汪劭婷　王漢萍

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1內(nèi)科，2呼吸內(nèi)科，北京　100730

小細(xì)胞肺癌伴造血障礙1例分析

汪劭婷1王漢萍2#

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1內(nèi)科，2呼吸內(nèi)科，北京100730

小細(xì)胞肺癌；造血障礙

目前肺癌為全球常見的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率呈逐年遞增趨勢。小細(xì)胞肺癌預(yù)后相對較差，早期行同步放化療可在一定程度上提高生存率。本院近期收治了1例確診時即有骨髓抑制的老年小細(xì)胞肺癌患者，予同步放化療期間骨髓抑制進(jìn)一步加重，隨后檢測出血小板抗體，現(xiàn)報道如下。

1　病例資料

患者女性，69歲，2015年12月初常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)左肺占位。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）3.78×109/L，血紅蛋白（HGB）103 g/L，血小板（PLT）96×109/L。行肺CT示左肺上葉占位，考慮中央型肺癌，伴雙側(cè)鎖骨下及縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)（圖1）。于本院治療兩周后檢查血常規(guī)：WBC 4.54×109/L，中性粒細(xì)胞百分比40.3%，中性粒細(xì)胞計數(shù)（NEUT）1.83×109/L，淋巴細(xì)胞百分比54.2%，HGB 94 g/L，PLT 43×109/L，骨髓涂片示粒紅比值為2.27，淋巴細(xì)胞比例增高，占44%，形態(tài)正常，粒系細(xì)胞以中性分葉核粒細(xì)胞為主，其余各階段減低。紅系細(xì)胞各階段及比例正常。紅細(xì)胞大小不等，可見大細(xì)胞型紅細(xì)胞。全片未見巨核細(xì)胞，血小板少見。骨髓活檢病理示骨髓組織僅見極少許造血細(xì)胞（圖2）。予患者輸注血小板兩個治療量后行支氣管鏡檢查，并進(jìn)行鏡下穿刺活檢，病理結(jié)果為小細(xì)胞肺癌，免疫組化為AE1/AE3（+），CD56（NK-1）（+），CgA（―），Ki-67（index 60%），LCA（―），Syn（+），TTF-1（+）。查PET-CT示左上肺近主動脈弓處高代謝軟組織團(tuán)塊，考慮惡性病變可能性大，大小約3.1 cm×5 cm× 5 cm，伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。右肺上葉鈣化灶。既往史：1996年行兩次腰椎內(nèi)固定術(shù)，2012年行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)，自述2014年常規(guī)體檢時查血常規(guī)結(jié)果正常。入院查體：生命體征平穩(wěn)，淺表淋巴結(jié)、肝脾不大。

2　診治經(jīng)過

圖1　患者肺CT檢查結(jié)果

圖2　患者骨髓活檢病理結(jié)果

患者左上肺小細(xì)胞肺癌（T2N3M0，ⅢB期，局限期）診斷明確，血液科會診考慮骨髓抑制，慢性再生障礙性貧血不除外。將化療劑量減少并改為雙周方案，自2015-12-24、2016-02-02行第1、第2周期EP方案化療：依托泊苷100 mg，第1至3日，順鉑80 mg，第1日；期間監(jiān)測血常規(guī)：WBC降至2.38× 109/L，NEUT降至0.31×109/L，HGB降至94 g/L，PLT降至16×109/L。間斷予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子，重組人白細(xì)胞介素11治療以及輸血支持，并自2016-01-13開始胸部放射治療，后因血象偏低而中斷。復(fù)查血常規(guī)：WBC 0.78×109/L，NEUT 0.52×109/L，HGB 61 g/L，PLT 19×109/L；予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子，重組人白細(xì)胞介素11治療，輸注血小板1個治療量共2次，紅細(xì)胞共6個單位，復(fù)查血常規(guī)：WBC 4.78×109/L，NEUT 3.61×109/L，HGB 93 g/L，PLT 12×109/L。查血小板相關(guān)抗體：IgA 5.07%，IgG 10.78%，IgM 3.86%，于中心血站檢查血小板抗體提示組織相容性抗體陽性，予輸注特配血小板，仍無明顯增長。復(fù)查骨髓涂片：增生低下，粒紅比值為2.88，粒系細(xì)胞以中性分葉核粒細(xì)胞比例增高，紅系細(xì)胞各階段及比例正常，可見非造血細(xì)胞及細(xì)胞團(tuán)，全片未見巨核細(xì)胞，血小板少見。骨髓活檢病理：少許骨及骨髓組織，骨髓組織中造血組織明顯減少，伴出血及脂肪組織增多，造血組織過少無法分類，未見巨核細(xì)胞。血液內(nèi)科會診建議繼續(xù)觀察，等待骨髓抑制期恢復(fù)。復(fù)查CT提示左肺病灶較前明顯縮小，縱隔淋巴結(jié)基本消失，暫不予下一個周期的化療。待血象部分恢復(fù)后自2016年2月15日起繼續(xù)予胸部放射治療，照射左肺門病灶及部分Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)引流區(qū)，總劑量50.4 Gy/28 fx，后經(jīng)呼吸科門診隨診至今病情穩(wěn)定，近期復(fù)查血常規(guī)：WBC 2.7×109/L，NEUT 1.7×109/L，HGB 99 g/L，PLT 5×109/L，間斷輸血支持。

3　討論

因肺癌可分泌多種具有生物活性的物質(zhì)，尤其是類激素樣物質(zhì)，故肺癌患者可有多種非轉(zhuǎn)移性肺外癥狀表現(xiàn)，稱之為副腫瘤綜合征。如鱗癌可為杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病；未分化癌可伴內(nèi)分泌異常，引發(fā)男性乳腺發(fā)育，庫欣綜合征等；而非小細(xì)胞肺癌出現(xiàn)的副腫瘤綜合征則較其他類型更常見，可發(fā)生于呼吸道癥狀前后或同時發(fā)生。一般副腫瘤綜合征經(jīng)原發(fā)病治療后其癥狀可減輕或消失。

肺癌患者可伴發(fā)多種血液學(xué)檢查異常：15%的肺癌患者中發(fā)現(xiàn)了腫瘤相關(guān)性白細(xì)胞增多，推測與粒細(xì)胞集落刺激因子產(chǎn)生過多相關(guān)［1］；有40%未經(jīng)治療患者HGB≤120 g/L［2］，14%的肺癌患者在就診時可能存在血小板增多［3］。而本文報道了1例小細(xì)胞肺癌發(fā)病時伴有造血障礙的病例，推測可能為小細(xì)胞肺癌的少見副腫瘤綜合征表現(xiàn)。有研究報道，肺癌、肝癌等實體腫瘤在發(fā)病前可有骨髓增生異常綜合征表現(xiàn)，而肺癌也可出現(xiàn)繼發(fā)性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，其發(fā)病機制可能與自身免疫因素引發(fā)T細(xì)胞介導(dǎo)的紅系細(xì)胞增生受到抑制有關(guān)。Pirjo等［4］報道了1例以再生障礙性貧血（AA）發(fā)病的肺鱗癌患者，肺內(nèi)原發(fā)灶切除后AA自行緩解，而出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移后AA癥狀再發(fā)。有文獻(xiàn)報道血液系統(tǒng)惡性腫瘤伴特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），而實體腫瘤伴發(fā)ITP者則包括乳腺、胃腸道、肺、腎癌等，而糖皮質(zhì)激素、長春新堿、達(dá)那唑、美羅華等治療對于此類ITP多有效［5］。肺癌伴發(fā)造血障礙的機制不明確，有研究報道惡性腫瘤血清中有骨髓抑制因子——IgG型抗體，可直接作用于骨髓，抑制紅系細(xì)胞增生，推測這可能為該患者出現(xiàn)造血障礙的病理機制。該例患者經(jīng)過放化療后其造血障礙進(jìn)一步加重，經(jīng)隨診考慮為不可逆性損害。而該患者的特殊之處是接受兩個周期化療及多次輸血治療后，出現(xiàn)血小板無效輸注，并檢測到血小板抗體，這可能與伴發(fā)造血障礙的自身免疫異常的機制有關(guān)，或單純因為多次輸血所致。

肺癌伴發(fā)血常規(guī)異常時需警惕伴發(fā)造血障礙的可能，需在原發(fā)病治療前行骨髓檢查，明確骨髓增生情況，在對癥支持基礎(chǔ)上，肺癌的化療及放療方案的選擇應(yīng)盡可能減少對骨髓的抑制，治療中也需監(jiān)測有無血小板抗體等免疫異常出現(xiàn)。

［1］Kasuga I，Makino S，Kiyokawa H，et al.Tumor-related leukocytosis is linked with poor prognosis in patients with lung carcinoma［J］.Cancer，2001，92（9）:2399-2405.

［2］Kosmidis P，Krzakowski M.Anemia profiles in patients with lung cancer:what have we learned from the european cancer anaemia survey（ECAS）？［J］.Lung Cancer，2005，50: 401.

［3］Hamilton W，Peters TJ，Round A，et al.What are the clinical features of lung cancer before the diagnosis is made？Apopulation based case-control study［J］.Thorax，2005，60（12）: 1059-1065.

［4］Pirjo K，Vuokko K，Timo T.Aplastic anaemia as a paraneoplastic syndrome in lung cancer［J］.Eur J cancer，1990，26（5）:651.

［5］Eun JC，Ha JL，Kyung UP，et al.Immune thrombocytopenic purpura in a patient with renal cell carcinoma［J］.Korean J Intern Med，2014，29（5）:671-674.

R734.2

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.07.32

2016-05-25）

（corresponding author），郵箱：wanghanping78@163.com