廣東省陽江市人民醫(yī)院（529500）陳理端 劉東光 曾杏新

退行性關(guān)節(jié)病是臨床常見病，是指機(jī)械性與生物學(xué)因子作用，導(dǎo)致的關(guān)節(jié)骨病，又稱退行性關(guān)節(jié)炎，是致老年人運(yùn)動(dòng)功能障礙的首位病因，約有10%的老年人因此喪失勞動(dòng)能力。既往關(guān)于退行性關(guān)節(jié)病研究集中在肩、膝關(guān)節(jié)，而關(guān)于踝關(guān)節(jié)的研究較少[1]。本次研究試對比關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與非手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的療效，總結(jié)疾病診治經(jīng)驗(yàn)。

1 資料及方法

1.1 一般資料 以2014年1月～2015年2月，醫(yī)院收治的踝關(guān)節(jié)退行性病變患者作為實(shí)驗(yàn)對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線診斷臨床確診；②依從性好；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨愈合畸形等嚴(yán)重骨重大結(jié)構(gòu)病變；②近6個(gè)月后腔內(nèi)注射治療史；③合并其他類型踝關(guān)節(jié)炎癥疾病；④絕對手術(shù)指征。入選患者84例，年齡27～55歲、平均（40.1±5.1）歲。其中男54例、30例，左側(cè)49例、右側(cè)35例。病程10個(gè)月～45個(gè)月，患者表現(xiàn)為負(fù)重能力下降、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀表現(xiàn)。據(jù)入院順序，將患者分為手術(shù)組、保守組各42例，兩組對象年齡、身高體重、性別、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

附表 手術(shù)組與保守組治療前、3個(gè)月后指標(biāo)變化對比（±s）

附表 手術(shù)組與保守組治療前、3個(gè)月后指標(biāo)變化對比（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與手術(shù)組相比，△P＜0.05。

指標(biāo) 手術(shù)組 保守組治療前 3個(gè)月后 治療前 3個(gè)月后踝關(guān)節(jié)背伸度 11.5±2.3 16.1±3.5* 11.0±3.1 14.0±3.3*△AOFAS評分 58.4±9.1 85.3±10.1* 60.2±10.0 71.4±11.4*△正常狀態(tài)VAS 3.1±2.1 1.0±1.1* 3.1±1.6 1.1±1.5*運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS 7.1±2.1 2.2±0.7* 7.3±2.5 2.8±0.6*△

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)組 墊高患側(cè)臀部，平臥位，局部麻醉。關(guān)節(jié)牽扯脛前肌內(nèi)緣內(nèi)側(cè)入路。持續(xù)灌注腎上腺素生理鹽水溶液。踝關(guān)節(jié)跖屈牽引，刨削切除滑膜增生肥厚組織，切除增生組織，以等離子刀修整滑膜、止血，磨鉆磨削骨贅，檢查踝關(guān)節(jié)功能，確認(rèn)有無軟骨病變，若存在Ⅱ度以上關(guān)節(jié)軟骨病變，微骨折清理。Ⅳ度及以上軟骨損傷，微骨折手術(shù)處理，在垂直于距骨骨床方向上打孔，放松止血帶，若見滲出液，則表明深度合適，否則繼續(xù)加大深度。術(shù)后切口加壓包扎2日，應(yīng)用抗生素3～5日，抬高患肢1日，3日后開展康復(fù)訓(xùn)練，2周后可負(fù)重訓(xùn)練，若行微骨折需3個(gè)月后負(fù)重訓(xùn)練。

1.2.2 保守組 5ml參麥注射液或玻璃酸鈉＋利多卡因4∶1比例配比，坐位或臥位，局部常規(guī)消毒，確認(rèn)踝眼，一手緊貼皮膚定位固定，一手持針，針管與皮膚呈90°，垂直入針，少量藥物皮下浸潤，緩慢進(jìn)針，若有突破感，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，抽吸關(guān)節(jié)積液，回抽無血，推注藥物，止血貼加壓覆蓋注射孔，參麥注射液1周1次，連續(xù)6周。口服補(bǔ)腎強(qiáng)筋膠囊，4粒/次，1日3次，連續(xù)2周。安排功能訓(xùn)練，包括踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，抬腳訓(xùn)練，直至肌肉出現(xiàn)熱感放下，每次訓(xùn)練10min，每日鍛煉3次，循序漸進(jìn)，逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前、3個(gè)月后，保守組與手術(shù)組患者腳踝背伸度水平、AOFAS踝與后足功能評分，正常狀態(tài)踝關(guān)節(jié)VAS評分、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS 評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以WPS xls數(shù)據(jù)表錄入數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述統(tǒng)計(jì)，組間比較采用t檢驗(yàn)或近似t檢驗(yàn)，組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3個(gè)月后，手術(shù)組與保守組踝關(guān)節(jié)背伸度、AOFAS評分高于治療前，手術(shù)組高于保守組，兩組正常狀態(tài)VAS評分、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評分低于治療前，手術(shù)組運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評分低于保守組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見附表。

3 討論

踝關(guān)節(jié)退行性病變發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變、軟骨下骨增生硬化、邊緣骨贅形成為主要病理表現(xiàn)。臨床上對于有癥狀踝關(guān)節(jié)退行性病變，治療以充分控制疼痛、減輕功能受損、提升患者生活質(zhì)量、避免使用潛在不利影響的藥品為主要治療原則[2]。本次研究中，保守治療采用腔內(nèi)注射參麥注射液或玻璃酸鈉＋利多卡因，口服補(bǔ)腎強(qiáng)筋膠囊，安排功能訓(xùn)練，療效肯定，患者踝關(guān)節(jié)功能明顯改善，疼痛減輕，但多數(shù)患者AOFAS評分未恢復(fù)到理想狀態(tài)，活動(dòng)仍明顯受限，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛評分接近中度痛[3]。保守治療并不能去除病機(jī)，患者骨結(jié)構(gòu)病變無法通過保守治療逆轉(zhuǎn)，當(dāng)患者伴有持續(xù)性慢性痛，或存在致畸風(fēng)險(xiǎn)，需手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可祛除關(guān)節(jié)內(nèi)囊腫、增生等局部病灶，恢復(fù)正常而穩(wěn)定的關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，減少持續(xù)性骨、軟組織物理刺激。但需注意的是，手術(shù)康復(fù)時(shí)間長，需加強(qiáng)干預(yù)，給予更專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)[4][5]。近年來，保守治療如干細(xì)胞移植、生物免疫治療飛速發(fā)展，部分技術(shù)進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)階段，今后有必要密切關(guān)注[6-10]。