傅瑜　樊東升　魯明　宋紅松

[摘要] 目的 探索教師標(biāo)準(zhǔn)化患者（TSP）+病例導(dǎo)引教學(xué)（CBL）模式解決短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）課臨床教學(xué)“老大難”問題的可行性。 方法 分別對八年制臨床醫(yī)學(xué)系2012級（38人）和2011級（38人）的TIA課采用TSP+CBL教學(xué)法和單純TSP教學(xué)法。學(xué)習(xí)結(jié)束時，比較分析兩組教學(xué)課堂考核成績和教學(xué)效果調(diào)查問卷自評分。用t檢驗評價2種方法的教學(xué)效果。 結(jié)果 TSP+CBL組學(xué)生課堂考核平均分達(dá)（88.76±3.48）分，顯著高于TSP 組的（85.27±3.01）分（P < 0.05）。TSP+CBL組尤在臨床思維、與人合作和解決問題能力方面成績明顯高于TSP組（P < 0.01）。TSP+CBL組對教學(xué)效果調(diào)查問卷的平均自評分為（92.29±1.56）分，顯著高于TSP組的（85.27±3.01）分（P < 0.01）。TSP+CBL組在“對教材內(nèi)容理解掌握程度”、“對新教學(xué)法滿意程度”、“有利理論與臨床實踐結(jié)合”3個方面顯著高于TSP組（均P < 0.01）。 結(jié)論 以TSP+CBL的教學(xué)模式值得推廣，對此類發(fā)作-間歇型疾病的臨床教學(xué)具有普遍性意義。

[關(guān)鍵詞] 教師標(biāo)準(zhǔn)化患者；病例導(dǎo)引教學(xué)；短暫性腦缺血發(fā)作

[中圖分類號] R193 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（a）-0165-04

Application of teacher as standardized patient combined with case-based learning mode in transient ischemic attack teaching

FU Yu FAN Dongsheng▲ LU Ming SONG Hongsong

Department of Neurology， Peking University Third Hospital， Beijing 100191， China

[Abstract] Objective To evaluate the feasibility of teacher as standardized patient （TSP） combined with case based learning （CBL） teaching mode to solve clinical teaching "persistent" problem of the transient ischemic attack （TIA）. Methods TSP combined with CBL was used in 38 eight-year medical students of grade 2012， while TSP was used in 38 eight-year medical students of grade 2011. At the end of the study， teaching effect was assessed by the final examination and questionnaires. The data were processed by t test. Results The average test score in the TSP combined with CBL group was （88.76±3.48） scores， which was significantly higher than that in the TSP group （85.27±3.01） scores （P < 0.05）. Scores of clinical thinking， cooperating with others and solving problems in TSP combined with CBL group were significantly higher than those in TSP group （P < 0.01）. The score of the questionnaire in the TSP combined with CBL group was （92.29±1.56） scores， which was significantly higher than （85.27±3.01） scores in TSP group （P < 0.01）. Scores of “understanding of teaching materials”， “satisfaction with new teaching method”， “combination of favorable theory and clinical practice” in the TSP combined with CBL group were better than those of TSP group. Conclusion The TSP combined with CBL can be a valuable strategy， which has universal significance in clinical teaching to such attacks-intermittent disease.

[Key words] Teacher as standardized patient； Case-based learning； Tansient ischemic attack

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中的重要課程。TIA為發(fā)作性疾病，患者多于間歇期就診，無臨床體征，診斷主要靠問診[1]，故成為教學(xué)中的難點。單純依賴?yán)蠋煛疤铠啞笔焦噍?、學(xué)生“死記硬背”的傳統(tǒng)授課模式[2]，已無法滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生的教學(xué)需求。

當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域教學(xué)模式主要有教師標(biāo)準(zhǔn)化患者（teacher as standardized patient，TSP）教學(xué)法[3-4]、問題導(dǎo)引教學(xué)法[5]、病例導(dǎo)引教學(xué)（case based learning，CBL）法[6]、團(tuán)隊為基礎(chǔ)教學(xué)法[7]等，實踐證實各有千秋。為適應(yīng)新醫(yī)學(xué)教育模式轉(zhuǎn)變，符合“培養(yǎng)全面素質(zhì)人才”的高等教育理念，本教研組在教學(xué)中結(jié)合國情進(jìn)行探索。從2014年4月起選擇TSP+CBL模式TIA課教學(xué)法，經(jīng)過2年多的與單純TSP模式對照評估，發(fā)現(xiàn)此模式對TIA課教學(xué)效果有顯著性提高，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取北京大學(xué)第三醫(yī)院八年制臨床醫(yī)學(xué)系2011、2012級各38人為研究對象。前者采用單純TSP教學(xué)法（TSP組），后者用TSP與CBL結(jié)合模式（TSP+CBL組）。兩組TSP、帶教老師相同，兩組教學(xué)研究前平均學(xué)習(xí)成績、年齡及性別構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 TSP 選擇與培訓(xùn) 選擇溝通和表演能力好的醫(yī)護(hù)志愿者2名，培訓(xùn)4個半天。通過梳理內(nèi)容，重點學(xué)習(xí)患者被問診時的心理反應(yīng)、常見表述方式和模擬技巧，包括服飾、情景設(shè)計及神態(tài)、動作模仿，按病案和教學(xué)大綱要求，經(jīng)全面考核均為合格者。

TIA課病案題目定為“頭暈”，內(nèi)容：模擬場景設(shè)計、患者一般情況、主訴和現(xiàn)病史、其他（包括文化、經(jīng)濟(jì)、職業(yè)背景）、輔助檢查、模擬要點和道具化妝。由臨床和教學(xué)經(jīng)驗豐富的高年資主任醫(yī)師根據(jù)數(shù)位病例原型撰寫初稿，經(jīng)全科充分討論，由科主任定稿。

1.2.2 TSP+CBL組的教學(xué)內(nèi)容 第1步：教學(xué)前 3 d，發(fā)放課時安排、教學(xué)大綱要求和特意設(shè)計不完整病案以及提供CBL計劃，包括TIA發(fā)作特征、啟發(fā)性問題、可利用資源（如圖書館、資料室、網(wǎng)絡(luò)、專業(yè)參考書）等。學(xué)生自主檢索資料學(xué)習(xí)，尋找答案。

第2步：授課開始35 min內(nèi)，學(xué)生充當(dāng)醫(yī)生。將全班38人分成兩組，每組推薦2名同學(xué)，通過問診、查體，獨立向TSP獲取病史資料。其他學(xué)生一起思考、記錄，隨時給提問同學(xué)以提示和補充。注意問診溝通技巧，如：啟動問診、核實所獲信息、注意安撫患者情緒等。期間， 部分影像、化驗等輔助檢查結(jié)果， 通過幻燈提供（只有檢查結(jié)果，沒有診斷），TSP始終不參與學(xué)生討論。而后，所有同學(xué)均完成1份病史粗稿和分析意見（上交老師評分）。

第3步：CBL教學(xué)30 min。學(xué)生針對前面問診、檢查及病歷粗稿進(jìn)行討論。討論中帶教老師既要反復(fù)提醒所有學(xué)生積極發(fā)言（表現(xiàn)要評估記分）；還要隨著問題引入，逐漸給出其他信息，引導(dǎo)學(xué)生思考。如：引起頭暈的常見疾?。吭摶颊呤荰IA嗎？可能病因？還需進(jìn)行的化驗和影像學(xué)檢查？讓學(xué)生不斷歸納總結(jié)TIA的臨床特點、定性、定位、鑒別診斷等，從而逐步建立起臨床問題的立體思維方式。期間，老師可以參與討論，但以引導(dǎo)、啟發(fā)為主，留心學(xué)生知識點薄弱和有誤處，隨后的理論講解時重點解惑。

第4步：全面總結(jié)20 min。老師詳細(xì)解釋重難點內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生思考：該患者治療方案是什么？預(yù)后如何？患者突然發(fā)病如何處理？治療TIA的藥物有幾種？作為主管醫(yī)生，應(yīng)向患者交代哪些注意事項？并介紹新進(jìn)展，拓展學(xué)生視野。同時還要針對性穿插醫(yī)患溝通技巧。使學(xué)生對TIA有全面、完整認(rèn)識的同時，增加“臨戰(zhàn)”、“實戰(zhàn)”體驗。

第5步：學(xué)生課堂考核和教學(xué)效果評價15 min。對所有學(xué)生進(jìn)行理論、實踐技能及課堂表現(xiàn)3方面考核。

在考核結(jié)束后，下發(fā)自行設(shè)計的教學(xué)效果調(diào)查問卷。由學(xué)生獨立打分。2組均發(fā)出38份調(diào)查問卷，各收回有效問卷38份。

1.2.3 TSP組開展的教學(xué)內(nèi)容 除缺少上述“第3步”外，其他各步驟程序與TSP+CBL組一致，但每步驟內(nèi)容則有較大區(qū)別。如“第1步”中，既無CBL計劃安排，也無根據(jù)粗病歷找問題來討論和辯論的興奮緊張準(zhǔn)備；第2步，雖然都由接觸TSP先行導(dǎo)入，但TSP組不要求完成粗病歷；第3步（TSP+CBL組“第4步”），老師匯總內(nèi)容無對學(xué)生粗病歷和討論情況總結(jié)，類似傳統(tǒng)授課一人“灌輸”的比重較大；第4步（TSP+CBL組“第5步”）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TSP+CBL組與TSP組課堂考核成績比較

TSP+CBL組平均分達(dá)（88.76±3.48）分，高于TSP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。除在問診查體、醫(yī)患溝通能力上，兩組平均分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其他包括對TIA的閉卷測試、臨床思維、課堂表現(xiàn)，TSP+CBL組均高于TSP組（均P < 0.05）。見表1。

表1 TSP+CBL組與TSP組學(xué)生課堂考核成績比較（分，x±s）

注：TSP：教師標(biāo)準(zhǔn)化患者；CBL：病例引導(dǎo)教學(xué)

2.2 兩組教學(xué)效果問卷自評分比較

對新教學(xué)法效果的匯總評價，TSP+CBL組為（92.29±1.56）分，顯著高于TSP組（P < 0.01），提示學(xué)生對TSP+CBL組教學(xué)法更為稱道。其中，調(diào)查問卷①、②、⑤三個方面，兩組總體評分最高（均P < 0.01）；其次，調(diào)查問卷④、⑦兩個方面，兩組得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。值得指出的是，在調(diào)查問卷⑥中，兩組學(xué)生的自我評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），對調(diào)查問卷⑩教學(xué)生動的認(rèn)可度也并不如想象那么高，兩組學(xué)生評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.042）。見表2。

表2 兩個組教學(xué)效果調(diào)查問卷得分結(jié)果比較（分，x±s）

3 討論

TIA是神經(jīng)系統(tǒng)常見病，因其系發(fā)作性疾病，緩解期如常人，而發(fā)作時往往又脫離醫(yī)生視線，學(xué)生初次接觸緩解期病例常會無從下手。加之神經(jīng)科理論課時有限，像TIA類發(fā)作型疾病，在臨床教學(xué)上一直是個“老大難”問題。鑒于此，該課教學(xué)模式的選擇不僅會影響TIA課的教學(xué)質(zhì)量，而且對同類發(fā)作-間歇型的急-慢性病都有普遍性的指導(dǎo)意義。經(jīng)教研組分析討論，發(fā)現(xiàn)典型TIA的臨床表現(xiàn)仍有特異之處，針對此特點，結(jié)合教學(xué)大綱要求，是選擇和實施TSP+CBL教學(xué)模式的良好基礎(chǔ)。另外，隨著近年來患者維權(quán)意識加強、見習(xí)醫(yī)師人數(shù)增多、臨床各種檢查增加、患者拒絕配合教學(xué)的事件不斷增多[8]，“床邊教學(xué)法”受到前所未有的挑戰(zhàn)[9]，這也從另一面堅定了最終選擇TSP+CBL這一順應(yīng)社會潮流的新教學(xué)模式。

“標(biāo)準(zhǔn)化患者”由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrow在1963年提出[10]，加拿大心理學(xué)家Geoffrey Norman于20世紀(jì)70年代命名[3]，專指經(jīng)培訓(xùn)后能穩(wěn)定、逼真扮演真實臨床情況的正常人，標(biāo)準(zhǔn)化患者用于醫(yī)學(xué)教育已有30余年歷史[4，11]。在美國采用標(biāo)準(zhǔn)化患者培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)院校占80%以上[12]，加拿大1993年始還將其用于醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試[13]。TSP則是我國近年臨床醫(yī)學(xué)教育改革實踐中延伸出來的一種新的教學(xué)模式，也是對世界醫(yī)學(xué)教育模式改革的一個貢獻(xiàn)[14]，即以臨床醫(yī)護(hù)人員、教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化患者直接參與教學(xué)的模式[15]。本研究中，學(xué)生在教學(xué)課前準(zhǔn)備時獲得的患者主訴僅為“頭暈”，通過新教學(xué)法，經(jīng)啟發(fā)問診逐漸挖掘出TIA典型表現(xiàn)：“一側(cè)肢體無力”、“一過性黑矇”、“運動性失語”等一系列可逆性癥狀，使學(xué)生對該病有一整體認(rèn)識。

CBL教學(xué)法“第3步”源自德國教育家瓦·根舍因等[5]和最先倡導(dǎo)的PBL法[5]。是一種適應(yīng)醫(yī)學(xué)教學(xué)需求、全新、以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式[6，16]。其核心是“病例為先，問題為綱，學(xué)生為主，教師為輔”的小組討論式教學(xué)[17-18]。教師在這種教學(xué)模式實施過程中，由傳統(tǒng)的講授者變?yōu)橐龑?dǎo)者和輔助者。這不但要求教師具備豐富的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，還要具備良好的組織能力、引導(dǎo)技巧等，可促進(jìn)教師臨床水平和教學(xué)技巧的全面提高[19]。

本次TIA課教學(xué)中，將上述TSP和CBL兩者有機結(jié)合應(yīng)用，無疑成為一種理想的理論與實際相結(jié)合的教學(xué)方式，更是一種促進(jìn)知識整合和培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)的教學(xué)方式。其本質(zhì)是通過 TSP 展示病例，圍繞病例采集資料并展開討論[20]。其最大優(yōu)勢是通過“強強聯(lián)合”，相得益彰，創(chuàng)造一個“準(zhǔn)真實”的學(xué)習(xí)環(huán)境，使學(xué)生既有“準(zhǔn)患者”可觀摩、接觸，避免“啞巴操作”，感受“身臨其境”，提高醫(yī)患溝通技巧，增強愛傷觀念，還在熱烈的討論中無形轉(zhuǎn)變了思維方式，活躍課堂氣氛，激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)熱情，打開理解記憶的大門。

本次教學(xué)研究結(jié)果顯示，TSP+CBL模式用于TIA這類疾病的教學(xué)，不論是學(xué)生的課堂考核成績還是教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果，都明顯優(yōu)于單純TSP模式。尤在強化知識點理解記憶，培養(yǎng)嚴(yán)密臨床思維習(xí)慣，增強合作、溝通、動手能力方面，優(yōu)勢表現(xiàn)更為突出，對學(xué)生的影響很大，有些收益很可能是終身的。這可能與單純TSP法更多強調(diào)提高學(xué)生的動手操作能力，而通過討論、氛圍來激發(fā)臨床邏輯思維和強化理解性記憶顯偏弱有關(guān)。實際上，單獨基于TSP教學(xué)法[15]、單獨CBL教學(xué)法[17]在國內(nèi)外科學(xué)、護(hù)理學(xué)教學(xué)中都已見報道，但二者結(jié)合的研究僅偶見，如高云等[20]在外科急腹癥護(hù)理教學(xué)中采用TSP聯(lián)合CBL教學(xué)模式，亦曾取得了同樣良好的教學(xué)效果。

綜上所述，本研究結(jié)果似可證實，用TSP+CBL模式來解決TIA類發(fā)作-間歇型慢病的臨床教學(xué)“老大難”問題是可行的。TSP+CBL用于TIA課教學(xué)中作探索研究，對改革我國醫(yī)學(xué)教育模式，實現(xiàn)培養(yǎng)出“知識扎實、能力強、有創(chuàng)新性、服務(wù)于臨床”的全面型人才的高等醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)目標(biāo)，無疑是件很有意義的事[21]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識組.短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識（2014年）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（27）：2092-2096.

[2] 孟靜茹，賈敏，李明凱，等.LBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)藥理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，（26）：5157-5161.

[3] RCSA.Consensus Statement of the Researchers in Clinical Skills Assessment （RCSA） on the use of standardized patients to evaluate clinical skills [J]. Acad Med，1993，68（6）：475-477.

[4] Ortwein H，F(xiàn)r？觟hmel A，Burger W. Application of standardized patients in teaching，learning and assessment [J]. Psychother Psychosom Med Psychol，2006，56（1）：23-29.

[5] McParland M，Noble LM，Livingston G. The effectiveness of problem based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry [J]. Med Educ，2004，38（8）：859-867.

[6] Carder L，Willingham P，Bibb D. Case-based，problem-based learning：information literacy for the realworld [J]. Res Strateg，2001，18（3）：181-190.

[7] Michaelsen LK，Bauman KA，F(xiàn)ink LD. Team-based learning：a transformative use of small groups in college teaching [J]. Sterling（VA）Stylus Publishing，2002，（1）：287.

[8] Kaveevivitehai C，Chuengkriankrai B，Luecha Y，et al. Enhancing nursing students，skills in vital signs assessment by using multimedia Computer-assisted learning with integrated content of anatomy and physiology [J]. Nurse Edue Today，2009，29（1）：65-72.

[9] Tayem YI. The impact of small group case-based learning on traditional pharmacology teaching [J]. Sultan Qaboos Univ Med J，2013，13（1）：115-200.

[10] Petrusa ER. Taking standardized patients based examinations to the next level [J]. Teaching Learning Med，2004， 16（1）：98-110.

[11] 趙鐵夫，許學(xué)敏，馬涵英，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通模擬教學(xué)中的應(yīng)用評價[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2015， 33（1）：100-101.

[12] Brownell M，Stillman P. Rowing use of standardized patients in teaching and evaluation in medical education [J]. Teaching Learning Med，1994，（6）：15-22.

[13] Kathy B，Deborah S，Edmend D，et al. Primary care residents self assessment skills in dementia [J]. Adv Health Sci Educ，2003，（8）：105-110.

[14] 趙琳，鐘博華，王英，等.教師標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015， 15（65）：41.

[15] 潘欣，金瑞華，鄭潔.教師標(biāo)準(zhǔn)化病人在護(hù)生臨床技能訓(xùn)練中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究，2009，2（4）：1006-1007.

[16] Srinivasan M，Wilkes M，Stevenson F，et al. Comparingproblem-based learning with case-based learning：effects of a major curricular shift at two institutions [J]. Acad Med，2007，82（1）：74-82.

[17] 陳海生.病案導(dǎo)入式教學(xué)法在心胸外科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013，（1）：183-185.

[18] Kingsbury MP，Lymn JS. Problem based learning and larger student groups：mutually exclusive or compatible concepts a pilot study [J]. BMC Med Educ，2008，8：35-45.

[19] 周海斌，茅泳濤，董啟榕，等.CBL教學(xué)法在骨科早見習(xí)中的運用[J].教育教學(xué)論壇，2015，（8）：179-180.

[20] 高云，徐慧穎，謝文鴻.教師標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合 CBL 教學(xué)法在外科急腹癥護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014，（7）：92-93.

[21] 謝恒，陸竟艷，陳秋月，等.臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)分析與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段考核評價方法思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，（9）：110-112.

（收稿日期：2015-11-01 本文編輯：趙魯楓）