鄒輝 陳新福 張?jiān)?/p>

【摘要】心肌梗死是由血栓形成引起冠脈官腔完全阻塞引起，急救措施為再灌注治療，而溶栓是實(shí)施早期再灌注治療的主要措施。本研究對(duì)基層醫(yī)院1例心?；颊叨唐趦?nèi)二次溶栓治療過程進(jìn)行了分析報(bào)告，以期為心梗患者短期內(nèi)二次溶栓治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】心梗；二次溶栓；報(bào)告

2015年1月我院對(duì)1例心?；颊叨唐趦?nèi)實(shí)施了二次溶栓治療，現(xiàn)將患者的一次溶栓和二次溶栓治療的全過程報(bào)告如下，以期為基層地區(qū)心?；颊叨唐趦?nèi)二次溶栓治療提供參考。

1 第一次入院

1.1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，68歲，維吾爾族，30分鐘前無明顯誘因突發(fā)心前區(qū)疼痛，呈持續(xù)性絞痛，伴胸悶、心悸，立即到我院就診（2015年1月11 日13：11時(shí)），心電圖檢查提示：竇性心律、正常心電圖。囑患者平臥病床，患者床上解大便時(shí)突然意識(shí)不清，四肢抽搐，口唇發(fā)干，血壓測(cè)不到，心電監(jiān)護(hù)顯示：心率22次/分，立即心肺復(fù)蘇，腎上腺素注射液1mg靜注，阿托品注射液1mg肌注。13：45時(shí)心電監(jiān)護(hù)心率140次/分，室速，立即行電復(fù)律150J，復(fù)查心電圖：急性心肌梗死（廣泛前壁心肌梗死、下壁心肌梗死），考慮溶栓。13：52時(shí)患者再次抽搐、意識(shí)不清，再次電復(fù)律，150J，復(fù)律后患者恢復(fù)意識(shí)，感心前區(qū)疼痛不適，復(fù)查心電圖：1）竇性心動(dòng)過速；2）廣泛前壁+下壁+正后壁心肌梗死，心電監(jiān)護(hù)示心率182次/分，給予0.9%氯化鈉注射液20ml+鹽酸胺碘酮150mg靜注10分鐘。13：57心電監(jiān)護(hù)示：心率108次/分。向患者家屬詳細(xì)交代病情，說明病情的嚴(yán)重性及溶栓治療的必要性，家屬同意溶栓治療并簽字。14：15時(shí)立即給予5%GS100ml+尿激酶150萬u靜滴，20分鐘內(nèi)滴完，同時(shí)口服阿司匹林300mg、波立維300mg、辛伐他汀20mg，低分子肝素鈣4100u皮下注射。14：17分再次做心電圖示：各導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)基線50%，16：28做心電圖ST段恢復(fù)基線，心梗三項(xiàng)示：CKMB8.6ng/ml、cTnI0.5ng/ml、Myo50ng/ml。2015.1.12復(fù)查心梗三項(xiàng)示：CKMB12ng/ml、cTnI21ng/ml、Myo50ng/ml，血常規(guī)示：WBC13.31×109/L、HCG：126g/L、PLT：166×10/L、NEUT：83.2%。心電圖示：1）竇性心律；2）前壁Q波；3）STT改變。

1.2 既往史及個(gè)人史

既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)冠心病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)吸煙飲酒史，否認(rèn)傳染病病史。平素身體狀況良好，體重?zé)o明顯改變。

1.3 體格檢查

體溫：36.6攝氏度，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg。神志清，精神尚可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。鼻通氣暢，口唇無發(fā)紺，頸軟無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音，腹部未見明顯異常。四肢肌力正常，雙下肢無浮腫。

1.4 入院診斷

1）冠心病——急性心肌梗塞（廣泛前壁+下壁心肌梗死）；2）竇性心動(dòng)過速。

1.5 診治經(jīng)過

入院輔助檢查：心梗三項(xiàng)示：CKMB：12ng/ml，cTnI：21ng/ml，肌紅蛋白：正常。生化全項(xiàng)示：TG：2.47mmol/L，CK：478.00U/L，TBIL：38.43umol/L，DBIL：5.73umol/L，IBIL：32.70umol/L，ALT：101.90U/L，AST：98.00U/L。心電圖示：急性心肌梗塞（廣泛前壁+下壁心肌梗死）。血常規(guī)示：WBC：13.31×109/L。（20150112）。雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超示：未見明顯異常。心臟彩超示：前壁、前間隔及心尖部運(yùn)動(dòng)幅度減低，室壁變薄。階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，二尖瓣反流（輕度），主動(dòng)脈瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度），肺動(dòng)脈高壓（輕度），左室舒張功能減低。EF值：59%。

治療：入院后給予重癥監(jiān)護(hù)、持續(xù)吸氧、心電監(jiān)測(cè)、予以雙重抗血小板、辛伐他汀、β受體阻滯劑及ACEI類藥物控制血壓和心室率、絕對(duì)臥床休息。

1.6 出院診斷

1）冠心病——急性心肌梗塞（廣泛前壁+下壁心肌梗死）；2） 心肺復(fù)蘇術(shù)后?；颊咦≡褐委?1天病情好轉(zhuǎn)，癥狀消失，各項(xiàng)檢查正常報(bào)出院，出院囑其繼續(xù)規(guī)律口服藥物，每月來院復(fù)查心電圖及血常規(guī)、凝血時(shí)間項(xiàng)目。

2 第二次入院

2.1 病例簡(jiǎn)介

患者出院3天后再次發(fā)生心前區(qū)疼痛不適，并以“心前區(qū)疼痛不適約4小時(shí)”再次入院。詳細(xì)詢問病史：自訴約4小時(shí)前無明顯誘因開始出現(xiàn)心前區(qū)疼痛不適，呈壓榨樣疼痛，伴窒息感，無呼吸困難，急查血生化示：CKMB：4.7ng/ml，GLU：12.10mmol/L。凝血及血常規(guī)示：未見明顯異常。心電圖示：廣泛前壁心梗圖形，ST改變。立即給予阿司匹林300mg，嚼服，氯比格雷300mg嚼服，辛伐他汀40mg嚼服，并以“冠心病廣泛前壁心肌梗塞”收住。第二天給予復(fù)查：心電圖示：1）竇性心律；2）廣泛前壁心梗圖形，下壁Q波。心梗三項(xiàng)示：CKMB：76ng/ml，cTnI：40ng/ml，Myo：110ng/ml。心肌酶示：CK：820.00U/L，HBDH：268.00U/L，LDH：355.00U/L。結(jié)合患者目前癥狀（仍感心前區(qū)疼痛不適）及輔助檢查，考慮患者再次心梗，向患者及其家屬交代病情，在取得患者家屬的同意后給予二次溶栓治療（0.9%氯化鈉100ml+尿激酶150萬u靜點(diǎn)，20min）。

2.2 體格檢查

體溫：36.8攝氏度，脈搏：88次/分，呼吸：19次/分，血壓：140/100mmHg。神志清，精神差，急性病容，表情痛苦。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，口唇無發(fā)紺，頸軟無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音，腹部未見明顯異常。四肢肌力正常，雙下肢無浮腫。

2.3 入院診斷

冠心病——廣泛前壁心肌梗塞。

2.4 診治經(jīng)過

輔助檢查：心電圖：1）竇性心律；2）廣泛前壁心梗圖形（急性期）。心梗三項(xiàng)示：CKMB：4.7mmol/L。心肌酶：正常。（20150125 13：13）。心梗三項(xiàng)示：CKMB：18ng/ml，cTnI：1.2ng/ml，Myo：220ng/ml。（20150125 19：25。心肌酶示：CK：820.00U/L，HBDH：268.00U/L，LDH：355.00U/L。血常規(guī)示：WBC：12.89×109/L。（20150126 11：50）

心臟彩超示：左室壁階段性運(yùn)動(dòng)異常：前間室隔及左室前壁中間部、心尖部運(yùn)動(dòng)減低。左室前壁中間部、心尖部回聲減低，考慮心梗，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流，左室收縮功能機(jī)舒張功能減低。EF：48%。

治療：入院后給予重癥監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧、心電監(jiān)測(cè)、給予雙重抗血小板、擴(kuò)血管、他汀類藥物，B受體阻滯劑及ACEI類藥物控制血壓和心室率，絕對(duì)臥床休息。

2.5 出院診斷

冠心病——廣泛前壁心肌梗塞。患者住院治療17天病情好轉(zhuǎn)，癥狀消失出院，出院囑其規(guī)律口服藥物。每月來院復(fù)查心電圖及血常規(guī)、凝血時(shí)間項(xiàng)目。目前該患者隨訪4個(gè)月一般情況良好。

3 討論

該病例是同一患者兩次溶栓，患者兩次入院主訴均是以胸痛來院。兩次溶栓：第一次是心肺復(fù)蘇術(shù)后：嚴(yán)格來說心肺復(fù)蘇術(shù)后應(yīng)禁止溶栓，但綜合患者具體病情情況患者心電圖示：急性心肌梗塞，心梗三項(xiàng)支持溶栓，綜合考慮患者具體病情情況，結(jié)合患者實(shí)際情況給予合理的治療方案。另要做好患者家屬的知情同意，努力做到面面俱到。第二次為已溶栓后再溶栓：患者溶栓治療半月又新發(fā)心肌梗塞，心梗三項(xiàng)持續(xù)升高，心電圖ST段抬高，有溶栓的指證，故結(jié)合患者具體病情情況給予二次溶栓。

我國是長(zhǎng)期處于發(fā)展中的大國，農(nóng)村人口占到總?cè)丝诘囊话?，因此再灌注治療中?yīng)突出靜脈溶栓這樣的適宜技術(shù)的重要地位?？h級(jí)醫(yī)院更應(yīng)高度重視改善院內(nèi)靜脈溶栓的治療率、及時(shí)率和正確率，而不應(yīng)盲從冠脈介入而延誤治療，醫(yī)療資源配置較好的醫(yī)院不能因?qū)嵤┘痹\冠脈介入而忽視靜脈溶栓的重要性[1]?；鶎俞t(yī)院應(yīng)廣泛推廣心梗靜脈溶栓治療的方法。

對(duì)于具體患者要綜合考慮患者實(shí)際情況是否需要溶栓，要做好應(yīng)急預(yù)案以應(yīng)對(duì)突發(fā)情況：如惡性心率失常、急性心衰、休克等[23]，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備以最大限度的保證患者的生命安全。另外要注意與患者家屬的溝通，知情、同意缺一不可。

參考文獻(xiàn)

[1]張惠，張朝輝.基層醫(yī)院急性心肌梗死的診斷與治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2013，15（10）：2929.

[2]鐘雪蓮，邢鳳梅，王希柱，等.急性心肌梗死溶栓過程中再灌注心律失常的特點(diǎn)分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2013（01）：9091.

[3]溶栓.溶栓治療在急性心肌梗死急救中的應(yīng)用體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015（06）：4748.