北京首都國際機(jī)場醫(yī)院（100621）梁婷

1 概述

1.1 課題背景 近年來，隨著中西醫(yī)結(jié)合工作的深入開展，中西藥聯(lián)合運(yùn)用的情況已日趨廣泛。自晚清聞名的中西醫(yī)匯通學(xué)家張錫純創(chuàng)立石膏阿斯匹林湯；張山雷創(chuàng)外科用的〔樟丹油膏鉛丹、氧化鋅、樟冰、凡士林〕開始，中西藥聯(lián)合運(yùn)用已近百年[1]。中西藥合用的效果正日益引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛重視。

中成藥成份復(fù)雜，與西藥配伍后發(fā)生相互理化性質(zhì)的改變，影響臨床治療效果的現(xiàn)象時有發(fā)生，由此產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)逐漸增多。因此，探討中西藥聯(lián)合應(yīng)用中的一些問題具有重要的臨床意義。

1.2 研究目的 由于我國長期存在將藥品按西藥（主要為化學(xué)藥品），中藥（植物、動物及礦物等藥品，或該三種藥品與化學(xué)藥物組成的中成藥）進(jìn)行分類管理，同時，專業(yè)技術(shù)人員也按相應(yīng)中西藥品分類的情況進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)及管理，導(dǎo)致中西醫(yī)，藥學(xué)科分離[2]。隨著藥物不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測的完善和逐漸深入，中西藥品不合理聯(lián)合使用中暴露出的問題日益嚴(yán)重。為了引起醫(yī)院廣大醫(yī)生、藥師及病患對中西藥品臨床聯(lián)合使用中的安全性、有效性的重視，特對我院中成藥與西藥聯(lián)用情況進(jìn)行初步探討。為我院醫(yī)生臨床合理使用中成藥與西藥提供參考。

1.3 研究內(nèi)容 隨機(jī)抽查，從我院2015年第三季度（7、8、9三個月）的門診處方中抽查處方，對其中成藥與西藥聯(lián)用的合理性進(jìn)行研究。

1.4 研究方法 文獻(xiàn)調(diào)研、臨床處方調(diào)研、訪談?wù){(diào)研。

2 研究方法與結(jié)果

2.1 調(diào)研醫(yī)院的基本情況 北京首都國際機(jī)場醫(yī)院是一所肩負(fù)著首都機(jī)場急救和機(jī)場生活區(qū)居民日常生活疾病診治的二級甲等醫(yī)院。年住院病人400人次左右，日門診量1000人次左右，門診救治是我院的首要工作。

2.2 調(diào)研過程及內(nèi)容

2.2.1 文獻(xiàn)調(diào)研 以“中成藥、西藥、合理用藥”等關(guān)鍵詞檢索媒體相關(guān)報道，在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部圖書館檢索中國科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方電子期刊、中華醫(yī)學(xué)會期刊、中國學(xué)術(shù)會議論文全文數(shù)據(jù)庫、CNK等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行全庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)；搜集國內(nèi)外雜志關(guān)于中成藥與西藥合理應(yīng)用情況。

附表 主要不合理聯(lián)用類型分布情況

2.2.2 臨床處方調(diào)研 從我院2015年第三季度每天的門診處方中隨機(jī)抽查處方，進(jìn)行調(diào)研，對中成藥與西藥聯(lián)用情況進(jìn)行統(tǒng)計，對不合理聯(lián)用的藥物進(jìn)行總結(jié)、分析數(shù)據(jù)、探討所得數(shù)據(jù)反應(yīng)出的結(jié)果，討論結(jié)果反應(yīng)出的臨床中成藥與西藥聯(lián)用的問題，改善臨床用藥，促進(jìn)合理用藥。

2.2.3 訪談?wù){(diào)研 對我院的不同科室醫(yī)生進(jìn)行深度訪談，根據(jù)訪談結(jié)果總結(jié)造成中成藥與西藥不合理應(yīng)用問題的所在。

2.3 調(diào)研結(jié)果 共隨機(jī)抽取3680張?zhí)幏剑谐伤幣c西藥聯(lián)合用藥392張?zhí)幏剑?0.65%）。其中97(24.75%)張?zhí)幏酱嬖诓缓侠砼湮閱栴}，問題處方分布見附表。

3 討論與分析

3.1 主要不合理聯(lián)用類型分析 由臨床數(shù)據(jù)可看出，我院中成藥與西藥不合理聯(lián)用的類型主要是重復(fù)用藥，其次是增加毒副作用，再次是藥理作用拮抗、理化性質(zhì)配伍。

3.1.1 不合理的重復(fù)聯(lián)用 中西藥不合理聯(lián)用處方中重復(fù)用藥比例最高，占不合理處方的88.66%。所謂不合理聯(lián)用，即中西藥都針對某病，起到了某種共同作用。其關(guān)鍵在于這種結(jié)合不是有機(jī)的結(jié)合而是一種重復(fù)。例如感冒患者多在使用西藥抗生素的同時又合用中成藥清熱解毒、清熱利濕之品，使得中成藥所起的抗菌活性與西藥抗生素的作用重復(fù)。又例如糖尿病患者使用消渴丸同時又口服優(yōu)降糖片。消渴丸由黃芪、天花粉、生地黃、優(yōu)降糖組成，與優(yōu)降糖同服，1日3次服用，若優(yōu)降糖超量，易導(dǎo)致低血糖休克。

3.1.2 不合理聯(lián)用增加毒副作用 含鈣類成分或含生物堿類成分的中成藥與強(qiáng)心苷類化學(xué)藥或氨基糖苷類抗生素配伍，會增加毒副作用。含有機(jī)酸類成分中成藥與磺胺類抗生素或解熱鎮(zhèn)痛類化學(xué)藥配伍，會增加這些藥的腎毒性。含麻黃堿類成分的中成藥與氨茶堿類化學(xué)藥合用，會增加心臟毒性。例如藿香正氣水與頭孢氨卞聯(lián)用，前者采用40%～50%的乙醇做溶媒，頭孢菌素類藥物可抑制乙醇氧化中的醛脫氫酶，造成乙醇體內(nèi)蓄積，增加毒副作用。

3.1.3 不合理聯(lián)用的藥理作用拮抗 含麻黃堿類成分的中成藥與降壓藥物配伍，可影響降壓藥的降壓作用；若與鎮(zhèn)靜催眠藥聯(lián)用，會拮抗其鎮(zhèn)靜催眠作用。例如處方中開具中成藥防風(fēng)通圣丸和降壓片、降壓零號，防風(fēng)通圣丸中含麻黃堿成分，具有升壓作用，與降壓藥的作用拮抗；又例如處方中開具中成藥痰喘丸和氯丙嗪、苯巴比妥，痰喘丸中所含成分麻黃堿興奮中樞神經(jīng)，拮抗鎮(zhèn)靜催眠藥的中樞抑制作用。

3.1.4 不合理聯(lián)用的理化性質(zhì)配伍禁忌 含酸性成分的中成藥與堿性西藥配伍，會因酸堿中和降低或失去療效。含金屬離子的中成藥與西藥配伍，形成絡(luò)合物，不易被腸道吸收從而降低療效，例如一名患者處方中開具了山楂丸和碳酸氫鈉，若兩者合用，會因酸堿中和而降低療效。如牛黃解毒片、腦力清等中成藥與諾氟沙星、紅霉素、潑尼松等西藥同用，會因中成藥中所含金屬離子與西藥形成絡(luò)合物不宜被腸道吸收，從而降低了療效。

3.2 不合理的原因分析

3.2.1 部分醫(yī)生缺乏中西藥合理聯(lián)用的知識 臨床醫(yī)生對中藥的成分不夠了解，對中藥與化學(xué)藥物不合理聯(lián)用可能引發(fā)的不良反應(yīng)認(rèn)識不足是該類不合理用藥的主要原因之一。

3.2.2 藥劑人員的知識更新較慢 目前，很大一部分藥劑人員對繼續(xù)教育不夠重視，知識更新較慢。

3.2.3 醫(yī)藥人員之間缺乏必要聯(lián)系 多種不合理的中西藥配伍出現(xiàn)，藥劑人員未能及時地和臨床醫(yī)生溝通。

3.2.4 患者自身因素 部分患者就診時不帶病歷，造成無門診病例記錄或記錄不完全，有的患者多科就診，導(dǎo)致中西藥不合理的配伍應(yīng)用。

3.3 解決不合理藥物聯(lián)用的措施 加強(qiáng)醫(yī)生和藥劑人員的職業(yè)技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，強(qiáng)化合理用藥觀念，加強(qiáng)繼續(xù)教育，多閱讀有關(guān)醫(yī)藥學(xué)期刊和書籍，不斷更新和拓寬知識面。加強(qiáng)醫(yī)生和藥劑人員的溝通，加強(qiáng)責(zé)任感，做好用藥監(jiān)測，為臨床提供及時準(zhǔn)確的用藥信息，努力達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的使用藥物，保證患者的身體健康。加強(qiáng)醫(yī)藥信息交流，開展合理用藥咨詢及藥學(xué)保健知識的宣傳；加強(qiáng)對不合理中成藥、化學(xué)藥物聯(lián)用的知識宣傳。加強(qiáng)中成藥與西藥合理用藥的審核，及時總結(jié)臨床不合理聯(lián)用的藥物。

4 結(jié)語

通過對我院門診中成藥與西藥聯(lián)用情況的分析，發(fā)現(xiàn)不合理聯(lián)用的問題出現(xiàn)不僅與醫(yī)師、藥師不熟悉了解中西藥物理化性質(zhì)，配伍禁忌，合理聯(lián)用等知識有關(guān)外；另外病人自己也可能因為虛假廣告，或是鄰里之間互相介紹而點(diǎn)名開藥，造成藥物的不合理聯(lián)用。所以在明知這些存在的前提下，無論是醫(yī)師還是藥師都要積極提高自己的知識水平，了解和掌握一些老患者的病情和用藥習(xí)慣，告知他們聯(lián)用藥物的利與弊，避免不合理的藥物配伍，避免不必要浪費(fèi)。做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的使用藥物。

5 展望

本次課題的研究僅限于我院門診藥房的調(diào)研。所以不合理中成藥與西藥的聯(lián)用具有局限性，還有很多中成藥與西藥聯(lián)用存在配伍等問題。課題繼續(xù)下去的話，我想可以從一個地區(qū)的醫(yī)院著手，從臨床處方用藥情況查起，總結(jié)出更加詳細(xì)的中成藥與西藥配伍禁忌手冊，做出更加詳細(xì)實用的應(yīng)對不合理用藥情況的措施，以便指導(dǎo)臨床用藥。