淡 云，衛(wèi)文峰

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肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒肺透明膜病的臨床效果分析

淡 云，衛(wèi)文峰

目的 分析肺表面活性物質(zhì)(PS)聯(lián)合鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)治療新生兒肺透明膜病的臨床效果。方法選取2014年6月—2016年3月咸陽(yáng)市中心醫(yī)院新生兒科收治的新生兒肺透明膜病患兒80例，按照入院順序分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組40例。對(duì)照組患兒給予NCPAP治療，試驗(yàn)組患兒給予PS聯(lián)合NCPAP治療。比較兩組患兒治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)〔動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、PaO2/吸入氧濃度(FiO2)及動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)〕，治療及住院情況(包括高壓力持續(xù)時(shí)間、高FiO2持續(xù)時(shí)間、NCPAP治療時(shí)間及住院時(shí)間)，轉(zhuǎn)歸情況(包括治愈、再次插管機(jī)械通氣、死亡、放棄治療)及并發(fā)癥情況(氣胸、肺炎等)。結(jié)果時(shí)間與方法在PaO2、PaO2/FiO2及PaCO2上存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間在PaO2、PaO2/FiO2及PaCO2上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；方法在PaO2、PaO2/FiO2及PaCO2上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；治療后1、12、24 h，試驗(yàn)組患兒PaO2、PaO2/FiO2均高于對(duì)照組，PaCO2均低于對(duì)照組(P<0.05)；且兩組患兒治療后1、12、24 h PaO2、PaO2/FiO2均高于治療前，PaCO2均低于治療前(P<0.05)。試驗(yàn)組患兒高壓力持續(xù)時(shí)間、高FiO2持續(xù)時(shí)間、NCPAP治療時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組患兒治愈率高于對(duì)照組，再次插管機(jī)械通氣者所占比例低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患兒病死率和放棄治療率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)S聯(lián)合NCPAP可有效改善新生兒肺透明膜病患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)，縮短N(yùn)CPAP治療時(shí)間及住院時(shí)間，降低再次插管機(jī)械通氣率和并發(fā)癥發(fā)生率。

透明膜病；肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白質(zhì)類；連續(xù)氣道正壓通氣；治療結(jié)果

淡云，衛(wèi)文峰.肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒肺透明膜病的臨床效果分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(8)：112-115.[www.syxnf.net]

DAN Y，WEI W F.Clinical effect of pulmonary surfactant combined with nasal continuous positive airway pressure ventilation on hyaline membrane disease in neonates[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(8)：112-115.

新生兒肺透明膜病又稱新生兒呼吸窘迫綜合征，指新生兒在出生后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、面色青紫、呼氣性呻吟等臨床癥狀，多發(fā)于早產(chǎn)兒，是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因之一[1]。新生兒肺透明膜病的發(fā)生主要與肺表面活性物質(zhì)(PS)不足有關(guān)，臨床多采取PS聯(lián)合呼吸機(jī)進(jìn)行治療，可有效糾正患兒的呼吸窘迫癥狀，改善血氧飽和度(SpO2)[2]。本研究旨在分析PS聯(lián)合鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)治療新生兒肺透明膜病的臨床效果，以期為該病治療方案的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《實(shí)用新生兒科學(xué)(第4版)》[3]中新生兒肺透明膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)出生后6～12 h出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、面色青紫、呼氣性呻吟等肺透明膜病典型臨床表現(xiàn)；(3)經(jīng)常規(guī)X線檢查、SpO2檢測(cè)并結(jié)合臨床表現(xiàn)確診；(4)患兒家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有先天性疾病者；(2)合并其他呼吸系統(tǒng)疾病或其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；(3)伴重要臟器功能衰竭患者；(4)有NCPAP禁忌證者。

1.2一般資料選取2014年6月—2016年3月咸陽(yáng)市中心醫(yī)院新生兒科收治的新生兒肺透明膜病患兒80例，按照入院順序分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各40例。對(duì)照組中男26例，女14例；胎齡28～37周，平均胎齡(33.7±3.1)周；出生體質(zhì)量1.0～2.8 kg，平均出生體質(zhì)量(1.7±0.4)kg。試驗(yàn)組中男25例，女15例；胎齡28～37周，平均胎齡(32.3±3.1)周；出生體質(zhì)量1.0～2.7 kg，平均出生體質(zhì)量(1.7±0.4)kg。兩組患兒性別(χ2=0.00)、胎齡(t=1.53)、出生體質(zhì)量(t=-1.39)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法兩組患兒均常規(guī)給予生命體征監(jiān)測(cè)和血氧監(jiān)護(hù)及吸氧、吸痰處理。

1.3.1對(duì)照組對(duì)照組患兒給予NCPAP治療，NCPAP參數(shù)：初始參數(shù)Flow：6～8 L/min，呼氣末正壓(PEEP)：4～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，吸入氧濃度(FiO2)：0.3～0.6。依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)為PEEP：1～2 cm H2O，F(xiàn)iO2：0.05。

1.3.2試驗(yàn)組試驗(yàn)組患兒給予PS聯(lián)合NCPAP治療：氣管插管成功后將患兒氣道分泌物吸除干凈，使用一次性注射器抽取豬肺磷脂注射液(商品名：固爾蘇，意大利凱西公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140848，規(guī)格：1.5 ml∶0.12 g，3.0 ml∶0.24 g)100 mg/kg，將其經(jīng)氣管注入至氣管分叉部位。注意事項(xiàng)：(1)先用手心將豬肺磷脂注射液藥瓶溫化后再按劑量抽取藥物；(2)注射方式為一次性快速注射；(3)注射后患兒不可更換體位。用藥后采用復(fù)蘇囊持續(xù)加壓給氧10 min，后拔除氣管插管改為NCPAP治療，操作方法同對(duì)照組。再根據(jù)患兒的血?dú)夥治鲋笜?biāo)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，使SpO2維持在88%～93%，F(xiàn)iO2維持在0.21～0.60。

1.4觀察指標(biāo)(1)比較兩組患兒治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)〔動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、PaO2/FiO2及動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)〕情況；(2)比較兩組患兒治療及住院情況，包括高壓力持續(xù)時(shí)間、高FiO2持續(xù)時(shí)間、NCPAP治療時(shí)間及住院時(shí)間。其中高壓力指呼吸機(jī)壓力在5～8 cm H2O，高FiO2即FiO2為0.4～0.6[4]；(3)轉(zhuǎn)歸情況，包括治愈、再次插管機(jī)械通氣、死亡、放棄治療；(4)觀察兩組患兒并發(fā)癥情況(氣胸、肺炎等)。

2　結(jié)果

2.1血?dú)夥治鲋笜?biāo)時(shí)間與方法在PaO2、PaO2/FiO2及PaCO2上存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間在PaO2、PaO2/FiO2及PaCO2上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；方法在PaO2、PaO2/FiO2及PaCO2上主效應(yīng)顯著(P<0.05)。治療后1、12、24h，試驗(yàn)組患兒PaO2、PaO2/FiO2均高于對(duì)照組，PaCO2均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且兩組患兒治療后1、12、24hPaO2、PaO2/FiO2均高于治療前，PaCO2均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2治療及住院情況試驗(yàn)組患兒高壓力持續(xù)時(shí)間、高FiO2持續(xù)時(shí)間、NCPAP治療時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

Table2Comparisonoftreatmentandhospitalizationbetweenthetwogroups

組別例數(shù)高壓力持續(xù)時(shí)間(h)高FiO2持續(xù)時(shí)間(h)NCPAP治療時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)對(duì)照組4022.37±4.7324.72±9.7095.56±20.1325.46±5.58試驗(yàn)組40 6.25±1.85 19.34±10.6043.68±11.116.67±3.24t值20.092.3714.278.62P值0.000.020.000.00

注：NCPAP=鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣

2.3轉(zhuǎn)歸情況試驗(yàn)組患兒治愈率高于對(duì)照組，再次插管機(jī)械通氣者所占比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒病死率和放棄治療率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

表3　兩組患兒轉(zhuǎn)歸情況比較〔n(%)〕

2.4并發(fā)癥情況試驗(yàn)組患兒出現(xiàn)氣胸1例，肺炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%；對(duì)照組患兒出現(xiàn)氣胸1例，肺炎8例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%。試驗(yàn)組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.25，P<0.05)。兩組均未出現(xiàn)縱隔或皮下氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　討論

新生兒肺透明膜病多發(fā)于早產(chǎn)兒，是造成新生兒死亡的重要原因之一，其病死率約為30%[5]。新生兒肺透明膜病的發(fā)病原因主要是由于PS不足導(dǎo)致進(jìn)行性肺不張，主要病理特征為肺泡壁至終末細(xì)支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜[6]。

目前，臨床針對(duì)新生兒肺透明膜病主要采取清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢、營(yíng)養(yǎng)支持、監(jiān)測(cè)SpO2、吸氧和機(jī)械通氣等綜合治療方案，其中吸氧和機(jī)械通氣是改善患兒肺通氣功能的重要措施，但需注意維持SpO2在88%～93%、FiO2<0.6，SpO2過(guò)高易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變(ROP)，而高FiO2則會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)支氣管肺發(fā)育不良(BPD)[7]。本研究采用NCPAP通過(guò)持續(xù)氣道正壓通氣增加患兒的跨肺壓，促使肺泡擴(kuò)張，保持患兒呼吸末氣道正壓，通過(guò)合理控制呼吸機(jī)參數(shù)而改善患兒的肺通氣量[8-9]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患兒?jiǎn)渭儜?yīng)用NCPAP 1 h后血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯改善，治愈率達(dá)62.5%，臨床療效確切。

表1　兩組患兒治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較±s)

注：PaO2=動(dòng)脈血氧分壓，F(xiàn)iO2=吸入氧濃度，PaCO2=動(dòng)脈血二氧化碳分壓；與治療前比較，aP<0.05

隨著PS替代療法的逐漸成熟，PS已逐漸成為臨床治療新生兒肺透明膜病的重要藥物。臨床研究表明，胎兒一般在胎齡20～24周時(shí)出現(xiàn)板層小體，24周后逐漸產(chǎn)生PS，但早期PS含量不多，至30周方可達(dá)到健康足月兒的1/10，至35周時(shí)含量明顯增多[10]。因此，胎齡越小的早產(chǎn)兒發(fā)生新生兒肺透明膜病的風(fēng)險(xiǎn)越高。針對(duì)新生兒肺透明膜病患兒PS缺乏情況，采取PS替代療法有利于改善患兒肺泡萎縮及肺泡表面張力增大的情況，對(duì)提高患兒肺部氣體交換有積極意義。ORGEIG等[11]研究指出，及時(shí)為新生兒肺透明膜病患兒補(bǔ)充PS可有效提高患兒存活率。

豬肺磷脂注射液是臨床較為常用的外源性PS，其主要成分為磷脂，可有效擴(kuò)張肺泡、改善患兒的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，還可有效改善呼吸機(jī)參數(shù)，促使患兒呼吸功能恢復(fù)正常[12]。但需注意的是，外源性PS仍與內(nèi)源性PS存在差異。注射豬肺磷脂注射液后，患兒肺泡內(nèi)的多種物質(zhì)可對(duì)其產(chǎn)生滅活作用，當(dāng)外源性PS隨患兒呼吸逐漸消耗后，會(huì)再次出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀甚至加重，因此部分患兒需要重復(fù)給藥或大劑量用藥[13]。在NCPCP基礎(chǔ)上應(yīng)用PS有明顯的協(xié)同作用，既可維持患兒肺泡表面積，充分發(fā)揮PS的藥效；還可有效抑制肺泡內(nèi)物質(zhì)對(duì)外源性PS的滅活作用，延長(zhǎng)PS的作用時(shí)間[14]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)、治療及轉(zhuǎn)歸情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)試驗(yàn)組患兒再次插管機(jī)械通氣者所占比例明顯降低，縮短了呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間及氧暴露時(shí)間，也在很大程度上降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，采用PS聯(lián)合NCPAP可有效改善新生兒肺透明膜病患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)，縮短N(yùn)CPAP治療時(shí)間和住院時(shí)間，降低再次插管機(jī)械通氣率及并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。但本研究未對(duì)BPD，ROP等遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察，其是否能減少用氧時(shí)間及醫(yī)療花費(fèi)等需做進(jìn)一步研究，同時(shí)由于肺透明膜病多發(fā)于早產(chǎn)兒，在疾病發(fā)展過(guò)程中易出現(xiàn)黃疸、喂養(yǎng)困難等情況，不能完全反映肺透明膜病的治愈情況，故治愈不能用單一標(biāo)準(zhǔn)衡量。

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【延伸閱讀】

出生6～12 h的新生兒為新生兒肺透明膜病高發(fā)人群，而新生兒肺透明膜病可引發(fā)缺氧，導(dǎo)致新生兒腦功能損傷、心臟損傷、肺出血、顱內(nèi)出血等，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)斐伤劳?。肺表面活性物質(zhì)是臨床常用的新生兒肺透明膜病治療藥物，效果良好。尋求早期診斷新生兒肺透明膜病的有效的診斷方法同樣具有重要臨床意義。近期有學(xué)者研究指出，X線檢查可作為早期診斷新生兒肺透明膜病及評(píng)估其預(yù)后的重要依據(jù)，可供參考。

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(本文編輯：李越娜)

Clinical Effect of Pulmonary Surfactant Combined with Nasal Continuous Positive Airway Pressure Ventilation on Hyaline Membrane Disease in Neonates

DANYun，WEIWen-feng.

DepartmentofNeonatology，theCentralHospitalofXianyang，Xianyang712000，China

ObjectiveTo analyze the clinical effect of pulmonary surfactant(PS)combined with nasal continuous positive airway pressure(NCPAP)ventilation on hyaline membrane disease in neonates.MethodsFrom June 2014 to March 2016，a total of 80 neonates with hyaline membrane disease were selected in the Department of Neonatology，the Central Hospital of Xianyang，and they were divided into control group and experiment group according to the order of hospitalization，each of 40 cases.Neonates of control group received NCPAP ventilation，while neonates of experiment group received PS combined with NCPAP ventilation.Blood-gas analysis index(including PaO2，PaO2/FiO2and PaCO2)，duration of high breathing machine pressure，high FiO2and NCPAP ventilation，hospital stays，clinical outcome(including cure，turned to endotracheal intubation guided respirator assisted ventilation at midway，death，initiative discontinued treatment)and incidence of complications(including pneumothorax and pneumonia)were compared between the two groups.ResultsThere was interaction in PaO2，PaO2/FiO2and PaCO2between time and method(P<0.05)；the main effects of time and method were significant in PaO2，PaO2/FiO2and PaCO2(P<0.05).After 1 hour，12 hours and 24 hours of treatment，PaO2and PaO2/FiO2of experiment group were statistically significantly higher than those of control group，while PaCO2of experiment group was statistically significantly lower than that of control group，respectively(P<0.05)；after 1 hour，12 hours and 24 hours of treatment，PaO2and PaO2/FiO2of the two groups were statistically significantly higher than those before treatment，while PaCO2of the two groups was statistically significantly lower than that before treatment，respectively(P<0.05).Duration of high breathing machine pressure，high FiO2and NCPAP ventilation，and hospital stays of experiment group were statistically significantly shorter than those of control group(P<0.05).The cure rate of experiment group was statistically significantly higher than that of control group，while the proportion of neonates turned to endotracheal intubation guided respirator assisted ventilation at midway was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05)；no statistically significant differences of fatality rate or ratio of initiative discontinued treatment was found between the two groups(P>0.05).The incidence of complications of experiment group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).ConclusionPS combined with NCPAP ventilation can effectively adjust the blood-gas analysis index，shorten the duration of NCPAP ventilation and hospital stays，reduce the ratio turned to endotracheal intubation guided respirator assisted ventilation at midway and incidence of complications of neonates with hyaline membrane disease.

Hyaline membrane disease；Pulmonary surfactant-associated proteins；Continuous positive airway pressure ventilation；Treatment outcome

712000陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院新生兒科

R 722.12

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.08.031

2016-04-13；

2016-07-14)