唐景云　　秦曉林

[摘要]目的分析并對(duì)比ESBLs（超廣譜內(nèi)酰胺酶）在大腸埃希菌、陰溝腸桿菌以及肺炎克雷伯菌中的檢出率、耐藥情況。方法以我院2011年6月～2015年9月間內(nèi)科收治的106例化膿性膽管炎患者為臨床研究對(duì)象，分別記錄其膽汁大腸埃希菌、陰溝腸桿菌以及肺炎克雷伯菌的培養(yǎng)結(jié)果，并通過(guò)藥敏測(cè)定和試驗(yàn)檢查ESBLs在各類菌種中的耐藥情況。結(jié)果在154株實(shí)驗(yàn)培養(yǎng)菌中，共有62株產(chǎn)ESBLs株，其總檢出率為40.3%。而在62株產(chǎn)ESBLs株中，大腸埃希菌檢出33株（53.2%），陰溝腸桿菌檢出8株（22.2%），肺炎克雷伯菌檢出21株（37.5%）。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的檢出率要明顯高于陰溝腸桿菌，x1²=22.77，其對(duì)比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；肺炎克雷伯菌的檢出率要明顯高于陰溝腸桿菌，x2²=7.61，其對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義（P<0.05）。在各類標(biāo)本中，在膽管結(jié)石病例膽汁培養(yǎng)結(jié)果中，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌（85.7%）的檢出數(shù)量最高；在膽管惡性梗阻病例中，產(chǎn)ESBL^s陰溝腸桿菌、大腸埃希菌所占比例較高。產(chǎn)ESBL^s陰溝腸桿菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均對(duì)阿莫西林耐藥，且耐藥率為100%；3種菌株對(duì)頭孢類抗菌藥耐藥率較高，3種菌株對(duì)碳青霉烯類耐藥率比較低。產(chǎn)ESBL^s陰溝腸桿菌的耐藥率要低于產(chǎn)ESBL^s大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，特別是在慶大霉素、環(huán)丙沙星以及頭孢類藥物上差距最為明顯。結(jié)論對(duì)于產(chǎn)ESBL^s（超廣譜內(nèi)酰胺酶）菌株導(dǎo)致的感染疾病，結(jié)合藥敏試驗(yàn)的結(jié)果來(lái)合理選擇抗生素用藥，是延滯細(xì)菌耐藥性出現(xiàn)的關(guān)鍵，也是臨床合理用藥的重要保證。

[關(guān)鍵詞]ESBLs（超廣譜內(nèi)酰胺酶）；大腸埃希菌；陰溝腸桿菌；肺炎克雷伯茵；檢出率；耐藥性

[中圖分類號(hào)]R446.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2016）03-175-04

ESBLs（超廣譜內(nèi)酰胺酶）是一種水解頭孢菌素、單胺類及青霉素的酶，具有易播散、作用底物較廣、種類多且個(gè)體差異較大等特點(diǎn)。該種酶多由大腸埃希菌以及肺炎克雷伯菌產(chǎn)生，近幾年有研究證實(shí)了這種酶還可由陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌和沙雷菌屬等格蘭陰性桿菌產(chǎn)生，基本上跨越了格蘭陰性桿菌的多個(gè)種類。革蘭陰性桿菌是化膿性膽管炎的主要致病菌，研究其不同菌屬群中ESBLs的檢出率以及耐藥情況，對(duì)于支持化膿性膽管炎臨床治療有著十分重要的意義。本文將我院2011年6月～2015年9月間內(nèi)科收治的106例化膿性膽管炎患者作為臨床研究對(duì)象，以分析并對(duì)比ESBLs（超廣譜內(nèi)酰胺酶）在大腸埃希菌、陰溝腸桿菌以及肺炎克雷伯菌中的檢出率、耐藥情況?，F(xiàn)將主要研究過(guò)程和結(jié)果作如下闡述。

1.資料與方法

1.1一般資料

本研究從我院2011年6月～2015年9月間內(nèi)科收治的106例化膿性膽管炎患者作為臨床研究對(duì)象，全部患者均通過(guò)消化內(nèi)科系統(tǒng)檢查確診。本組患者男43例，女41例，年齡28～67歲，平均年齡為（42.54±8.40）歲。全部患者的膽汁培養(yǎng)結(jié)果如下，膽汁標(biāo)本共分離大腸埃希菌、陰溝腸桿菌以及肺炎克雷伯菌共154株，排除同一患者分離出藥敏結(jié)果相同的同一菌株。經(jīng)API系統(tǒng)復(fù)核，154珠培養(yǎng)菌中，大腸埃希菌62株，陰溝腸桿菌36株，以及肺炎克雷伯菌56株。質(zhì)控菌株均符合衛(wèi)生部質(zhì)控中心公布的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，將其當(dāng)作ESBLs陽(yáng)性與陰性對(duì)照菌。

1.2方法

（1）產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌以及肺炎克雷伯菌檢測(cè)：執(zhí)行NCCLS 2002檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行最低抑菌濃度檢測(cè)，利用K-B紙片進(jìn)行擴(kuò)散實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證；并輔助使用雙紙片協(xié)同法對(duì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行確證，選用的藥敏紙片包括頭孢他啶與克拉維酸紙片，頭孢噻肟及克拉維酸紙片。（2）產(chǎn)ESBLs陰溝腸桿菌檢測(cè)：首先，制備β一內(nèi)酰胺酶。在平皿上劃出單個(gè)細(xì)菌菌落，接種于培養(yǎng)基中，在37℃恒溫下孵育18h左右。將培養(yǎng)液以每分鐘6500r的速率離心15min，使用pH值為7.0的磷酸鹽緩沖液沖洗2次，使用超聲破碎儀破碎菌體，取破碎處理之后的菌液進(jìn)行低溫離心，速率為每分鐘21000r，提取β一內(nèi)酰胺酶液后置于零下70度條件下保存?zhèn)溆谩Ｆ浯?，采用?biāo)準(zhǔn)的紙片擴(kuò)散法檢測(cè)細(xì)菌的生長(zhǎng)情況，若發(fā)現(xiàn)抑菌圈和紙片邊緣狹縫的交接處出現(xiàn)大片細(xì)菌生長(zhǎng)區(qū)域，則利用其改良酶提取物進(jìn)行三維測(cè)試，檢測(cè)產(chǎn)ESBLs陰溝腸桿菌。

1.3觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）產(chǎn)ESBLs株判定標(biāo)準(zhǔn)：含克拉維酸與不含克拉維酸紙片間的抑菌圈之差不低于5mm。（2）耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)CLSl2010文件的M100-S20所規(guī)定的折點(diǎn)作為耐藥的判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

針對(duì)上述數(shù)據(jù)，采用SPSSl6.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）的形式表示，運(yùn)用百分比表示計(jì)數(shù)資料，統(tǒng)計(jì)方法以t檢驗(yàn)及x²檢驗(yàn)為主，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1統(tǒng)計(jì)各菌種的檢出率

在154株實(shí)驗(yàn)培養(yǎng)菌中，大腸埃希菌有62株，陰溝腸桿菌有36株，肺炎克雷伯菌有56株，同時(shí)共有62株產(chǎn)ESBLs株，其總檢出率為40.3%。而在62株產(chǎn)ESBLs株中，大腸埃希菌檢出33株（53.2%），陰溝腸桿菌檢出8株（22.2%），肺炎克雷伯菌檢出21株（37.5%）。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的檢出率要明顯高于陰溝腸桿菌，x²=22.77，其對(duì)比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；肺炎克雷伯菌的檢出率要明顯高于陰溝腸桿菌，x²=7.61，其對(duì)比差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2統(tǒng)計(jì)ESBLs菌株占各類標(biāo)本的比例

在各類標(biāo)本中，產(chǎn)ESBLs陰溝腸桿菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的比例構(gòu)成情況如下表1。從整體上看，在膽管結(jié)石病例膽汁培養(yǎng)結(jié)果中，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出數(shù)量最高，且所占比例為85.7%，要明顯高于產(chǎn)ESBLs陰溝腸桿菌（x²=9.98）和產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌（x²=21.48），其對(duì)比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在膽管惡性梗阻病例中，產(chǎn)ESBLs陰溝腸桿菌、大腸埃希菌所占比例較高。

2.3統(tǒng)計(jì)ESBLs菌株的具體耐藥情況

詳情如下表2。產(chǎn)ESBLs陰溝腸桿菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均對(duì)阿莫西林耐藥，且耐藥率為100%；從整體上看，對(duì)頭孢類抗菌藥，上述3種菌株的耐藥率較高，對(duì)碳青霉烯類藥，上述3種菌株的耐藥率比較低，特別是對(duì)美羅培南和亞胺培南，3種菌株的耐藥率為0。3種產(chǎn)ESBLs菌株之間作比較，從整體上看，產(chǎn)ESBLs陰溝腸桿菌的耐藥率要明顯低于產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌（x²=6.63）和肺炎克雷伯菌（x²=7.88），其對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)比最大差距存在于慶大霉素、環(huán)丙沙星以及頭孢類藥物上。

3.討論

近年來(lái)，ERCP在臨床內(nèi)科中的應(yīng)用頻率越來(lái)越高，在很大程度上證實(shí)了由膽管結(jié)石或膽管占位所引發(fā)的各類并發(fā)癥的發(fā)生率呈現(xiàn)出顯著的上升趨勢(shì)，其中，以高熱和黃疸這兩類臨床表現(xiàn)最為多見(jiàn)。ESBLs（超廣譜內(nèi)酰胺酶）作為一種水解頭孢菌素、單胺類及青霉素的酶，對(duì)細(xì)菌有著十分嚴(yán)重的耐藥性。本次研究得出了以下結(jié)果：在大腸埃希菌、陰溝腸桿菌以及肺炎克雷伯菌三類菌種中，檢測(cè)率最高的是ESBLs大腸埃希菌（53.2%），其次為肺炎克雷伯菌（37.5%）和陰溝腸桿菌（22.2%）。目前，多個(gè)文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道了大腸埃希菌以及肺炎克雷伯菌是產(chǎn)生ESBLs的主要菌種，這主要是由于第三代頭孢菌素以及其他廣譜內(nèi)酰胺類的使用范圍越來(lái)越廣，大腸埃希菌以及肺炎克雷伯菌能夠通過(guò)抗生素誘導(dǎo)（或選擇性壓力下）產(chǎn)生ESBLs，在質(zhì)粒的介導(dǎo)作用下，利用傳導(dǎo)、接合以及轉(zhuǎn)化等形式于細(xì)菌間傳遞。但是隨著臨床研究的深入以及檢測(cè)技術(shù)的不斷完善，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在主要格蘭陰性桿菌之中，陰溝腸桿菌的ESBLs檢出率也越來(lái)越高，特別是它產(chǎn)生的AmPc酶可以水解第三代頭孢菌素。而且以β一內(nèi)酰胺酶為主的抑制劑并不能對(duì)其產(chǎn)生抑制作用，致使其對(duì)各種類型的加酶抑制劑和β一內(nèi)酰胺酶抑制劑等抗生素耐藥。本次研究結(jié)果中，在各類標(biāo)本中，從整體上看，在膽管結(jié)石病例膽汁培養(yǎng)結(jié)果中，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出數(shù)量最高，所占比例為85.7%；在膽管惡性梗阻病例中，產(chǎn)ESBLs陰溝腸桿菌、大腸埃希菌所占比例較高，分別為50.0%和51.5%。而藥敏試驗(yàn)結(jié)果呈現(xiàn)，產(chǎn)ESBLs陰溝腸桿菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均對(duì)阿莫西林完全耐藥，且從整體上看，對(duì)頭孢類抗菌藥，上述3種菌株的耐藥率較高，對(duì)碳青霉烯類藥，上述3種菌株的耐藥率比較低，特別是對(duì)其中的美羅培南和亞胺培南，3種菌株的耐藥率均為0，這也提示在現(xiàn)階段治療中，碳青霉烯類藥藥物具有有效的抗ESBLs效果。將3種產(chǎn)ESBLs菌株之間作比較，從整體上看，產(chǎn)ESBLs陰溝腸桿菌的耐藥率要低于產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，對(duì)比的最大差距存在于慶大霉素、環(huán)丙沙星以及頭孢類藥物上，出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因可能是產(chǎn)ESBLs菌株本身的流行情況在各地區(qū)或者各醫(yī)院間存在著較大的差異。盡管研究結(jié)果提示了陰溝腸桿菌對(duì)頭孢類抗菌藥物均比較敏感，但在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程當(dāng)中，還需進(jìn)一步強(qiáng)化藥敏試驗(yàn)，對(duì)其耐藥情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。綜合上述研究，對(duì)于由產(chǎn)ESBLs菌株所致的感染，需嚴(yán)格按照藥敏試驗(yàn)的結(jié)果合理調(diào)整用藥方案，選擇高敏感性的抗生素藥物，盡可能降低細(xì)菌的耐藥性。