賈喜風(fēng)　王義善

[摘要]目的觀察黑蒜聯(lián)合射波刀治療局部晚期胰腺癌療效。方法76例局部晚期胰腺癌患者非隨機(jī)分為兩組。觀察組：黑蒜泥150～300mg/d，聯(lián)合射波刀DT30～40Gy/3～5次，1次/d，1周內(nèi)完成治療；對(duì)照組：單純射波刀治療（劑量同前），觀察兩組的有效率、臨床獲益、糖類抗原19-9變化。結(jié)果兩組有效率、中位生存時(shí)間、中位無進(jìn)展生存時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而臨床獲益、臨床癥狀的緩解情況、PKS評(píng)分、胰腺癌相關(guān)抗原19-9的觀察，治療組明顯優(yōu)于單純射波刀組。結(jié)論黑蒜聯(lián)合同步射波刀可取得較好的臨床療效，患者耐受性良好，為臨床治療帶來新的希望。

[關(guān)鍵詞]局部晚期胰腺腫瘤；黑蒜；射波刀治療

[中圖分類號(hào)]R735.9

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2016）03-203-04

胰腺癌為消化道較為常見的一種消化道惡性腫瘤。胰腺癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，目前胰腺癌為惡性腫瘤死亡的第4位，消化道腫瘤死因的第2位，僅次于大腸癌。胰腺癌發(fā)病隱匿，早期缺乏明確的臨床癥狀，待確診后多處于晚期，約80%胰腺癌失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)。胰腺癌進(jìn)展迅速，生存期短，預(yù)后差，自然生存期在4～6個(gè)月。對(duì)于那些無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且無法行手術(shù)治療的患者則稱為局部晚期胰腺癌（LAPC）。放療尤其是精確放療成為了晚期胰腺癌治療中的重要手段。中藥具有扶正固本、改善生活質(zhì)量的作用。我中心采用黑蒜配合射波刀治療局部晚期胰腺癌，取得一定效果。

1.資料與方法

1.1一般資料

收集2013年1月～2014年12月我科全軍腫瘤無創(chuàng)診療中心/國家中西醫(yī)結(jié)合腫瘤重點(diǎn)?？剖罩蔚木植窟M(jìn)展期胰腺癌患者80例共126個(gè)腫瘤病灶，1例因腹痛加重、3例因頑固性腹水未控制放棄進(jìn)入分析，其中觀察組2例，對(duì)照組2例。進(jìn)入結(jié)果分析者76例，共118個(gè)腫瘤病灶。其中男56例，女20例，年齡36～82歲，平均56.5歲。瘤體病灶最大為1lem×7cm×6cm，最小為2cm×1.5cm×lcm。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各38例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依照《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》中胰腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷；（2）卡氏評(píng)分（KPS）≥70分；（3）均接受影像學(xué)檢查無手術(shù)指征的局限進(jìn)展期胰腺癌；（4）化療結(jié)束超過1個(gè)月或未行化療；（5）納入患者均經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)檢測(cè)和治療及隨機(jī)分組知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并結(jié)核、診斷不明確或早期有手術(shù)適應(yīng)證的患者；（2）近期重復(fù)適形放療或疑有放射并發(fā)癥的患者；（3）化療期間或化療結(jié)束小于1個(gè)月。

1.2方法

射波刀立體定向放射手術(shù)系統(tǒng)為ACCURAY公司的CyberKnifeSystem。入院后行CT（1～25mm）掃描，以明確腫瘤靶區(qū)。所有患者均需在CT或B超引導(dǎo)下在胰腺癌內(nèi)部或周邊置入金標(biāo)1～3個(gè)，1周后帶體架CT定位。勾畫靶區(qū)CTV，根據(jù)患者腫瘤病灶數(shù)量、大小、分布及高危程度，確定治療計(jì)劃和治療劑量。治療一般分3～5次，3～8d內(nèi)完成治療。cyberKnife立體定位射波刀手術(shù)平臺(tái)的輸出劑量率為400～600cGy。腫瘤劑量DT30～40Gy，單次劑量5～20Gy。黑蒜：黑蒜由大連華谷蒜業(yè)有限公司提供。黑蒜是將大蒜帶皮在低溫條件下發(fā)酵60～90d，整頭蒜外皮干燥易剝落，蒜瓣呈果脯膏狀，無任何刺激味。

觀察組：采用CyberKnife放射治療配合黑蒜，在CyberKnife治療前1周給予黑蒜醬150g/d，分3次口服，cvberKnife治療過程中及治療后2周予黑蒜醬300g/d，分3次口服。CyberKnife治療根據(jù)前期通過影像定位勾畫出靶區(qū)，給予腫瘤劑量單次為5～20Gy，隔日1次，共3-5次，總劑量為30～40Gy。對(duì)照組：單純采用CyberKnife放射治療，劑量及次數(shù)同觀察組。

1.3臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

影像學(xué)觀察76例患者2組治療1～3個(gè)月后，行增強(qiáng)CT或MRI或PET-CT檢查，與治療前的影像學(xué)相比較觀察局部腫瘤控制情況。（1）影像學(xué)。按照WHO實(shí)體瘤近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進(jìn)展（PD）。（2）總有效率=（CR+PR）/總例數(shù)×100%。按CR+PR病例計(jì)算為有效率，SD+PD病例為無效病例。（3）觀察患者射波刀治療前、治療過程中、治療結(jié)束后4周的腫瘤標(biāo)記物CAl9-9的降低或正?；蛟龈?。（4）臨床獲益評(píng)估指標(biāo)主要為：鎮(zhèn)痛藥物劑量減少≥50%，疼痛程度減輕≥50%，KPS評(píng)分改善≥20分；以上任意一項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)4周以上，且其他2項(xiàng)指標(biāo)無惡化者判定為臨床獲益。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSSl3.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組局部腫瘤控制客觀療效比較

客觀療效評(píng)估觀察組38例患者中，觀察組CR1例（2.6%），PR24例（63.2%），SD 11例（28.9%），PD 2例（5.3%），有效率65.8%。對(duì)照組38例患者中，CR無，PR 22例（57.9%），SD 13例（34.2%），PD 3例（7.9%），有效率57.9%。兩組腫瘤局部控制率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=0.502，P>0.05）。見表1。

2.2治療CAl9-9水平檢測(cè)近期療效比較

檢測(cè)腫瘤標(biāo)記物CAl9-9的水平分析兩組在治療前和治療后1月后的CAl9-9的變化趨勢(shì)。說明黑蒜聯(lián)合射波刀治療對(duì)于CAl9-9的改善明顯優(yōu)于單純射波刀治療（x²=4.41，P<0.05）。見表2。

2.3兩組生存率的比較

觀察組和對(duì)照組的中位無進(jìn)展期分別為（5.5±1.5）個(gè)月和（3.5±1.5）個(gè)月，6個(gè)月生存率分別為68%（26/38）和55.2%（21/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。中位生存期（MST）分別為7.8個(gè)月和6.2個(gè)月。

2.4兩組癥狀緩解比較

觀察組腹痛緩解為100%（38/38），對(duì)照組的腹痛緩解為94.7%（36/38），兩種治療的都能在一定程度上起到止痛的效果，減少了止痛藥物的使用劑量或次數(shù)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=2.05，P>0.05）。

2.5兩組KPS評(píng)分變化比較

PKS評(píng)分觀察情況觀察組中評(píng)分降低78.9%（30/38），無變化15.8%（6/38），升高5.2%（2/38）；對(duì)照組中評(píng)分降低55.3%（21/38），無變化28.9%（11/38），升高15.8%（6/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=4.82，P<0.05）。見表3。

2.6臨床獲益率觀察

觀察組組臨床獲益率（clinicalbenefitresponse，CBR）為73.7.0%（28/34），B組CBR為63.2%（24/38）。黑蒜聯(lián)合射波刀組的臨床獲益明顯優(yōu)于單純射波刀組（x²=4.65，P<0.05）。無論是疼痛的緩解、止痛藥物的減少或卡氏評(píng)分的改善方面，觀察組都要優(yōu)于對(duì)照組。生活質(zhì)量的改善明顯優(yōu)于單純射波刀組。見表4。

3.討論

雖然手術(shù)是目前唯一有希望治愈胰腺腫瘤的方式，但僅15%左右的胰腺癌患者可接受根治性手術(shù)。由于早期癥狀不明顯、早期診斷困難，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)就已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。中晚期胰腺癌手術(shù)切除率低，非手術(shù)治療方法對(duì)于胰腺癌的治療就顯得至關(guān)重要。非手術(shù)治療方案主要有放療、化療、同步放化療及中藥治療。但根據(jù)國外專家研究結(jié)果顯示，同步放化療治療局部晚期胰腺癌，療效雖高于單純放射治療或單純化療，但毒副反應(yīng)明顯增加，治療前充分評(píng)估患者的身體狀況。就放射治療而言，選擇無創(chuàng)、微創(chuàng)且治療增益比高的局部放射治療是緩解病情的重要方法。傳統(tǒng)放射治療方法在胰腺癌治療中難以提高療效的主要原因是無法實(shí)時(shí)定位跟蹤治療，而射波刀中的Synchrony技術(shù)是目前臨床實(shí)時(shí)跟蹤最先進(jìn)技術(shù)之一。射波刀成為廣泛關(guān)注的精確放療。他可以包括原發(fā)腫瘤及周圍淋巴結(jié)，還能精確地避開胰腺周圍如小腸、十二指腸、胃等敏感器官。通過呼吸同步追蹤系統(tǒng)降低腫瘤位置的不確定性，最大限度的減少了對(duì)降低腫瘤分期、提高生存率、減輕疼痛等作用是常規(guī)放療難以達(dá)到的治療效果。

黑蒜是普通大蒜在一定條件下，經(jīng)過一定時(shí)間的發(fā)酵加工而形成的蒜瓣呈黑色的黑蒜泥。黑蒜含有豐富的營養(yǎng)物質(zhì)。其中的大蒜素具有消炎、殺菌作用。黑蒜能夠阻斷致癌物亞硝酸胺的合成，從而抑制癌細(xì)胞生長，對(duì)癌細(xì)胞起到殺傷作用。吳少雄等實(shí)驗(yàn)顯示大蒜素有明顯的直接細(xì)胞毒作用，且產(chǎn)生針對(duì)B¹⁶腫瘤細(xì)胞的淋巴細(xì)胞。黑蒜還有抗氧化、清除自由基、提高機(jī)體免疫力等功能。研究發(fā)現(xiàn)黑蒜提取液可能通過降低Akt及pAkt蛋白表達(dá)，阻斷P13K/Akt通路，抑制VEGF表達(dá)，從而阻止VEGF的放療抵抗，增強(qiáng)對(duì)腫瘤的放射敏感性，具有明顯的輻射增敏效應(yīng)。黑蒜提取液聯(lián)合放療可下調(diào)抗凋亡Bel-2蛋白及上調(diào)促凋亡Bax蛋白的表達(dá)和提高機(jī)體抗氧化能力，達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞的生長作用。

通過上述臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)黑蒜與射波刀聯(lián)合雖未明顯改善局部腫瘤控制率，但在提高KPS評(píng)分、緩解疼痛、減少止痛藥物的臨床收益等方面，明顯優(yōu)于單純射波刀治療，臨床上我們可以在利用射波刀控制胰腺癌病灶的同時(shí)配合黑蒜中藥，可促進(jìn)患者臨床癥狀的改善，從而提高患者的生活質(zhì)量和舒適度。

國內(nèi)外專家都在積極尋找真正有效可行的方法，目前來看，單一的治療方法很難達(dá)到控制腫瘤，減輕痛苦的目的。我科采用黑蒜與射波刀聯(lián)合治療中晚期胰腺癌，在射波刀控制腫瘤、減低分期、控制疾病進(jìn)展的同時(shí)，配合黑蒜起到消炎、殺菌、抗腫瘤、提高機(jī)體免疫力、改善臨床癥狀的作用，二者結(jié)合，做到優(yōu)化互補(bǔ)、相輔相成，不失為治療中晚期胰腺癌的可選方案之一。

但是，多學(xué)科綜合治療成為目前治療腫瘤的新趨勢(shì)。黑蒜與射波刀相結(jié)合受到廣泛關(guān)注，臨床應(yīng)用前景廣闊，但黑蒜在臨床的具體作用機(jī)制尤其在治療腫瘤方面有待繼續(xù)研究和討論，希望能給腫瘤患者帶來新希望。