王慧　　涂路娟

[摘要]目的探討集束化策略在經(jīng)皮胃造瘺患者圍術(shù)期護(hù)理中的效果。方法收集2014年1月～2015年8月在我院行PEG的患者共71例作為本次研究對象，將患者分為兩組，對照組共36例患者，均為2014年1～10月就診的病例，實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組共35例患者，均為2014年11月～2015年8月就診的病例，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施集束化策略，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、護(hù)理工作滿意度及遵醫(yī)囑情況。結(jié)果觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較明顯較低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組護(hù)理工作滿意度及遵醫(yī)囑率與對照組比較明顯較高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論集束化策略在經(jīng)皮胃造瘺患者圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者對護(hù)理工作的滿意度及遵醫(yī)行為。

[關(guān)鍵詞]集束化；策略；胃造瘺；圍術(shù)期；護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R473.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2016）03-164-03

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）是指在內(nèi)鏡引導(dǎo)和介入下經(jīng)體表皮膚植入胃造瘺管，以達(dá)到胃腸營養(yǎng)及其治療的目的。胃造瘺術(shù)不需要對患者進(jìn)行全身麻醉，具有操作簡單、易行、對患者造成的創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥可控可處理的優(yōu)點(diǎn)，患者更易于接受。PEG適用于長期腸內(nèi)營養(yǎng)，與鼻飼比較，該種方法在持續(xù)營養(yǎng)支持方面優(yōu)越性更明顯，是長期胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的有效途徑。但一旦術(shù)后有并發(fā)癥發(fā)生則對患者的生活質(zhì)量及預(yù)后會(huì)造成嚴(yán)重的影響，因此，積極有效的護(hù)理有重要的臨床意義，不僅可使療效提高，且可使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率降低。本研究對2014年10月～2015年8月來我院行PEG的患者圍術(shù)期實(shí)施集束化策略，收到的效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

收集2014年1月～2015年8月在我院行PEG的患者共71例作為本次研究對象，將患者分為兩組，對照組共36例患者，均為2014年1月～2014年10就診的病例，其中男23例，女13例，年齡最小41歲，最大78歲，平均年齡（52.7±8.5）歲，疾病類型：腦血管后遺癥患者21例，重度顱腦損傷后患者15例；觀察組共35例患者，均為2014年11月～2015年8月就診的病例，其中男21例，女14例，年齡最小43歲，最大79歲，平均年齡（53.8±9.1）歲，疾病類型：腦血管后遺癥患者23例，重度顱腦損傷后患者12例。所有患者的留管時(shí)間均超過4個(gè)月，兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施集束化策略，查閱相關(guān)的資料制定有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，具體內(nèi)容如下：（1）術(shù)前護(hù)理。心理護(hù)理：大部分患者在清醒狀態(tài)下進(jìn)行PEG，患者疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，精神多處于緊張狀態(tài)，此外，該類患者多病情重，身體狀態(tài)不好導(dǎo)致患者過于擔(dān)心自己的病情，擔(dān)心增加生活的不便及家人的負(fù)擔(dān)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)安慰患者，向患者講解PEG相關(guān)知識(shí)，術(shù)中的配合方法，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，以緩解或消除患者的緊張、焦慮情緒，以平和的心態(tài)面對。器械及藥物準(zhǔn)備：檢查各種器械的完好性，如內(nèi)鏡、吸引器裝置等，檢查藥物的是否準(zhǔn)備齊全，如急救藥品、皮膚消毒用品等。（2）術(shù)中配合：由于患者在接受手術(shù)時(shí)是在局麻下狀態(tài)下，意識(shí)清醒，因此，醫(yī)護(hù)人員要對患者給予語言安慰，使其緊張情緒得以消除。協(xié)助患者采取相應(yīng)的體位，開始時(shí)為左側(cè)臥位，進(jìn)鏡后為平臥位，可將患者頭部適當(dāng)抬高以減少誤吸。術(shù)中與醫(yī)生積極的配合，初次插入胃鏡后要將室內(nèi)燈光調(diào)暗或完全關(guān)掉，方便醫(yī)生找到腹壁穿刺點(diǎn)。對患者嚴(yán)格進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，對其神志、呼吸、心率及血壓等生命體征進(jìn)行密切觀察并詳細(xì)記錄，特別是在向胃腔注氣使胃腔擴(kuò)張時(shí)，需警惕出現(xiàn)心搏驟停的現(xiàn)象。對神志不清及食管、賁門狹窄者，應(yīng)用吸引器及時(shí)吸出食物潴留液及口腔分泌物，以保持呼吸道通暢。創(chuàng)面用敷料覆蓋，造瘺管用膠布固定，用灌食管順利注入胃腔，確認(rèn)通暢后結(jié)束手術(shù)。（3）術(shù)后護(hù)理，飲食護(hù)理：術(shù)后24h禁食、禁水，從第25小時(shí)開始可將少量低濃度腸內(nèi)營養(yǎng)液從造瘺管注入，首先將lOOmL溫開水注入PEG管，觀察患者是否存在不適感，如無則可開始注食，飲食可適當(dāng)加溫，溫度控制范圍為37～40℃，從菜湯、米湯向牛奶、豆?jié){、肉湯逐漸過渡，保證飲食結(jié)構(gòu)合理，各種營養(yǎng)攝入適當(dāng)，每次注入量不高于200mL，由少到多，逐漸增加至全量1500～2000mL/d。為了減少胃食管反流導(dǎo)致的誤吸，注食時(shí)可將患者床頭適當(dāng)抬高，注食后患者保持半臥位或坐位0.5～lh。造瘺管護(hù)理：通過內(nèi)墊和外墊對導(dǎo)管進(jìn)行固定，為了防止導(dǎo)管移位和扭折，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者或家屬必須將導(dǎo)管固定處的刻度記清楚。固定瘺管時(shí)力度應(yīng)適當(dāng)，以避免引起疼痛不適造成胃壁腹壁缺血壞死形成潰瘍，或者由于胃內(nèi)壓增大導(dǎo)致營養(yǎng)液反溢于皮膚，皮膚受到長時(shí)間的刺激導(dǎo)致感染糜爛及瘺道形成。保持造瘺管清潔，取20～30mL的溫開水或生理鹽水于每次鼻飼流質(zhì)前后對管腔進(jìn)行沖洗，以避免導(dǎo)管內(nèi)有營養(yǎng)液存積導(dǎo)致阻塞或腐敗，此外，造瘺管要定期更換，一般更換時(shí)間為半年至2年左右。

1.3觀察指標(biāo)

（1）并發(fā)癥發(fā)生情況：對兩組患者發(fā)生皮膚感染、胃腸道并發(fā)癥、造瘺管堵塞、誤吸等并發(fā)癥情況進(jìn)行記錄并加和，計(jì)算兩組并發(fā)癥總發(fā)生率；（2）患者對護(hù)理工作滿意度及遵醫(yī)行為比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究所得數(shù)據(jù)均用SPSSl7.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料用率表示，用x²檢驗(yàn)，年齡等計(jì)量資料用（x±s）表示，并用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1并發(fā)癥發(fā)生率比較

由表1可見，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較明顯較低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2護(hù)理滿意度及遵醫(yī)囑情況比較

由表2可見，觀察組護(hù)理工作滿意度及遵醫(yī)囑率與對照組比較明顯較高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.討論

PEG是一項(xiàng)內(nèi)鏡介入治療技術(shù)，是借助于內(nèi)鏡經(jīng)皮置人造瘺管作為腸內(nèi)營養(yǎng)及胃腸減壓的一種治療方法，適用于吞咽困難及進(jìn)食困難等各種原因不能經(jīng)口進(jìn)食而胃腸功能正常的患者，及由于各種原因長期留置胃管進(jìn)行胃腸減壓而無法耐受手術(shù)的患者，為了保證營養(yǎng)的供給、維持患者的生存，需行胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者。腸外營養(yǎng)曾經(jīng)是為重癥患者提供有效營養(yǎng)支持的一種重要手段，其中最為常用的一種方法為經(jīng)鼻胃管飼養(yǎng)，該方法雖然具有簡單、方便，容易操作等優(yōu)點(diǎn)，但是也存在一定的不足之處，如患者會(huì)感到鼻咽部明顯不適，長期使用食管、胃黏膜潰爛等并發(fā)癥也是不可避免的。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步及在臨床的廣泛應(yīng)用，逐漸發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)與傳統(tǒng)外科開腹手術(shù)胃造瘺術(shù)比較并發(fā)癥明顯降低，且對患者造成的創(chuàng)傷更小，恢復(fù)速度更快，此外，由于PEG管可卷曲在腹壁固定，從外觀很難看出，患者可正常進(jìn)行戶外活動(dòng)，目前，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)已經(jīng)部分取代了手術(shù)胃造瘺術(shù)。但是隨著經(jīng)皮胃造瘺術(shù)的廣泛應(yīng)用，術(shù)后并發(fā)癥的問題依然存在，因此，有效的護(hù)理對患者預(yù)后有積極的意義，正確、規(guī)范、有預(yù)見性的護(hù)理措施的實(shí)施能使并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，生活質(zhì)量改善。

集束干預(yù)策略是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患的方法，集束化護(hù)理中所包含的元素均通過臨床實(shí)踐證實(shí)有顯著改善患者結(jié)局的作用，與護(hù)理中所有元素單獨(dú)實(shí)施所得到的臨床效果比較，所有元素共同實(shí)施改善效果更好。該種方法保證了臨床護(hù)理工作的科學(xué)性和有效性，可將在治療中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)降低到最低程度。本次研究在查閱相關(guān)文獻(xiàn)后為觀察組患者實(shí)施集束化護(hù)理策略，結(jié)果表明，集束化策略會(huì)顯著的影響經(jīng)皮胃造瘺患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及患者對護(hù)理工作滿意度及遵醫(yī)行為改善程度。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較明顯較低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明經(jīng)皮胃造瘺患者實(shí)施集束化策略可使患者的并發(fā)癥發(fā)生幾率明顯降低，包括皮膚感染、胃腸道并發(fā)癥、造瘺管堵塞等，提示集束化策略的安全性更高。觀察組護(hù)理工作滿意度及遵醫(yī)囑率與對照組比較明顯較高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明經(jīng)皮胃造瘺患者實(shí)施集束化策略可使患者對護(hù)理工作的滿意度明顯提高，改善遵醫(yī)行為，患者更容易接受。

綜上所述，集束化策略在經(jīng)皮胃造瘺患者圍術(shù)期護(hù)理中具有積極的意義，可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者對護(hù)理工作的滿意度及遵醫(yī)行為，建議在臨床推廣應(yīng)用。