郝　鵬，程　華，杜傳超

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·短篇論著·

關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫線與帶線錨釘治療脛骨髁間棘撕脫骨折的效果比較

郝鵬，程華，杜傳超

目的比較關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間棘撕脫骨折“8”字縫線與帶線錨釘固定兩種方法的療效。方法 筆者收集2007年1月～2013年9月收治的52例脛骨髁間棘骨折患者,均為Meyers-MckeeverⅡ型、Ⅲ型的患者，28例行“8”字縫線固定(A組)，包括男性21例，女性7例；平均年齡24歲；24例行帶線錨釘固定(B組)，包括男性19例，女性5例；平均年齡22歲。比較兩組伸膝功能、屈膝功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及Lysholm關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果術(shù)后平均隨訪9.2個(gè)月。A組與B組伸膝功能有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.04<0.05)，兩組屈膝功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及Lysholm關(guān)節(jié)功能評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫線固定治療脛骨髁間棘撕脫骨折的療效優(yōu)于帶線錨釘固定。

脛骨骨折； 關(guān)節(jié)鏡； 錨釘

髁間棘撕脫骨折是導(dǎo)致前交叉韌帶(ACL)下止點(diǎn)損傷的常見原因，約14%的ACL損傷與之有關(guān)。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下行髁間棘撕脫骨折的復(fù)位和內(nèi)固定逐漸被接受。雖然固定方法較多,但在固定方式的選擇上仍存在諸多爭議。為了比較關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間棘撕脫骨折“8”字縫線與帶線錨釘固定兩種方法的療效，筆者回顧分析荷澤市立醫(yī)院2007年1月～2013年9月收治的52例脛骨髁間棘撕脫骨折患者，探究兩種手術(shù)方法的療效差異。

臨床資料

1一般資料

本組52例，分為A、B兩組。A組28例(“8”字2號(hào)Ethibond不可吸收縫線固定)：男性21例，女性7例；平均年齡24歲。左膝16例，右膝12例；傷后5～16d手術(shù)，平均9d；Meyers-McKeeverⅡ型12例，Ⅲ型16例。B組24例(關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘固定)：男性19例，女性5例；年齡10～49歲，平均22歲。左膝14例，右膝10例；傷后3～18d手術(shù)，平均8d；Meyers-McKeeverⅡ型16例，Ⅲ型8例。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷5例，脛骨平臺(tái)骨折3例。兩組性別構(gòu)成、年齡及骨折損傷類型、發(fā)生部位(左或右膝)等情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2手術(shù)方法

2.1A組關(guān)節(jié)鏡下“8”字2號(hào)Ethibond不可吸收縫線固定(圖1a、b)： 在Stryker關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)下進(jìn)行操作，應(yīng)用廣角關(guān)節(jié)鏡(直徑4.0mm)以及前交叉韌帶的重建定位器，還包括硬膜外穿刺針套管，1根2號(hào)Ethibond不可吸收縫線、PDS(polydioxanone)縫線等。

以膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、外側(cè)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)鏡下明確損傷類型，使用鈍性穿刺器或者髓核鉗達(dá)到骨折復(fù)位。將膝屈曲90°，經(jīng)內(nèi)側(cè)入路置入前交叉韌帶定位器，將撕脫骨塊復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定；在膝關(guān)節(jié)外側(cè)插入頭部彎折的硬膜外穿刺針套管，繞過前十字交叉韌帶后方，進(jìn)入膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)。將對折的PDS線置入套管內(nèi)，通過膝內(nèi)側(cè)將PDS線袢引出，把2號(hào)Ethibond不可吸收線接到PDS引線上，并將其拉出(圖1c)。切開脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚，切口約2cm。通過前交叉韌帶定位器，在骨床的內(nèi)外兩側(cè)緣用2mm克氏針制備骨道(如骨塊完整可在骨塊上制備骨道)，在韌帶前方將縫線交叉，并用自制的鉤針經(jīng)骨道將線拉出,圍繞骨折端，Ethibond線呈“8”字狀(圖1d)。術(shù)中在屈、伸膝關(guān)節(jié)下用C型臂透視，確定骨折塊位置良好。患者屈膝30°，拉緊縫線，打結(jié)，并將其埋在皮下。

B組關(guān)節(jié)鏡下縫合錨釘固定(圖2a、b)。經(jīng)內(nèi)側(cè)入路置入前交叉韌帶定位器，將撕脫骨塊復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，用2mm克氏針從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向前交叉韌帶止點(diǎn)后方或前方正常骨面左、右各鉆一骨道，兩骨道外口相距約1 cm。將1枚5mm帶線錨釘經(jīng)內(nèi)側(cè)入路擰入撕脫骨塊前方的正常骨面下(圖2c)，帶出錨釘線。對于粉碎的骨塊，可將相同顏色的兩根錨釘線編為一組，用PDS線制作一個(gè)長的袢，順脛骨骨道將線袢送入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，再以髓核鉗將線袢從內(nèi)側(cè)拉出關(guān)節(jié)外,將相同顏色的兩根錨釘線穿入袢內(nèi)，通過線袢拉至脛骨骨道外。同樣方法將另2根錨釘線從另一骨道拉出。鏡下用探勾配合錨釘線將撕脫骨塊復(fù)位后收緊兩骨道引出的錨釘線，兩束錨釘線交叉呈“V”字形或倒“V”字形壓于撕脫骨塊表面(圖2d)。術(shù)中膝關(guān)節(jié)伸屈及前抽屜試驗(yàn)以檢查骨塊穩(wěn)定性，鏡下確定復(fù)位滿意后，將兩束錨釘線于兩個(gè)骨道間的骨橋上打結(jié)。

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2.2術(shù)后處理術(shù)后14d可進(jìn)行被動(dòng)屈膝鍛煉，選用伸膝位可調(diào)性活動(dòng)支具至術(shù)后3個(gè)月。伴有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者，術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位石膏固定4～6周，去除石膏行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。

3療效評定

療效評價(jià)方法：(1)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)：伸膝時(shí)健患側(cè)差≤3°為正常；3°～5°為輕度異常；6°～10°為中度異常；>10°為重度異常。屈膝差≤5°為正常；6°～15°為輕度異常；16°～25°為中度異常；>25°為重度異常。(2)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的檢查：Lachman試驗(yàn)或前抽屜試驗(yàn)(ADT),與健側(cè)相比一種試驗(yàn)陽性即為陽性；軸移試驗(yàn)：脛股關(guān)節(jié)之間出現(xiàn)滑動(dòng)感、跳躍感和一過性的交鎖現(xiàn)象即為陽性。(3)Lysholm-Tegner膝關(guān)節(jié)綜合功能評分。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用曼特尼U檢驗(yàn)檢測兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能有無差異；用χ2檢驗(yàn)驗(yàn)證兩組在抽屜實(shí)驗(yàn)及軸移實(shí)驗(yàn)發(fā)生率上有無差異，用t檢驗(yàn)比較兩組Lysholm關(guān)節(jié)功能評分有無差異。

結(jié)　果

52例患者獲隨訪6～12個(gè)月，平均9.2個(gè)月。術(shù)后8～10周，骨折均愈合。伸膝功能比較：A組優(yōu)于B組；屈膝功能比較：A組與B組無顯著差異；膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查：A組患者Lachman或前抽屜試驗(yàn)陽性發(fā)生率與B組無明顯差異；A組人群軸移試驗(yàn)陽性率與B組無明顯差異；Lysholm膝關(guān)節(jié)綜合功能評定：A組與B組患者無明顯差異，見表1。

表1　兩組患者伸膝功能、屈膝功能、前抽屜試驗(yàn)、群軸移試驗(yàn)、Lysholm評分比較±s)

兩組伸膝功能比較具有顯著差異(Mann-Whitney U值為237.500，P=0.04<0.05，α=0.05)；兩組屈膝功能比較無顯著差異(Mann-Whitney U值為328.000,P=0.815>0.05，α=0.05)；兩組前抽屜試驗(yàn)陽性發(fā)生率比較(A組25%、B組33.3%)不存在相關(guān)性(P=0.508>0.05，α=0.05)；兩組軸移試驗(yàn)陽性發(fā)生率比較(A組7.1%、B組12.5%)不存在相關(guān)性(P=0.625>0.05，α=0.05)；兩組Lysholm評分比較無顯著差異(F=0.067，P=0.797>0.05，α=0. 05)

討　論

脛骨髁間棘撕脫骨折的固定方法多樣，根據(jù)內(nèi)固定物不同，可以將固定方式劃分成不同的類型，包括克氏針固定、縫線固定、鋼絲固定、螺釘固定以及復(fù)合固定等，以上方法各有優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證。螺釘固定效果較好，穩(wěn)定性強(qiáng)，患者在術(shù)后只需很短的時(shí)間就可以進(jìn)行功能鍛煉，然而，粉碎性以及骨塊較小的骨折不宜采用螺釘固定?？p線固定的方式適用范圍廣，不易損傷腘窩區(qū)的血管神經(jīng)，適用于骨折塊粉碎的情況，避免了二次手術(shù)，比螺釘固定更有優(yōu)勢，但要精確定位兩側(cè)的骨道，對術(shù)者的手術(shù)技能要求較高。Bong等[1]通過在尸體上制作脛骨髁間棘Ⅲ型骨折的模型，分別應(yīng)用空心釘(4mm)加墊圈及3根2號(hào)絲線進(jìn)行固定，發(fā)現(xiàn)在抗移位的拉力上縫線固定穩(wěn)定性更好。Tsukada等[2]等通過在新鮮尸體上的生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，關(guān)于脛骨髁間棘Ⅲ型撕脫骨折的治療，螺釘固定比縫線固定的早期穩(wěn)定性更強(qiáng)。近期，有研究者[3]通過選取活豬作為實(shí)驗(yàn)對象，模擬Ⅲ型骨折的手術(shù)治療，結(jié)果顯示，在2枚螺釘、1枚螺釘、1根1mm Ethibond線以及1根5號(hào)絲線四種固定方式中，固定強(qiáng)度最高的是絲線固定，固定強(qiáng)度最差的是2枚螺釘固定。本研究中，關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫合2號(hào)Ethibond不可吸收線，呈三點(diǎn)固定，防止了骨塊前緣翹起，術(shù)后伸膝功能優(yōu)于帶線錨釘。因不可吸收線強(qiáng)度大于可吸收線，且能夠長期保持機(jī)械性能。此外，筆者在手術(shù)過程中采用了2mm克氏針鉆孔骨道，減少了骨質(zhì)的損傷及對局部血供的破壞。即使患兒骨骺受損，處于中間位置的骨道亦不會(huì)造成脛骨近端成角畸形。骨道內(nèi)要保持干凈，避免骨屑?xì)埩?，產(chǎn)生骨橋。由于鋼絲本身機(jī)械性能與骨組織相差較大，故實(shí)踐中往往用PDS線代替鋼絲，連接錨釘。

本研究中，用“8”字2號(hào)Ethibond不可吸收縫線進(jìn)行骨折固定具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)“8”字縫合符合三點(diǎn)固定原理，能有效地防止前骨塊的傾斜，能達(dá)到雙平面、交叉的三維固定[4]；(2)不必再次手術(shù)去除內(nèi)固定物；(3)關(guān)節(jié)鏡檢查可明確交叉韌帶和半月板等結(jié)構(gòu)的損傷情況并可同骨折復(fù)位一并修復(fù)；(4)可對小的撕脫骨塊或粉碎骨塊進(jìn)行固定，比螺釘?shù)裙潭ǜ袃?yōu)勢。

相比而言，帶線錨釘具有以下缺點(diǎn)：錨釘必須置入骨折塊翹起的前緣正常骨床處，有可能產(chǎn)生新的骨折塊；骨質(zhì)疏松的患者術(shù)后錨釘松動(dòng)、拔出的風(fēng)險(xiǎn)增加。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫線與帶線錨釘兩種方式在治療脛骨髁間棘撕脫骨折中都可獲得良好的效果，但本研究表明“8”字縫線固定組患者伸膝功能優(yōu)于帶線錨釘固定組。

[1] Bong MR，Romero A，Kubiak E，et al．Suture versus screw fixation of displaced tibial eminence fractures：a biomechanical comparison[J]．Arthroscopy，2005，21(10)：1172-1176.

[2] Tsukada H，lshibashi Y，Tsuda E，et al．A biomechanical comparison of repair techniques for anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture under cyclic loading[J]．Arthroscopy,2005,21(21):1197-1201．

[3] Eggers AK，Becker C，Weimann A，et al．Biomechanical evaluation of different fixation methods for tibial eminence fractures[J]．Am J Sports Med,2007,35(3)：404-410．

[4] 孫康，蓋彭宙，田少奇，等.不同手術(shù)方法治療脛骨髁間棘撕脫骨折的臨床療效分析[J].中華外科雜志，2008，46(4):270-273.

(本文編輯： 黃利萍)

Comparison of clinical effect of “8” shaped suture and anchor fixation under arthroscopy for avlusion fracture of the tibial intercondylar eminence

HAOPeng1，CHENGHua1,DUChuan-chao2

(1.Department of Orthopedics,He ze Municipal Hospital,Shandong 274031,China; 2.Department of Orthopaedics,First Affiliated Hospital of Tsinghua University,Beijing 100035,China)

ObjectiveTo analyze the clinical efficacy of “8” shaped suture and anchor fixation for the treatment of avulsion fracture of tibial intercondylar eminence. MethodsFrom Jan.2007 to Sept.2013,two different kinds of operational procedures were performed for 52 patients with avulsion fracture of tibial intercondylar eminence, who were classified into typeⅡ，typeⅢ according to the Meyers-Mckeever. The 52 patients were divided into 2 groups: “8” shaped suture group(A group,n=28) including 21 males and 7 females with an average age of 24 years;anchor fixation group(group B,n=24) including 19 males and 5 females with an average age of 22 years. The extension function,flexion function,stability and Lysholm score of knee joints in the two groups were compared. ResultsAll patients were followed up for 6 to 12 months (average 9.2 months)． There were statistically significant differences between group A and group B for knee extension (P=0.04<0.05),while no statistically significant difference was found in the other functional aspects(P>0.05). Conclusion“8” shaped suture is a preferable surgical method for treating avulsion fracture of tibial intercondylar eminence compared to anchor fixation.

tibial fracture; arthroscopy; anchor

1009-4237(2016)05-0300-03

274031 山東，菏澤市立醫(yī)院骨科(郝鵬，程華)； 100035 北京，清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科(杜傳超)

R 686

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.013

2015-05-25；

2015-08-08)