建康

2016年4月12日，患有滑膜肉瘤的西安電子科技大學(xué)學(xué)生魏則西去世。隨后曝出百度一武警二院一莆田系相互勾結(jié)形成的騙取病人錢財(cái)?shù)捏a臟利益鏈，引發(fā)了社會(huì)民眾的關(guān)切甚至憤怒。魏則西之死讓以前“隱藏”于冰山之下的醫(yī)學(xué)亂象浮出水面。那么，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)亂象產(chǎn)生的深層次原因是什么？醫(yī)學(xué)職業(yè)究竟有著怎樣的特性？著名生命倫理學(xué)家邱仁宗教授針對(duì)“魏則西事件”暴露出的問(wèn)題，從社會(huì)倫理視角進(jìn)行了深入的反思和剖析。

——編者

事件回顧

2014年4月西安電子科技大學(xué)學(xué)生魏則西檢查出滑膜肉瘤，這是一種罕見(jiàn)的惡性軟組織腫瘤，5年生存率為20%～50%。在百度上搜到治療這種病排名第一的武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院后，他即住進(jìn)該院接受了被醫(yī)生說(shuō)成是“有效率達(dá)到百分之八九十”的DC-CIK（樹(shù)突狀細(xì)胞一細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞）腫瘤免疫治療。2016年4月12日，魏則西去世。武警二院因此被推到了輿論的風(fēng)口浪尖，并于5月4日全面停診，腫瘤生物免疫治療也由此成為公眾和業(yè)界熱議的話題。

魏則西之死暴露出很多深層次的問(wèn)題。人們不禁要問(wèn)：為什么百度能夠?qū)θ珖?guó)醫(yī)院進(jìn)行競(jìng)價(jià)排名，撈取巨額費(fèi)用？為什么一家公立醫(yī)院而且是一家武警部隊(duì)醫(yī)院能夠長(zhǎng)期向患者提供尚處于臨床研究的療法，從中謀取大量錢財(cái)？為什么公立醫(yī)院或部隊(duì)醫(yī)院會(huì)把自己的科室轉(zhuǎn)包給缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)資質(zhì)的人員？為什么莆田系能夠與百度及全國(guó)多家公立醫(yī)院結(jié)成骯臟的利益鏈？……尋根思源，這種種亂象之所以會(huì)產(chǎn)生且愈演愈烈，就是我們對(duì)醫(yī)學(xué)這一職業(yè)的一些關(guān)鍵性問(wèn)題的認(rèn)知存在誤區(qū)。

迄今為止，世界上沒(méi)有一個(gè)能使患者和醫(yī)者都受益的市場(chǎng)

醫(yī)療市場(chǎng)失靈是內(nèi)置的，這種失靈是在醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)內(nèi)部，不是靠人為努力可以加以克服和糾正的。醫(yī)療市場(chǎng)的種種亂象并不是因市場(chǎng)扭曲才出現(xiàn)的，其根源在于醫(yī)療市場(chǎng)本身的失靈。雖然亞當(dāng)·斯密本人希望通過(guò)市場(chǎng)能夠把人性的兩個(gè)方面一一自我利益與同情的美德結(jié)合起來(lái)，然而醫(yī)學(xué)的利他主義目的（有益于患者）與醫(yī)者之關(guān)注自我利益（逐利、賺錢）這二者始終不能通過(guò)市場(chǎng)結(jié)合起來(lái)。迄今為止，世界上沒(méi)有一個(gè)能使患者和醫(yī)者都受益的市場(chǎng)。

為什么醫(yī)療市場(chǎng)永遠(yuǎn)是失靈的？美國(guó)諾貝爾獎(jiǎng)獲得者、經(jīng)濟(jì)學(xué)家KennethArrow對(duì)此在理論上進(jìn)行了說(shuō)明。他認(rèn)為，其一是醫(yī)療需求和治療的不確定性。許多醫(yī)療需要是偶爾發(fā)生或不規(guī)則發(fā)生的，往往是不可預(yù)測(cè)的，患者不知道對(duì)所患疾病或可能發(fā)生的病情有哪些可供選擇的辦法，也沒(méi)有機(jī)會(huì)在對(duì)價(jià)格和質(zhì)量作比較后再進(jìn)行購(gòu)買。最重要的是，患者從醫(yī)療中得到的實(shí)際受益也是不確定的。這種不確定性是醫(yī)療市場(chǎng)普遍存在的特點(diǎn)，使得以消費(fèi)者為導(dǎo)向的追求效率難以實(shí)現(xiàn)。

其二是醫(yī)療信息的不對(duì)稱性。對(duì)于許多醫(yī)療服務(wù)，患者必須依賴專業(yè)判斷來(lái)評(píng)估自己的需要，以及滿足需要的適當(dāng)方式。醫(yī)療市場(chǎng)的商品和服務(wù)通常被稱為“信任商品”，即消費(fèi)者必須信任和服從醫(yī)生的專業(yè)判斷，這種服從往往是基于相信醫(yī)生擁有卓越知識(shí)和仁心誠(chéng)信所產(chǎn)生的信任。隨著高新科技進(jìn)入醫(yī)學(xué)，新的治療方法層出不窮地涌現(xiàn)，將新的不確定性引入醫(yī)療市場(chǎng)。因此，不確定性和信息不對(duì)稱是醫(yī)療市場(chǎng)永恒存在的事實(shí)，并且是醫(yī)療市場(chǎng)失靈的一個(gè)內(nèi)置來(lái)源。

百度一莆田一武警二院骯臟利益鏈之所以能形成，并大行其道，就是利用了醫(yī)療市場(chǎng)內(nèi)置的失靈?；颊咄蝗簧。@種不確定性一下子將他置于脆弱和依賴的地位。由于信息的不對(duì)稱，他必須求助于人。從社會(huì)學(xué)視角看，患者與醫(yī)者之間還存在地位的不對(duì)等，醫(yī)者處于有權(quán)地位，患者處于無(wú)權(quán)地位，幾乎沒(méi)有討價(jià)還價(jià)的余地，只能聽(tīng)命于醫(yī)者。這就給了那些逐利者（不管是醫(yī)生，還是醫(yī)療集團(tuán)）一個(gè)絕佳的機(jī)會(huì)來(lái)盤剝患者，使莆田式的欺詐一營(yíng)銷策略可以得逞。

因此，試圖用市場(chǎng)解決我國(guó)的“看病難”、“看病貴”問(wèn)題，是一種“市場(chǎng)謬誤”或“市場(chǎng)原教旨主義”，即錯(cuò)誤地相信自由市場(chǎng)政策總能產(chǎn)生最佳結(jié)果，能解決所有的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)問(wèn)題。殊不知，這樣做的結(jié)果必然是南轅北轍，看病也許將會(huì)越來(lái)越難、越來(lái)越貴。舉個(gè)例子來(lái)說(shuō)，市場(chǎng)必須營(yíng)銷，營(yíng)銷必須做廣告，巨額廣告費(fèi)最終還是要落在消費(fèi)者肩上。不算在其他地方的廣告費(fèi)和其他方面的營(yíng)銷費(fèi)，莆田系僅在百度每年就要付120億元廣告費(fèi)，這筆巨額費(fèi)用最終要由患者負(fù)擔(dān)。

醫(yī)院是治病救人的專業(yè)機(jī)構(gòu)，不是以追求利潤(rùn)和增值資本為目的的企業(yè)

與一般職業(yè)不同的是：醫(yī)學(xué)是救人生命的專業(yè)，有自己的標(biāo)準(zhǔn)和倫理準(zhǔn)則；醫(yī)生不能將自我利益放在第一位，而必須將患者的最佳利益置于首位；醫(yī)患之間是信托關(guān)系，而不是銷售商與消費(fèi)者之間的關(guān)系；醫(yī)院是治病救人的專業(yè)機(jī)構(gòu)，不是以追求利潤(rùn)和增值資本為目的的企業(yè)。

醫(yī)學(xué)專業(yè)的本性是利人、服務(wù)社會(huì)的道德專業(yè)，不能商品化、商業(yè)化、資本化和市場(chǎng)化。這是由醫(yī)學(xué)這門專業(yè)的特殊性質(zhì)所決定的：其一，社會(huì)給予醫(yī)學(xué)專業(yè)壟斷權(quán)，不允許專業(yè)以外的人從事診療活動(dòng)，作為回報(bào)，醫(yī)學(xué)專業(yè)要完成社會(huì)所委托的常規(guī)和急需任務(wù)。這是醫(yī)生社會(huì)責(zé)任的來(lái)源。

其二，患者前來(lái)就診，把自己的健康、生命和隱私都交托給醫(yī)生，醫(yī)生就要將患者安危、利益放在首位。這是醫(yī)生專業(yè)責(zé)任的來(lái)源。

作為醫(yī)療系統(tǒng)主體的醫(yī)院（公立醫(yī)院），有其自己的身份和使命。醫(yī)院是將醫(yī)學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化為救治力量的專業(yè)機(jī)構(gòu)，是服務(wù)于社會(huì)健康需要的社會(huì)機(jī)構(gòu)，它應(yīng)該比企業(yè)有更崇高的目的。當(dāng)為患者和社會(huì)服務(wù)的義務(wù)被為自身謀取利益的行為所壓倒時(shí)，就發(fā)生了“利益沖突”，這種沖突損害醫(yī)患關(guān)系、破壞患者對(duì)醫(yī)者的信任。不管是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，還是行政領(lǐng)域，若是缺乏防止和避免利益沖突的措施，就會(huì)使得貪腐現(xiàn)象容易滋生、蔓延，像轉(zhuǎn)移的癌癥一樣侵蝕整個(gè)社會(huì)和國(guó)家。

醫(yī)療行為是在信任的醫(yī)患關(guān)系中完成的?；颊哂捎谄浯嗳跣?，必須信任醫(yī)生，醫(yī)生也必須以自己的行動(dòng)獲得患者的信任，這樣才能維持正常的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)療工作才能順利開(kāi)展。因此，醫(yī)患關(guān)系不是商業(yè)之間的契約關(guān)系，而是一種信托關(guān)系。醫(yī)患信息的不對(duì)稱產(chǎn)生醫(yī)生的特殊義務(wù)：運(yùn)用自己的知識(shí)和能力來(lái)幫助患者、關(guān)懷患者，將患者的最佳利益置于首位。醫(yī)患地位的不對(duì)等也給一些醫(yī)生提供了可以利用患者脆弱性來(lái)為自己謀利的誘惑。所以，我國(guó)古代醫(yī)生強(qiáng)調(diào)“為醫(yī)之道，必先正己，然后正物”。

而引入市場(chǎng)機(jī)制、引入資本、視醫(yī)院為企業(yè)，必然會(huì)損害醫(yī)學(xué)的核心價(jià)值，使醫(yī)患關(guān)系永遠(yuǎn)處于動(dòng)蕩不安之中，最終也必將引起社會(huì)的不穩(wěn)定。資本運(yùn)動(dòng)的目的是增值，我國(guó)醫(yī)學(xué)人文學(xué)者杜治政指出，“資本給醫(yī)學(xué)人性致命一擊”，“在資本全面入侵醫(yī)學(xué)的情況下，醫(yī)學(xué)在異化，醫(yī)生的角色也在發(fā)生轉(zhuǎn)換”。資本以營(yíng)利增值為目的，公立醫(yī)院以治病救人為目的，二者的價(jià)值不相容并必然發(fā)生沖突。其沖突的最可能結(jié)果是改變公立醫(yī)院的公益性，損害患者利益。因此，將資本引入醫(yī)療衛(wèi)生，究竟是請(qǐng)來(lái)了一位財(cái)神爺，還是引狼入室，值得決策者深思。

末經(jīng)證明療法的臨床不當(dāng)應(yīng)用會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者利益，對(duì)違規(guī)者須嚴(yán)厲追責(zé)

未經(jīng)證明的療法在臨床上的不當(dāng)應(yīng)用嚴(yán)重?fù)p害患者利益，必須加以明文禁止，對(duì)違規(guī)者須嚴(yán)厲追責(zé)。

事實(shí)上，從藥物開(kāi)發(fā)到臨床應(yīng)用，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)探索出一條既有效又合乎倫理的道路。一種新研發(fā)的藥物或生物制品必須經(jīng)過(guò)臨床前研究（包括實(shí)驗(yàn)室研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）和臨床試驗(yàn)證明安全、有效后，才能獲得藥品管理部門批準(zhǔn)上市，之后才能在臨床上應(yīng)用。對(duì)研究方案進(jìn)行獨(dú)立的倫理審查，確?；颊?受試者有效知情同意，是保護(hù)患者/受試者的兩根支柱。但是，莆田系醫(yī)院、武警二院，以及其他一些公立醫(yī)院，受逐利動(dòng)機(jī)驅(qū)使，連騙帶哄地將未經(jīng)證明的“干細(xì)胞治療”、DC-CIK療法直接應(yīng)用于患者身上，使患者在身體、精神和經(jīng)濟(jì)上遭受嚴(yán)重?fù)p失。

只有在特殊條件下，未經(jīng)證明的療法才可以作為試驗(yàn)性治療（又稱“創(chuàng)新療法”，使用的是新研發(fā)的、未經(jīng)臨床試驗(yàn)或正在試驗(yàn)之中的藥物）用于患者身上。譬如，面對(duì)疫情兇險(xiǎn)、傳播迅速的傳染病挑戰(zhàn)時(shí)，我們可以使用手頭已有的一些已經(jīng)通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)但尚未進(jìn)行臨床試驗(yàn)或正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的藥物或疫苗來(lái)救急。在臨床上也會(huì)遇到類似的情況，當(dāng)面對(duì)無(wú)法治療的病癥時(shí)，醫(yī)生可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)搜索，對(duì)患者試用一些尚未證明安全有效的“新”療法。

但試驗(yàn)性治療必須滿足以下條件：一、治療前應(yīng)制訂治療方案，包括說(shuō)明其有成功機(jī)會(huì)的科學(xué)根據(jù)和辨護(hù)理由，以及臨床前研究獲得的有關(guān)藥物安全和有效的初步證據(jù)；二、治療方案應(yīng)經(jīng)倫理審查委員會(huì)審查批準(zhǔn)；三、必須堅(jiān)持有效的知情同意，明確告知患者或家屬藥物可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和受益，尊重患者的選擇自由；四、只能在個(gè)別患者身上試驗(yàn)，不可大面積使用。如果這種試驗(yàn)性結(jié)果良好，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入臨床試驗(yàn)。

對(duì)將未經(jīng)證明的療法任意直接用于患者的醫(yī)務(wù)人員和他們所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我國(guó)衛(wèi)生行政部門應(yīng)該嚴(yán)格追究其責(zé)任，并進(jìn)行懲處。不能讓某些熱衷于逐利的醫(yī)者和醫(yī)療部門覺(jué)得違法違規(guī)不會(huì)付出任何成本，而花樣翻新，制造出種種醫(yī)療亂象。

此外，需要指出的是，百度一莆田一武警二院骯臟利益鏈之所以能乘虛而入，也提示政府部門亟待建立一個(gè)以初級(jí)醫(yī)療為中心的可及的、優(yōu)質(zhì)的、公平的醫(yī)療照護(hù)系統(tǒng)。初級(jí)醫(yī)療的核心功能是：預(yù)防、病例檢出和管理、看管、轉(zhuǎn)診、協(xié)調(diào)醫(yī)療等等。建立這樣一種醫(yī)療照護(hù)系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋所必須做的。如果有了這樣一種系統(tǒng)，那么魏則西那樣的患者就不會(huì)去找百度，因?yàn)閷W(xué)校的校醫(yī)室就是一個(gè)初級(jí)醫(yī)療中心，而初級(jí)醫(yī)療的全科醫(yī)生就會(huì)照護(hù)他。而要建立這樣的醫(yī)療配送系統(tǒng)，必須首先破除逐利機(jī)制。