山東省淄博市婦幼保健院（255000）戴紀(jì)萍

皮膚瘙癢是尿毒癥患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。我院于2014年10月～2014年12月應(yīng)用血液透析-灌流串聯(lián)的方法治療尿毒癥并發(fā)皮膚瘙癢的患者取得了明顯的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年10月～2014年12月維持性血液透析患者30例，其中男12例，女18例，年齡25～71歲，平均(57.9±9.7）。原發(fā)病：慢性腎盂腎炎3例，慢性腎小球腎炎12例，多囊腎2例，糖尿病腎病2例，高血壓腎病5例，原因不明6例。維持性血液透析時(shí)間2年～10年。所有患者均規(guī)律透析，每周透析3次，每次4h。臨床表現(xiàn)以皮膚異常干燥、瘙癢難忍、色素沉著、皮膚肥厚、結(jié)節(jié)癢疹和皮膚苔蘚樣變等皮膚損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：過(guò)敏性皮炎、濕疹、神經(jīng)性皮炎等原發(fā)性皮膚病。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，所有治療方法取得患者和家屬知情同意。

附表1 患者皮膚瘙癢緩解及評(píng)分比較

附表2 首次串聯(lián)血液灌流治療前后血生化指標(biāo)對(duì)比

附表3 串聯(lián)血液灌流治療前及療程結(jié)束后血生化指標(biāo)對(duì)比

1.2 分組及治療方法 所有患者血管通路均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，接受單次血液透析（HD）串聯(lián)血液灌流（HP）。采用日機(jī)裝血液透析機(jī)，灌流器選用珠海健帆生物科技股份有限公司一次性血液灌流器HA130，透析器為費(fèi)森尤斯F7HPS，碳酸氫鹽透析液。單純HD組進(jìn)行常規(guī)透析4h，每周3次；每周進(jìn)行HD串聯(lián)HP治療一次。連續(xù)治療12周，灌流器串聯(lián)于透析器之前，血流量為200～250ml/min，根據(jù)病人體重、血色素、出凝血時(shí)間等具體情況使用低分子肝素的劑量，聯(lián)合治療2.5h后，將灌流器取下，繼續(xù)透析至4h。每周治療一次，此外2次為普通HD。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)：患者第1次治療前后及療程結(jié)束后采集血樣標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血甲狀旁腺激素（PTH）、血磷（p）、β2-微球蛋白（β2-MG）等試驗(yàn)指標(biāo)并觀察記錄患者第1次治療前后及療程結(jié)束后皮膚瘙癢情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Dirk R kuypers[1]的方法進(jìn)行評(píng)估，按瘙癢的程度、分布、頻率和睡眠干擾情況進(jìn)行評(píng)分，具體如下。①根據(jù)抓撓后瘙癢程度進(jìn)行評(píng)分：不需抓撓為1分，需抓撓但無(wú)抓傷為2分，抓撓后瘙癢持續(xù)無(wú)緩解為3分，抓撓后瘙癢仍持續(xù)伴皮膚抓傷為4分，出現(xiàn)煩躁不安為5分；②按瘙癢分布范圍評(píng)分：?jiǎn)蝹€(gè)部位1分，多個(gè)部位2分，全身瘙癢3分；③對(duì)發(fā)作頻率評(píng)分：瘙癢每4次短時(shí)發(fā)作（每次至少10min）或1次長(zhǎng)時(shí)間（每次多于10min），無(wú)法忍受為5分；④對(duì)睡眠干擾評(píng)分，因皮膚瘙癢而蘇醒1次為2分，最高14分。各項(xiàng)得分相加代表瘙癢程度。24h最高總分40分。1～8分為輕度瘙癢，9～18分為中度瘙癢，19～40分為重度瘙癢。

1.5 皮膚瘙癢療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：瘙癢消失，或僅見(jiàn)色素沉著；顯效：瘙癢癥狀稍有減輕，可不搔抓；有效：瘙癢癥狀稍有減輕，需搔抓才能止癢；無(wú)效：瘙癢癥狀無(wú)減輕或加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±s標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者皮膚瘙癢緩解比較及療效評(píng)定

2.1.1 皮膚瘙癢癥狀緩解 治療初30例患者均有皮膚瘙癢，首次治療后緩解率為66%，療程結(jié)束后緩解率為100%。見(jiàn)附表1。

2.1.2 皮膚瘙癢評(píng)分 首次治療后皮膚瘙癢評(píng)分(9.5±6.2)較治療前(24.9±6.9)明顯下降，(P<0.01)療程結(jié)束后皮膚瘙癢評(píng)分（2.9±2.0）較首次治療前后明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)附表1。

2.2 患者臨床指標(biāo)比較 首次串聯(lián)血液灌流治療前后比較，血PTH、血P均有明顯下降，且有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），β2-MG下降不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)附表2。

2.3 串聯(lián)血液灌流療程結(jié)束后與治療前比較，血PTH、β2-MG下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），血P有下降，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P>0.5），見(jiàn)附表3。

3 討論

3.1 尿毒癥皮膚瘙癢的發(fā)病機(jī)制 在尿毒癥患者中，隨著維持性血液透析的時(shí)間延長(zhǎng)，皮膚瘙癢的發(fā)生率也明顯增加，嚴(yán)重影響了尿毒癥血液透析患者生活質(zhì)量。皮膚瘙癢的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、肥大細(xì)胞增生、組胺分泌異常、中大分子毒素積累、皮膚微血管病變等密切相關(guān)。本研究中隨著PTH的下降，患者的皮膚瘙癢明顯改善，進(jìn)一步證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

3.2 HD+HP治療尿毒癥患者皮膚瘙癢的優(yōu)勢(shì) HA130型血液灌流器的吸附劑為中性大孔吸附樹(shù)脂，主要吸附分子質(zhì)量為300～50000的物質(zhì)，可以吸附尿酸、酚、吲哚、肽類(lèi)以及甲狀旁腺激素、瘦素等多種中分子物質(zhì)，并對(duì)一些與中分子毒物有關(guān)癥狀，如尿毒癥周?chē)窠?jīng)炎、尿毒癥心包炎等起到治療作用。因此需要串聯(lián)HD來(lái)彌補(bǔ)單一HP或HD的不足，聯(lián)合的目的是最大程度地清除毒素和維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。本研究結(jié)果表明，HP串聯(lián)HD治療尿毒癥可使血清P、PTH、β2-MG水平下降，能使皮膚瘙癢緩解和改善。值得臨床推廣。