劉彬

【摘要】剖宮產術后瘢痕妊娠（CSP）指的是在原有剖宮產瘢痕處種植妊娠組織，該種異位妊娠臨床較少見，一旦出現(xiàn)，將會大大增加子宮破裂、胎盤植入、大出血等風險，對孕產婦生命構成極大威脅。由于其發(fā)病率不高，因而未得到臨床醫(yī)師的重視，進而導致誤診情況屢屢發(fā)生，引發(fā)不必要的悲劇。對此，本文對近年來的瘢痕妊娠診斷進展作一綜述，以期引起臨床醫(yī)師對該課題的重視。

【關鍵詞】剖宮產術后瘢痕妊娠；診斷進展；CSP

近年來，CSP發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，但其病發(fā)機制目前尚未明確。有學者指出當孕婦的子宮內膜組織受損或發(fā)生創(chuàng)傷情況后，就可能引起內膜中斷甚至出現(xiàn)竇道，導致二次妊娠時妊娠細胞生長在生成的竇道之內，從而導致CSP[1]。Vial等以瘢痕處妊娠組織不同的種植深度為切入點，將CSP劃分為兩種類型。Ⅰ型是在剖宮產瘢痕宮腔側種植胎囊，生長方向整體順應宮腔，該種CPS有可能活產，但具有極高的子宮破裂風險。Ⅱ型是在子宮瘢痕處深肌層種植妊娠組織，生長方向順應腹腔、膀胱，該類在孕早期出現(xiàn)子宮破裂和大出血風險較高，并可對膀胱產生影響[2]。

1 CSP臨床診斷及鑒別

1.1 臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀為無痛性陰道出血，包括點滴出血、大量出血，可伴不同程度的腹痛。

1.2 診斷

1）超聲檢查。目前，很多文獻報道陰道超聲對CSP的確診率最高，超聲檢查診斷的敏感率高達85.5%[3]，經濟、簡單、方便，目前得到臨床的普遍應用。CSP超聲圖像顯示為：①宮腔內、宮頸管內空虛，未見胎囊種植；②可觀察到胎囊生成于患者子宮的峽部；③子宮肌層能觀察到明顯缺陷；④影像中一般沒有道格拉斯陷窩積液及附件包塊（CSP 破裂除外）。

2）MRI檢查。運用該設備對CSP進行掃描檢查時，MRI能實現(xiàn)多面成像，幫助醫(yī)生對患部進行正確識別，尤其是軟組織部分能清晰辨別，同時MRI還可以觀察妊娠體積，并進行相應測量，可使妊娠組織與膀胱距離及與子宮肌層之間的關系觀察更加立體、直觀。MRI檢查下的CSP表現(xiàn)為：①完整的妊娠囊包膜；圖像顯示以T2WI最佳，且T2Wl圖像上的信號最強。②不完整的妊娠囊包膜，會表現(xiàn)出復雜的信號，患部病灶的信號增強不均。MRI檢查可多平面成像，分辨軟組織能力高，無損傷性，且對血流比較敏感，可對子宮前壁孕囊、病變邊緣清楚顯示。但 MRI耗時長，費用高，因而臨床應用存在一定的局限性，多為輔助檢查手段。診斷性腹腔鏡和宮腔鏡檢查。當可疑 CSP 的病例難以被超聲等檢查確診時，可通過宮腔鏡檢查作深入診斷。宮腔鏡可對宮腔進行全面檢查，創(chuàng)傷較小，對宮腔空虛清晰顯示，也對既往的剖宮產瘢痕痕跡作出表現(xiàn)。如若CSP難以確診，也可選擇通過腹腔鏡設備對病灶行鏡下檢查，在鏡下能觀察到子宮的具體情況，以便醫(yī)生確定子宮增大程度并判斷具體孕周。同時，鏡下可觀察到子宮下段部位明顯表現(xiàn)為紫藍色伴有增大情況，子宮瘢痕部位有外凸病灶[4]。

3）組織病理診斷。對病灶處進行切片制作標本進行組織病理診斷能觀察到子宮瘢痕部位的肌纖維存在豐富的絨毛。子宮病灶部位因受病變影響肌層十分脆弱，下段胎盤附著部位的脫膜層缺失，同時可觀察到纖維連接組織，而腺體處沒有觀察到包繞，由此可確診CSP。結蛋白免疫和hCG組化染色陽性可以促進子宮平滑肌纖維與滋養(yǎng)細胞的判斷。

4）鑒別診斷。CSP需要與滋養(yǎng)細胞疾病、不全流產及宮頸妊娠相鑒別。①CSP可見明顯剖宮產史，妊娠囊生成的部位和子宮內的瘢痕位置存在關聯(lián)。在為孕婦實施保守治療后，未能對βhCG進行有效控制。剖宮產史的有無與滋養(yǎng)細胞疾病是否存在并沒有關聯(lián)，子宮任何部位均可見包塊異?；芈暎枰獙εR床表現(xiàn)、剖宮產史及術后病理進行明確才可進一步作出鑒別。②宮頸部位發(fā)生妊娠情況。在進行診斷時應該先詢問患者是否曾接受過剖宮產術。如果患者未接受過剖宮分娩術而發(fā)生CSP，妊娠囊的發(fā)生部位應該明顯更高。如果在子宮宮頸管中能觀察到妊娠物，通過實施B超檢查能對妊娠物進行鑒別。③不全流產。如果子宮中妊娠發(fā)生部位比較低，與瘢痕無關聯(lián)，就可以懷疑患者存在妊娠囊不全情況，此處血流信號不強，采用B超可進行確診[5]。

2 治療

由于CSP具有較低發(fā)病率，目前尚未推出一套規(guī)范化的CSP治療方案。CSP可導致膀胱損傷、子宮破裂、大出血，進而對患者生命造成威脅，因此診斷明確后應該盡快終止妊娠。在為患者進行治療時，醫(yī)師應注意預防子宮破裂情況，防止患者在治療過程中發(fā)生大出血，同時應根據(jù)患者的要求幫助患者保留生育功能。當前臨床主要可選擇藥物、栓塞等治療方法。在確定治療方案時，應分析患者的具體情況，制定個體化治療方法。依照超聲診斷的具體情況，綜合患者孕周、βhCG、臨床癥狀及患者訴求選擇適當?shù)闹委煼椒ɑ蚵?lián)合治療方案，再觀察患者治療過程中的病情變化情況給予個性化輔導。

3 結語

總之，雖然臨床實踐中CSP不屬于常見疾病，但這種病癥的危害十分巨大，是剖宮產遠期并發(fā)癥。當前剖宮分娩的孕婦逐年增加，因此CSP的發(fā)生率同步增長。如果臨床中醫(yī)師未能妥當處理，就可能引起患者大出血或子宮破裂情況。所以臨床醫(yī)師需積極學習并積累CSP的臨床診治經驗，做好孕早期篩查。雖然當下臨床中尚未確統(tǒng)一可靠的SCP治療方案，但選擇適當?shù)臅r機，及早將妊娠終止達成共識。此外，對剖宮產指征進行嚴格控制，這樣才能將CSP 發(fā)病率降低。

參考文獻

[1] 張曉玲，龔建斌.彩色多普勒超聲在剖宮產瘢痕部位妊娠診斷中的價值[J].新疆醫(yī)學，2015，（03）：393394.

[2] 姜靜.剖宮產瘢痕妊娠的臨床診斷進展探討[J].中國農村衛(wèi)生，2015，（04）：9091.

[3] 蔣明艷.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠89例臨床研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2014，（05）：6465.

[4] 蔣云秀，潘永壽，秦蕾，等.經陰道三維超聲診斷剖宮產術后瘢痕妊娠的效果分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2014，（33）：37053708.

[5] 劉波，王芙霞，劉雪皎.腔內探頭經腹探查診斷剖宮產瘢痕妊娠的應用價值[J].中國醫(yī)療設備，2013，（06）：153155.