楊君梅　　馬曉芹　　張春云　　王瑤

[摘要]目的探究經(jīng)陰道四維超聲造影技術(shù)評價輸卵管的通暢性的有效性和應(yīng)用價值。方法對本院接受治療的不孕不育婦女75例進行陰道四維超聲造影的檢查，根據(jù)所獲的圖像，對患者的輸卵管的通暢性進行評估，隨后患者選擇腹腔鏡進行輸卵管的檢查，對經(jīng)四維超聲造影檢查結(jié)果與經(jīng)腹腔鏡檢查的患者分別進行比較和分析，檢查的符合率從輸卵管通暢、不暢和堵塞三個方面進行。結(jié)果四維超聲造影和腹腔鏡檢查輸卵管的通暢、輸卵管通而不暢、輸卵管不暢的符合率以此為93.65%、85.71%、93.88%，總的診斷符合率為91.21%，綜合來看，診斷的符合率較高；四維超聲造影的輸卵管通暢、輸卵管通而不暢和輸卵管阻塞例數(shù)分別是63、36和49，腹腔鏡檢查的例數(shù)分別是63、35和50，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論四維超聲造影的輸卵管立體動態(tài)圖像，清晰立體直觀、形態(tài)真實、顯影實時、操作簡便、可重復(fù)性強、優(yōu)勢明顯前景廣闊。

[關(guān)鍵詞]陰道四維超聲造影；腹腔鏡檢查；輸卵管

[中圖分類號]R445.1

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]2095-0616（2016）03-192-04

目前，由于眾多的原因?qū)е碌膵D女輸卵管的堵塞，進而引起不孕不育的病例逐年的增加，其比例約占總的不孕不育患者的30%左右。所有對輸卵管是否通暢以及通暢程度的了解對不孕不育患者的治療至關(guān)重要。目前臨床上用于評價輸卵管通暢性的方法常見的有子宮輸卵管的碘油造影、輸卵管通液術(shù)、腹腔鏡直視檢查和輸卵管的超聲造影等，其中作為診斷的金標(biāo)準的方法是腹腔鏡檢查。經(jīng)陰道四維超聲造影技術(shù)能夠?qū)斅压艿男螒B(tài)實時立體的觀察，在輸卵管通暢性的檢查中具有較明顯的優(yōu)勢。該研究對四維超聲造影在輸卵管通暢性判斷的應(yīng)用價值進行了探究并進行報道。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取在2012年4月-2013年11月期間本院收治的不孕不育婦科患者75例作為該研究的對象。所有的患者均符不孕不育的診斷標(biāo)準并且該研究均通過患者的同意并在我院監(jiān)督委員會的監(jiān)督之下完成。年齡20～39歲，平均（29.1±3.4）歲。原發(fā)性不孕29例，繼發(fā)性不孕46例（平均孕次1.73次，平均產(chǎn)次0.42次）；不孕時間1～5年，平均（2.4±1.4）年；其中有宮外孕史的患者20例，其中的2例右側(cè)的輸卵管妊娠1次，有8例患者接受過保守的治療，10例患者接受腹腔鏡治療，其中1例為單角子宮，1例單側(cè)輸卵管切除。

1.2方法

所有的75例患者均進行陰道四維超聲造影，之后對患者選擇腹腔鏡進行輸卵管的檢查，檢查的時間選擇在當(dāng)月或者是下月患者的月經(jīng)干凈后的5d后進行，要求患者的子宮膜厚度小于4mm，患者的尿檢和霉菌、衣原體、支原體、滴蟲均呈現(xiàn)陰性，造影前患者禁止同房并且沒有感染性的疾病。檢查后的需口服抗生素3d左右，半個月內(nèi)禁止盆浴和性生活。

四維超聲造影：在造影前的半個小時給患者注射0.5mg阿托品（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，H13020979），以避免由于患者的輸卵管或者是子宮的收縮造成的誤診。造影前提醒患者排空膀胱，選擇膀胱的截石位將消毒后的插管（12號，F(xiàn)oley管）插入患者的宮腔，將2～3mL的生理鹽水（北京天壇生物制品股份有限公司，S10870001）注入氣囊內(nèi)同時將導(dǎo)管固定在宮頸內(nèi)口。用消毒后的避孕套將探頭罩住，插入陰道內(nèi)。造影的順序依次是子宮、卵巢以及盆腔。掃描框調(diào)整到179°掃描的角度設(shè)置為120°，把雙側(cè)的宮角以及雙側(cè)的卵巢盡量包括在內(nèi)。對宮腔的占位、有無粘連以及畸形的情況以此進行檢查。

1.3觀察指標(biāo)

造影結(jié)束后造影圖像的分析應(yīng)該在至少兩位資深的醫(yī)生共同分析下完成，以減少由于主觀的因素引起的誤差。判斷的標(biāo)準如下。

（1）輸卵管暢通：造影劑的注入阻力較小，沒有反流的現(xiàn)象，患者的疼痛較輕；造影的圖像顯示，輸卵管粗細均勻、充盈迅速、走形自然；子宮直腸窩和腸間隙的造影劑氣泡的分布較均勻。

（2）輸卵管暢而不通：造影劑的注入阻力中等，有輕微反流的現(xiàn)象，患者的疼痛較輕；造影的圖像顯示，輸卵管粗細不均勻、出現(xiàn)彎曲和盤繞、充盈速度較慢、走形比較僵硬；子宮直腸窩和腸間隙的造影劑氣泡的分布不均勻且較少，明顯少于輸卵管通暢的分布。

（3）輸卵管不通：雙側(cè)的近端有堵塞現(xiàn)象，造影劑的注入阻力極大，反流的現(xiàn)象明顯且計量較大，患者的疼痛較重；造影的圖像顯示，輸卵管的末端沒有顯影的現(xiàn)象；輸卵管的遠端堵塞，造影劑的注入阻力中等，有輕微反流的現(xiàn)象且量比較少，患者的疼痛中等；造影的圖像顯示，輸卵管粗細不均勻、出現(xiàn)彎曲和盤繞、充盈的速度緩慢、走形比較僵硬、局部有膨脹和擴張的現(xiàn)象；子宮直腸窩和腸間隙的沒有發(fā)現(xiàn)造影劑氣泡。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

記錄的資料、數(shù)據(jù)的整理與統(tǒng)計學(xué)分析分別選擇EXEL軟件和SPSSl8.0進行，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1四維超聲造影和腹腔鏡檢查輸卵管的診斷符合率比較與分析

四維超聲造影和腹腔鏡檢查輸卵管的通暢的符合率為93.65%，輸卵管通而不暢的符合率為85.71%，輸卵管不暢符合率為93.88%，總的診斷符合率為91.21%，綜合來看，診斷的符合率較高，見表1。

2.2四維超聲造影和腹腔鏡檢查輸卵管的統(tǒng)計學(xué)比較與分析

四維超聲造影的輸卵管通暢、輸卵管通而不暢和輸卵管阻塞例數(shù)分別是63、36和49，腹腔鏡檢查的輸卵管通暢、輸卵管通而不暢和輸卵管阻塞例數(shù)分別是63、35和50，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3不良反應(yīng)

所有的75例患者，都成功的完成了檢查且沒有發(fā)現(xiàn)有較嚴重的并發(fā)癥，主要的癥狀為輕微疼痛。其中50例患者為輕微的疼痛，21例患者為中等的疼痛，與痛經(jīng)相似，4例患者為較為明顯的疼痛，但是可以忍受。

2.4檢查圖像結(jié)果

本研究的75例患者，共148條輸卵管（其中1例為單角子宮，圖1A，1例單側(cè)輸卵管切除）。腹腔鏡檢查的輸卵管通暢、輸卵管通而不暢和輸卵管阻塞例數(shù)分別是63、35和50，其中中部有縮窄現(xiàn)象的13條（圖1B、1C），遠端盤曲、迂曲10條，遠端積水膨脹12條；其中近端閉塞21條，遠端積水膨脹傘端閉塞15條（圖1D）。其中18例（6例雙側(cè)輸卵管通暢，3例輸卵管通而不暢，9例雙側(cè)輸卵管不通）伴有子宮肌層造影劑逆流，7例（1例雙側(cè)輸卵管通暢，3例輸卵管通而不暢，3例雙側(cè)輸卵管不通）有輸卵管周圍的靜脈叢造影劑逆流（圖1E、1F）。

3.討論

由各種原因引起的輸卵管的堵塞是造成女性不孕不育的主要原因之一，準確及時的了解輸卵管的通暢性對疾病的治療具有重要的意義。有關(guān)的研究表明，由于傳統(tǒng)的輸卵管的通液術(shù)能夠直視，診斷在很大程度上依靠患者的感覺和液體的回流來判斷，診斷存在一定的盲目性和無效性。

常見的診斷輸卵管通暢性的方法有子宮輸卵管的碘油造影、輸卵管通液術(shù)、腹腔鏡直視檢查和輸卵管的超聲造影等。相關(guān)的研究表明，碘油造影是一種常用的方法，但是由于部分患者在治療的過程中會出現(xiàn)對碘制劑的過敏反應(yīng)且檢測過程的放射線可能對患者造成損傷，安全性不高，此外，輸卵管中長期留存的碘制劑可能對婦女的懷孕早成一定的影響。腹腔鏡雖然做為判斷輸卵管的通暢性的標(biāo)準，但是該方法是有創(chuàng)檢查，為避免對患者造成不良的影響，且患者需要進行住院治療，經(jīng)濟負擔(dān)較重，不應(yīng)作為檢查的首選方法。

超聲造影技術(shù)對接受檢查的患者沒有放射性的損傷，目前已經(jīng)在婦科疾病的檢查中得到了廣泛的應(yīng)用。多項研究表明，三維超聲造影可以從多個角度對輸卵管的空間形態(tài)進行觀察，在各方面以及檢查的有效性均優(yōu)于二偉超聲造影技術(shù)。但是三維超聲造影也由其缺陷，由于三維超聲造影只能夠靜態(tài)的顯示出一副圖像，在圖像的觀察及診斷方面在很大程度上依然依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)，可能造成診斷誤差。

經(jīng)陰道的四維超聲造影技術(shù)，對經(jīng)驗和技術(shù)沒有明顯的依賴性，能夠清晰的觀察到輸卵管的走形及形態(tài)，方便醫(yī)生對疾病做出準確的診斷。該研究表明，四維超聲造影和腹腔鏡檢查輸卵管的通暢、輸卵管通而不暢、輸卵管不暢的符合率為均超過了85%，總的診斷符合率為91.21%，綜合來看，診斷的符合率較高；四維超聲造影的輸卵管通暢、輸卵管通而不暢和輸卵管阻塞例數(shù)與腹腔鏡檢查的輸卵管通暢、輸卵管通而不暢和輸卵管阻塞例數(shù)相比較沒有顯著的差異，不具有統(tǒng)計學(xué)的意義。

所有的75例患者，都成功的完成了檢查且沒有發(fā)現(xiàn)有較嚴重的并發(fā)癥，主要的癥狀為輕微疼痛。其中50例患者為輕微的疼痛，21例患者為中等的疼痛，與痛經(jīng)相似，4例患者為較為明顯的疼痛，但是可以忍受。綜合以上各方面不難看出，經(jīng)陰道的四維超聲造影技術(shù)檢查輸卵管的通暢性的有效率和正確性較高，可以作為臨床的方法。

綜上所述，四維超聲造影的輸卵管立體動態(tài)圖像，清晰立體直觀、形態(tài)真實、顯影實時、操作簡便、可重復(fù)性強、優(yōu)勢明顯前景廣闊。