張曉麗，張金梅，武文斌，蔡國(guó)梅，陳玲玲

(濰坊市益都中心醫(yī)院，山東青州262500)

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腎炎舒顆粒對(duì)早期糖尿病腎病患者尿足細(xì)胞及腎小管功能的影響

張曉麗，張金梅，武文斌，蔡國(guó)梅，陳玲玲

(濰坊市益都中心醫(yī)院，山東青州262500)

目的觀察腎炎舒顆粒對(duì)早期糖尿病腎病患者尿足細(xì)胞標(biāo)志蛋白及其相關(guān)指標(biāo)的變化，探討其抗蛋白尿及改善腎小管功能的機(jī)制。方法 80例早期糖尿病腎病患者隨機(jī)分為觀察組44例和對(duì)照組36例。兩組均給予糖尿病常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加服腎炎舒顆粒治療，5 g/次，3次/d，療程為6個(gè)月。分別于治療前及治療6個(gè)月后檢測(cè)兩組尿足細(xì)胞標(biāo)志蛋白(PCX)、尿白蛋白肌酐比值(ACR)、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)載蛋白(NGAL)、尿可滴定酸、尿銨離子水平。結(jié)果 治療6個(gè)月后，觀察組尿PCX、ACR、NAG、NGAL較治療前顯著減低(P均<0.01)；與對(duì)照組相比，觀察組治療后尿PCX、ACR、NAG、NGAL明顯減少(P均<0.05)。結(jié)論 腎炎舒顆?？赡芡ㄟ^保護(hù)腎臟足細(xì)胞達(dá)到降低早期糖尿病腎病患者尿蛋白的作用，同時(shí)對(duì)損傷的近端腎小管具有保護(hù)作用。

糖尿病腎?。荒I炎舒顆粒；尿足細(xì)胞

糖尿病腎病是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥，位于腎小球腎炎之后已成為我國(guó)引起終末期腎臟病的第2位常見原因[1]，其典型臨床表現(xiàn)為蛋白尿。有研究報(bào)道蛋白尿與足細(xì)胞損傷密切相關(guān)[2，3]。足細(xì)胞是組成腎小球?yàn)V過膜的主要成分，足細(xì)胞受損時(shí)表現(xiàn)為收縮、胞體縮小、足突融合等變化，繼而與血管基底膜剝離，脫落至腎小囊中，隨尿液排出。糖尿病腎病目前尚無特效治療方法，有報(bào)道稱腎炎舒顆粒對(duì)早期糖尿病腎病患者蛋白尿有治療作用[4～6]，但其抗蛋白尿機(jī)制研究報(bào)道很少。為此，我們對(duì)早期糖尿病腎病腎炎舒顆粒治療后尿液足細(xì)胞及腎小管功能的變化進(jìn)行了探討。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年2月～2016年1月本院收治的早期糖尿病腎病患者80例，男47例、女33例，年齡42～58(49±10.5)歲。血液生化檢查：FPG(7.75±1.30)mmol/L，LDL-C(2.73±0.92)mmol/L， HDL-C(1.19±0.71)mmol/L，sCr(67.01±15.27)μmol/L，BUN(4.39±2.49)mmol/L，ALB(35.87±9.65)g/L。入選標(biāo)準(zhǔn)： 糖尿病診斷均符合1999年WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的標(biāo)準(zhǔn)； 早期腎病出現(xiàn)微量白蛋白尿，即尿白蛋白肌酐比值(ACR)為30～299 mg/g，腎小球?yàn)V過率(GFR)≥60 mL/(min·1.73m2) ； 常規(guī)應(yīng)用胰島素治療；無嚴(yán)重高血壓、心肌梗死等心腦血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)： 腎病綜合征、各種腎小球腎炎、泌尿系感染等腎臟疾病； 腎功能異?；騁FR<60 mL/(min·1.73m2)。

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80例患者隨機(jī)分為觀察組44例、對(duì)照組36例，兩組性別、年齡、血液生化檢查指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。

1.2治療方法兩組采用低糖、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，同時(shí)進(jìn)行降血脂等基礎(chǔ)治療，蛋白攝入量為0.6～0.8 g/(kg·d)；糖尿病均常規(guī)應(yīng)用胰島素治療，不應(yīng)用其他降糖藥物輔助治療。同時(shí)，兩組加用苯那普利(諾華公司生產(chǎn))治療，苯那普利10 mg/次，1次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上加服腎炎舒顆粒(安徽精方藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))，5 g/次，3次/d，療程為6個(gè)月。

1.3檢測(cè)方法 80例患者治療前及治療6個(gè)月后分別留取清晨第1次中段尿液 10 mL，2 000 r/min 離心 10 min，棄上清，留取尿沉渣進(jìn)行足細(xì)胞標(biāo)志蛋白(PCX)、ACR、N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)載蛋白(NGAL)、可滴定酸(TA)、銨離子(NH4+)水平檢測(cè)。尿PCX、 NAG、NGAL定量采用ELISA法，酶標(biāo)儀應(yīng)用美國(guó)生產(chǎn)的Micro Reder 4型，試劑盒由上海越研生物科技有限公司生產(chǎn)。尿TA、NH4+采用上海醫(yī)療設(shè)備廠生產(chǎn)的ZD-2型自動(dòng)電位滴定儀測(cè)定。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后尿PCX、NAG及NGAL水平比較觀察組治療前后尿PCX、NAG及NGAL水平比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)；對(duì)照組治療前后尿NAG及NGAL水平比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)。治療后觀察組尿PCX、NAG及NGAL水平較對(duì)照組低 (P均<0.05)。見表1。

表1　兩組治療前后尿PCX、NAG及NGAL水平比較

注：與本組治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組同期比較，bP<0.05。

2.2兩組治療前后尿ACR、TA及NH4+水平比較 兩組治療前后尿ACR水平比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)；治療后觀察組ACR水平較對(duì)照組低 (P均<0.05)。見表2。

表2　 兩組治療前后尿ACR、TA及NH4+水平比較

注：與本組治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組同期比較，bP<0.05。

3　討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病為消渴病，氣陰兩虛，耗氣傷陰，纏綿不愈，脾腎受損，脾不升清，腎不藏精，精微外泄而出現(xiàn)蛋白尿。脾腎虧虛，水濕內(nèi)停，化濕生毒等，出現(xiàn)濕熱瘀毒等標(biāo)實(shí)證，導(dǎo)致病情加重。糖尿病腎病是糖尿病患者常見的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)腎功能損害，其進(jìn)展速度遠(yuǎn)快于非糖尿病腎病患者，目前尚無特效治療方法。根據(jù)中醫(yī)理論本病為脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)即濕、熱、瘀、毒等[7,8]，應(yīng)采取益腎健脾、化濕解毒之法，故組方腎炎舒顆粒。方中菟絲子、枸杞子補(bǔ)腎益精，黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾益肺，生曬參大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾益肺、生津止渴，蒼術(shù)、防己、茯苓化濕消濁，金銀花、蒲公英清熱解毒，白茅根清熱利尿，全方補(bǔ)氣助陽(yáng)與養(yǎng)陰并舉，扶正固本與驅(qū)邪兼顧，且中早期糖尿病腎病脾腎氣虛兼濕熱之病機(jī)[9]，共奏健脾益腎、清熱化濕之功。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腎炎舒顆粒治療后，早期糖尿病腎病患者尿ACR指標(biāo)較治療前及對(duì)照組明顯降低，表明腎炎舒顆粒具有降低蛋白尿的作用，但其抗蛋白尿作用機(jī)制目前還不清楚。近年來，大量研究表明蛋白尿發(fā)生與足細(xì)胞密切相關(guān)。足細(xì)胞是附著在腎小球基底膜外的高度分化細(xì)胞。在電鏡下，可見足細(xì)胞從胞體伸出許多突起，突起之間有直徑約25 nm的裂孔，孔上覆蓋一層厚4～6 nm的裂孔隔膜。已知足細(xì)胞的功能主要有：①構(gòu)成腎小球?yàn)V過屏障；②對(duì)抗毛細(xì)血管腔內(nèi)的靜水壓；③在腎小球灌注下降時(shí)維持毛細(xì)血管腔的開放；④合成基質(zhì)成分；⑤清除腎小囊腔的免疫復(fù)合物及其他大分子物質(zhì)。足細(xì)胞作為構(gòu)成腎小球?yàn)V過膜最重要的組成部分，其足突包裹在腎小球毛細(xì)血管的外側(cè)，是腎小球?yàn)V過膜的最后屏障，極易受到損害[10]。

近年發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病早期病理?yè)p害表現(xiàn)為足細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能異常[11]，足細(xì)胞脫落后才出現(xiàn)尿蛋白，尿中表現(xiàn)為足細(xì)胞增多，是腎病最早期的病理?yè)p害[12,13]。糖尿病引起足細(xì)胞損傷的機(jī)制可有以下幾點(diǎn)：①高血糖：Hoshi等[14]發(fā)現(xiàn)，體外高濃度葡萄糖溶液培養(yǎng)，可使糖尿病肥胖-fa/fa大鼠的足細(xì)胞肥大、變性。Steffes等[15]也發(fā)現(xiàn)2型糖尿病甚至短時(shí)間的1型糖尿病患者足細(xì)胞數(shù)均明顯減少，提示高血糖對(duì)足細(xì)胞有直接損傷作用。α3β1整合素和Ⅳ型膠原在引起足細(xì)胞損傷中起著重要作用。②高血壓:有研究認(rèn)為，高血壓導(dǎo)致腎小球基底膜損傷，致使血液中大分子物質(zhì)漏出增多，而足細(xì)胞通過吸收大分子物質(zhì)引起胞內(nèi)溶酶體降解增加，釋出的溶酶體酶增多，從而導(dǎo)致了足細(xì)胞的損傷和凋亡[16]。③氧化應(yīng)激：糖尿病患者體內(nèi)自由基清除系統(tǒng)明顯受損，晚期糖基化終末產(chǎn)物合成增加、多元醇途徑增強(qiáng)、線粒體功能不良及蛋白激酶C激活，這些均可使機(jī)體產(chǎn)生大量活性氧(ROS)。ROS可直接攻擊足細(xì)胞，并激活足細(xì)胞還原型尼克酰胺腺嘌呤核苷酸磷酸氧化酶產(chǎn)生過多的ROS，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組經(jīng)腎炎舒顆粒治療后，尿PCX較治療前明顯降低，說明腎炎舒顆粒具有保護(hù)腎臟足細(xì)胞的作用。由此可以推斷，腎炎舒顆粒可能是通過保護(hù)糖尿病腎病患者足細(xì)胞作用，減少白蛋白排泄，但具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

NAG是一種位于近端腎小管上皮細(xì)胞中的溶酶體酶。正常情況下，僅能通過腎小管上皮細(xì)胞以胞吐的形式向尿中分泌少量的NAG，同時(shí)血NAG不能通過腎小球?yàn)V過，因此尿NAG可以作為判斷腎小管損傷的指標(biāo)。NGAL是脂質(zhì)運(yùn)載蛋白超家族中的一員，調(diào)控腎臟細(xì)胞再生、修復(fù)及凋亡。在腎臟主要表達(dá)于近曲小管，生理狀態(tài)下腎組織很少表達(dá)NGAL，腎小管上皮細(xì)胞受損時(shí)，NGAL被誘導(dǎo)而大量表達(dá)而使血尿NGAL濃度迅速增加，提示NGAL可能是診斷近端腎小管損傷敏感且可靠的生物標(biāo)志物。本臨床研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后，尿NAG、NGAL指標(biāo)較治療前降低。說明腎炎舒顆?？蓽p少糖尿病患者近端腎小管的損傷程度，同時(shí)可在一定程度上緩解腎小管的功能異常。尿TA和NH4+它們由遠(yuǎn)端腎小管細(xì)胞分泌，主要是反映腎小管的酸化功能。而若出現(xiàn)異常，則表明遠(yuǎn)端小管功能出現(xiàn)損傷。本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者組內(nèi)及組間比較治療后尿TA及NH4+較治療前均無差異，表明腎炎舒顆粒對(duì)糖尿病患者遠(yuǎn)端腎小管無明顯作用。

綜上所述，腎炎舒顆粒具有降蛋白尿作用，其機(jī)制可能與糖尿病腎病患者足細(xì)胞的保護(hù)有關(guān)，同時(shí)對(duì)損傷的近端腎小管具有明顯的保護(hù)作用。

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(收稿日期：2016-04-13)

濰坊市中醫(yī)藥科研計(jì)劃項(xiàng)目(2016-3-006)。

張曉麗(E-mail：695385791@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.33.027

R587.1

B

1002-266X(2016)33-0075-03

2016-03-13)