季云

【摘要】目的：探討內(nèi)鏡下應(yīng)用透明帽治療食管尖銳異物的療效。方法：回顧性總結(jié)46例內(nèi)鏡下應(yīng)用透明帽治療食管尖銳異物患者的臨床資料，通過(guò)分析異物的類別、滯留部位、內(nèi)鏡下治療狀況、治療時(shí)機(jī)及并發(fā)癥的發(fā)生情況，評(píng)價(jià)透明帽取尖銳異物的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果：46例中有44例食管狹窄處有異物的患者得到成功治療，成功率為95.6%；治療并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%（2/46），主要并發(fā)癥為出血、穿孔；治療過(guò)程中無(wú)一例死亡。結(jié)論：內(nèi)鏡下用透明帽取出食管尖銳異物安全、有效，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】食管尖銳異物；透明帽；內(nèi)鏡治療

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組患者46例，男28例，女18例，年齡2～70歲，平均43歲。就診時(shí)間最短1h，最長(zhǎng)5d。異物種類為魚刺22例（占47.8%）、骨刺13例（占28.2%）、棗核6例（占13%）、長(zhǎng)釘3例（各占6.5%）、刀片2例（占4.5%）。異物滯留部位為食管入口32例，食管中段8例，食管下段6例。

1.2 器械準(zhǔn)備

采用 OLYMPUS GIFXQ 260電子胃鏡，鉗取異物器械根據(jù)異物大小、形態(tài)、性質(zhì)可選擇活檢鉗、異物鉗、鼠齒鉗、網(wǎng)籃、圈套器，透明帽（將靜脈套扎所使用的透明帽前端削短磨光，長(zhǎng)度為2～3mm），預(yù)防食管穿孔可預(yù)備鈦夾及食管附膜支架。另外準(zhǔn)備好氧氣、輸液用液體藥物、腎上腺素、止血?jiǎng)┑燃本人幤贰?/p>

1.3 方法

對(duì)食管尖銳異物患者，隨到隨診，詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解吞服異物的時(shí)間、性質(zhì)、形態(tài)及數(shù)量，參照X線透視（但不建議做X線鋇餐檢查）[1]或胸部CT，了解異物位置大小、形態(tài)，與鄰近器官的關(guān)系，并排除胃腸道穿孔，了解異物與附近動(dòng)脈的關(guān)系?；颊咝g(shù)前須禁食8h以上。對(duì)成人及能配合的大齡兒童按常規(guī)胃鏡檢查準(zhǔn)備，并予利多卡因膠漿口服，講解治療的必要性和配合要點(diǎn)；對(duì)于異物嵌頓在食管上段、過(guò)分緊張、小兒及拒不配合的患者，行靜脈注射丙泊酚麻醉下手術(shù)，同時(shí)予吸氧及心電監(jiān)護(hù)?；颊咦髠?cè)臥于檢查床，松開(kāi)衣領(lǐng)，取下義齒，墊上適宜的枕頭，屈膝，雙手自然放于胸前，頭略后仰，利于鏡子進(jìn)退。囑患者咬住牙圈，按常規(guī)插入胃鏡，進(jìn)鏡時(shí)動(dòng)作要輕柔，循腔進(jìn)鏡，以免造成醫(yī)源性食管黏膜損傷[2]。發(fā)現(xiàn)異物后停止進(jìn)鏡，用胃鏡前端透明帽撐開(kāi)狹窄處，盡量顯露異物，根據(jù)異物的形狀、大小、位置選擇合適的異物器械，鉗夾或網(wǎng)住異物后隨胃鏡一起退出。對(duì)長(zhǎng)條形棒狀異物一般用圈套器取出，用圈套器套住的一端位置不要超過(guò)1cm，以免退出狹窄處困難。大魚刺、禽骨等異物嵌頓在食管，易引起食管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，用鼠齒鉗夾住刺入淺的一端，先從壁內(nèi)取出；如果兩端均刺入太深，可將異物中間折斷，分別取出。如食管已經(jīng)穿孔，用鈦夾夾閉。鉗取異物時(shí)，力求牢固，選擇特定的支撐點(diǎn)，如金屬異物的邊緣、義齒的鋼絲等。退出異物時(shí)，應(yīng)將異物靠近內(nèi)鏡，不留間隙，否則有時(shí)會(huì)發(fā)生異物與內(nèi)鏡脫位現(xiàn)象。當(dāng)異物通過(guò)咽部時(shí)，應(yīng)將患者頭部后仰，使咽喉部與口咽部成一直線。如有消化道黏膜損傷出血，應(yīng)進(jìn)行止血治療。如已證實(shí)消化道穿孔或異物銳利、體積較大，不要勉強(qiáng)內(nèi)鏡試取，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

2 結(jié)果

46例食管尖銳異物的患者中，44例患者在胃鏡下異物順利取出，1例為棗核異物患者，嵌頓時(shí)間已達(dá)4d，食管穿孔，并伴有胸痛，異物取出后食管損傷處有膿液流出，轉(zhuǎn)外科繼續(xù)治療；另1例為長(zhǎng)條形魚刺異物患者，因位于主動(dòng)脈弓附近，試取不成功，轉(zhuǎn)外科處理。取出成功率達(dá)95.6%。有3例患者，在異物取出時(shí)食管粘膜有少量滲血，異物取出后局部用去甲腎上腺素2mg+生理鹽水20ml沖洗止血；2例患者由于較銳利的魚刺嵌頓食管粘膜時(shí)間較長(zhǎng)，在異物取出時(shí)食管粘膜糜爛，經(jīng)禁食、抗感染、制酸治療痊愈；1例服刀片異物的自殘者因不肯配合，后在全麻下成功取出。

3 討論

食管生理性狹窄分別為食管上括約肌、主動(dòng)脈弓水平、主支氣管分叉處及胃食管連接部，這4個(gè)狹窄是異物容易滯留或嵌頓的地方。對(duì)于滯留或嵌頓在這4個(gè)狹窄處的異物，以食管中上段最多見(jiàn)。食管周圍有大血管、神經(jīng)、氣管、支氣管、胸膜腔等重要結(jié)構(gòu)，食管異物本身或處理不當(dāng)可引起大出血、食管穿孔、縱膈膿腫、呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥。尖銳性異物嵌頓食管，更容易造成食管周圍組織損傷、出血、水腫，長(zhǎng)時(shí)間嵌頓，可致局部組織缺血壞死形成潰瘍或穿孔[3]。加上患者進(jìn)食速度過(guò)快，進(jìn)食時(shí)注意力不集中，食物未經(jīng)仔細(xì)咀嚼即咽下或自殘故意吞入異物所致?；颊邥?huì)因此出現(xiàn)吞咽困難、咽下疼痛或不能進(jìn)食、異物感等，嚴(yán)重者甚至危及生命，故必須隨時(shí)診治。有報(bào)道4例患者因魚骨嵌頓于食管未及時(shí)就診而導(dǎo)致穿破主動(dòng)脈，形成食管主動(dòng)脈瘺而手術(shù)[4]。

4 體會(huì)

本組46例食管異物，多為魚骨和禽骨，并且刺入食管的部位大多數(shù)在近咽喉部，加用透明帽能提高檢出率，縮短操作時(shí)間，減少患者痛苦，取得了良好效果。使用透明帽取出食管尖銳異物時(shí)，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估，了解異物的性質(zhì)、大小及形態(tài)。對(duì)于異物嵌頓時(shí)間大于24h，必要時(shí)行CT檢查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管有穿孔可能，并且位置在大血管附近，盡可能不要試圖內(nèi)鏡下鉗取，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，后果嚴(yán)重。如果異物嵌頓時(shí)間超過(guò)24h，并且患者已出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，要及時(shí)轉(zhuǎn)外科治療；術(shù)前評(píng)估食管狹窄處的異物，進(jìn)鏡前直接加用透明帽，既省時(shí)、省力，又可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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