鼻飼或靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)，為患者提供充足能量，并及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)及碳水化合物、微量元素等，以維持及改善患者器官、組織等功能代謝，提高抵抗力。鼻飼期間需加強(qiáng)腹瀉管理，可給予患者加熱鼻飼液，做好腹部保暖措施。長(zhǎng)期腹瀉者可加強(qiáng)患者肛周皮膚護(hù)理，必要時(shí)可處懸空通風(fēng)，保持患者局部皮膚清潔、干燥。

1.2.3加強(qiáng)脫水治療與日常皮膚護(hù)理（1）水腫者需加強(qiáng)脫水治療，脫水將患者水腫部位抬高，加速靜脈回流，防止患者水腫部位摩擦或長(zhǎng)期受壓，避免皮膚摩擦或損傷。（2）長(zhǎng)期臥床者需要加強(qiáng)觀察及勤翻身、勤擦洗、勤按摩受壓處皮膚，如發(fā)生皮膚損傷，需及時(shí)消除并做好保護(hù)措施。保持患者肢體處功能位，避免其受壓或僵硬；使用氣墊床替代普通病床，并在患者骨隆突處墊棉墊或枕頭，進(jìn)而減輕皮膚受壓。定期對(duì)患者翻身，在翻身同時(shí)可倒少量酒精在手中，然后按摩患者受壓處皮膚，以加速血液循環(huán)。加強(qiáng)對(duì)皮膚色澤及溫度等觀察，受約束者應(yīng)保持約束部位的合理性并且松緊度適宜。（3）及時(shí)清潔患者床單，減少尿不濕的使用率；使用透氣性能好的毛巾等代替尿不濕；發(fā)熱者可采用物理降溫，并及時(shí)觀察冰袋或冰帽等與患者皮膚接觸處情況，降溫時(shí)間不能過長(zhǎng)，以免凍傷其局部皮膚。大量出汗者也應(yīng)及時(shí)更換床單及被單等，勤擦洗患者腋窩等處，以免患者皮膚長(zhǎng)期受汗液刺激而受損。（4）長(zhǎng)期腹瀉或大便失禁者可加強(qiáng)其肛周的處理，并同時(shí)給予藥物治療。清潔患者肛周皮膚時(shí)需采用柔軟紙巾輕輕擦拭，避免用力過度損傷其皮膚，并可使用百多邦等實(shí)施保護(hù)性治療。肛周皮膚潮紅者可使用醫(yī)用吹風(fēng)機(jī)進(jìn)行持續(xù)性通風(fēng)；壓瘡或皮膚破損者可采用紫外線治療儀治療，加速創(chuàng)傷愈合。

1.2.4心理護(hù)理

因?yàn)榍榫w對(duì)疾病治療有重要的影響，因此護(hù)理人員要對(duì)患者進(jìn)行全面的心理護(hù)理。首先護(hù)理人員要向患者及其家屬講解皮膚損傷的原因，同時(shí)囑咐其相關(guān)注意事項(xiàng)，消除其恐懼感，使患者建立疾病治療的信心。另外，護(hù)理人員要讓患者了解到對(duì)其進(jìn)行定期翻身能夠有效預(yù)防壓瘡等皮膚并發(fā)癥的產(chǎn)生，降低感染發(fā)生率，促進(jìn)患者疾病的康復(fù)，除此之外還要囑咐患者家屬定期對(duì)患者皮膚進(jìn)行清潔，保證皮膚的干燥，提高其護(hù)理配合度。

1.2.5氣管插管皮膚損傷護(hù)理為了防止氣管插管以及切開患者出現(xiàn)感染以及皮膚損傷的癥狀，護(hù)理人員要對(duì)其進(jìn)行有效的護(hù)理。首先，護(hù)理人員要定期清潔患者的面部以及頸部皮膚，使其保持干凈及干燥的狀態(tài)，同時(shí)對(duì)患者的鼻腔分泌物進(jìn)行及時(shí)清理，以免出現(xiàn)呼吸道堵塞或者呼吸系統(tǒng)感染，除此之外還要對(duì)患者的系帶進(jìn)行定期更換，一旦發(fā)現(xiàn)其受到污染，要及時(shí)更換干凈無菌的系帶。其次，可以使用無菌紗布?jí)|于患者頸后，使用過程中要盡量控制系帶的松緊程度，并對(duì)氣管創(chuàng)口周圍的皮膚情況進(jìn)行密切地觀察，一旦出現(xiàn)感染的趨勢(shì)，要及時(shí)告知醫(yī)生，并使用抗生素以及消炎軟膏（紅霉素或者百多邦）等藥物進(jìn)行處理，最后護(hù)理人員要定時(shí)更換患者創(chuàng)口敷料，并保持其處于干燥的環(huán)境中。

1.3觀察指標(biāo)

觀察所有調(diào)查患者中發(fā)生濕疹及藥疹、水腫引起的皮膚摩擦、壓瘡、肛周皮膚潮紅或損傷、氣管創(chuàng)口周圍皮膚損傷等皮膚問題的比例。

2.結(jié)果

242例患者中，發(fā)生皮膚問題者23例，所占比例為9.51%。常見皮膚問題主要包括：濕疹及藥疹、水腫引起的皮膚摩擦、壓瘡、肛周皮膚潮紅或損傷、氣管創(chuàng)口周圍皮膚損傷等。皮膚問題發(fā)生比例具體見表1。23例患者通過對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，所有患者皮膚問題均得到解決，未出現(xiàn)皮膚有關(guān)并發(fā)癥，并未影響患者臨床治療及康復(fù)進(jìn)程。

3.討論

3.1重癥患者皮膚問題發(fā)生原因

3.1.1營(yíng)養(yǎng)缺乏使皮膚易損傷

因患者消耗量大，且營(yíng)養(yǎng)利用度低，因此易致其缺乏營(yíng)養(yǎng)而逐漸消瘦，從而使患者局部皮膚出現(xiàn)肌肉缺乏而使脂肪組織無保護(hù)，最終使皮膚易損傷。

3.1.2水腫造成皮膚易破損

患者因機(jī)體水腫而增加外周阻力，使組織代謝發(fā)生障礙，增加皮膚緊張性，同時(shí)使皮膚變得更薄，降低其抵抗力，因此易發(fā)生破損。

3.1.3長(zhǎng)期臥床皮膚易出現(xiàn)潮紅或水泡

由于患者體質(zhì)虛弱，所以需長(zhǎng)期臥床，且其自主活動(dòng)能力差或完全消失，部分患者需接受特殊治療及采取保護(hù)性約束等，從而致患者處于被動(dòng)或強(qiáng)迫體位，當(dāng)患者翻身或活動(dòng)不及時(shí)，此時(shí)可能會(huì)使患者皮膚長(zhǎng)期處于受壓狀態(tài)，最終導(dǎo)致血液循環(huán)受阻而使組織缺氧、缺血，皮膚將失去原有正常功能，所以出現(xiàn)潮紅及水皰。

3.1.4發(fā)熱增加皮膚濕度，微生物易滋生對(duì)于發(fā)熱患者來說，當(dāng)其使用通透性較差的尿不濕時(shí)，因患者大量出汗，增加皮膚濕度，因此易滋生微生物，降低患者抵抗力。

3.1.5腹瀉或大便失禁易造成肛周潮紅、皮損大便及腹瀉失禁者，因患者肛周皮膚常處于糞便及潮濕侵蝕，從而使患者皮膚阻止外界有害物質(zhì)的能力下降，同時(shí)因人為擦洗等而使其皮膚失去皮脂膜保護(hù)及滋潤(rùn)，并增加局部摩擦力，最終易引發(fā)局部皮膚損傷。

3.1.6水泡與壓瘡如果水皰以及皮膚顏色的改變發(fā)生于患者的臀部或者是其他容易受到壓迫的位置，那么這種皮膚損傷很難與壓瘡區(qū)別開，因此在對(duì)皮膚損傷進(jìn)行治療前，首先要對(duì)患者并發(fā)癥的引發(fā)原因進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，避免混淆不同原因引發(fā)的皮膚損傷。護(hù)理人員要知道，除了受到壓迫會(huì)引發(fā)患者皮膚損傷之外，病情加重，使用相關(guān)藥物等也會(huì)使患者出現(xiàn)皮膚損傷。壓瘡主要是患者局部組織長(zhǎng)期處于受壓或被迫狀態(tài)下而導(dǎo)致其血液循環(huán)發(fā)生障礙，最終致其營(yíng)養(yǎng)無法達(dá)到皮膚以及皮下組織處，導(dǎo)致皮膚的正常功能因?yàn)闆]有營(yíng)養(yǎng)支持而喪失，進(jìn)而發(fā)生組織壞死等。所以，待患者入院后需加強(qiáng)全身護(hù)理評(píng)估，并全面了解患者情況。待患者入院后需對(duì)患者活動(dòng)能力和營(yíng)養(yǎng)狀況及潮濕度等實(shí)施調(diào)查及評(píng)估。

3.2護(hù)理措施及效果

如果患者患有危重癥，那么對(duì)其進(jìn)行護(hù)理和治療的首要任務(wù)就是挽救其生命，同時(shí)保證其重要器官組織以及功能的穩(wěn)定，但在患者的護(hù)理工作中壓瘡等皮膚損傷并沒有進(jìn)行廣泛的關(guān)注。此次研究中，重癥患者中皮膚問題發(fā)生率為9.5%，結(jié)果預(yù)示著對(duì)危重患者皮膚問題應(yīng)需予以重視，并需積極采取相關(guān)措施加以干預(yù)，以促進(jìn)患者康復(fù)。因部分患者拒絕接受護(hù)理人員幫助，且不習(xí)慣護(hù)理人員幫助，因此護(hù)理人員需要加強(qiáng)與患者的交流與溝通，并做好相關(guān)解釋，同時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況給予安撫。護(hù)理人員可通過視診及觸診來評(píng)估患者皮膚情況，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者皮膚溫度和濕度及厚度等評(píng)估。為患者提供私密空間以方便其擦浴，擦浴前可關(guān)閉門窗，同時(shí)拉好窗簾，注意保護(hù)患者隱私，適時(shí)遮蓋處擦洗以外部位。

不能自理及意識(shí)喪失者可加強(qiáng)安全管理，避免患者墜床。清醒患者可鼓勵(lì)患者擦洗或沐浴過程，在患者所需幫助時(shí)，由護(hù)理人員給予協(xié)助，促進(jìn)患者自理能力恢復(fù)，同時(shí)提高患者自信心。做好防寒保暖措施，注意關(guān)閉門窗，及時(shí)調(diào)整好室內(nèi)溫濕度，減少空氣對(duì)流?；颊咂つw潮濕時(shí)，因空氣對(duì)流可致其身體大量熱量喪失，因此需關(guān)閉門窗。擦浴過程中可減少患者身體暴露，防止患者受涼而感冒等。根據(jù)患者喜好或皮膚情況來選擇合理的清潔用品，同時(shí)需對(duì)清潔用品質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，并根據(jù)使用效果及目的來選擇合理的洗浴產(chǎn)品及護(hù)膚產(chǎn)品。爽身粉可減少患者皮膚摩擦，同時(shí)可吸收過多水分，并可較好地抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。但使用時(shí)需控制量，以免于患者皮膚皺褶處糜爛而損傷皮膚，因此使用過程中需注意正確使用。如患者存在全身性疾病者，可加強(qiáng)管理，并給予外科換藥，防止感染。如患者存在大面積皮膚損傷，換藥時(shí)需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并做好保暖措施，防止并發(fā)癥發(fā)生。此外，需根據(jù)患者皮膚情況來選擇藥物濃度，以免敷用時(shí)間過長(zhǎng)而發(fā)生藥物中毒等。皮膚瘙癢者：如患者清醒可告知患者盡量不要抓、撓搓等，同時(shí)避免使用肥皂或熱水擦洗；昏迷者：做好保護(hù)性措施，并采用手套式約束帶，防止患者于昏迷躁動(dòng)期發(fā)生皮膚損傷。傷口或壓瘡者可加強(qiáng)保護(hù)性治療，并讓患者傷口處于干燥或氧氣充足環(huán)境中，同時(shí)還需使用濕性敷料加以保護(hù)。

以加強(qiáng)重癥患者皮膚護(hù)理，預(yù)防與減少皮膚破損、壓瘡的發(fā)生為目的的質(zhì)量管理是護(hù)理研究的重點(diǎn)問題，我科在近年來護(hù)理水平與責(zé)任心不斷加強(qiáng)，使各項(xiàng)護(hù)理工作都落實(shí)到位。通過對(duì)重癥患者皮膚問題的觀察，及時(shí)查找原因，采取科學(xué)有效的皮膚護(hù)理，能夠在降低并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)提高疾病治療效果，同時(shí)縮短患者的康復(fù)時(shí)間，提高其生活質(zhì)量。