王麗慧　陳朝輝

[摘要]冠心病好發(fā)于老年人。老年患者除心臟病外，其代謝系統(tǒng)和生命器官功能也可見不同程度的衰退，且常合并高血壓、糖尿病、血管硬化等老年退行性疾病，而冠狀動脈病變支數(shù)及嚴(yán)重性也隨年齡增大而增加。因此即使是常見的術(shù)后并發(fā)癥，對老人而言，冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）的危險性也很大。

[關(guān)鍵詞]冠心病；冠狀動脈旁路移植術(shù)；呼吸道管理

我們總結(jié)了2015年6-11月75歲以上高齡患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)49例，于圍手術(shù)期加強(qiáng)呼吸道管理，盡管患者術(shù)前心肺功能明顯減退，并存在長時間體外轉(zhuǎn)流，術(shù)后機(jī)械通氣等多種易致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的不利因素，但均取得了滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1.臨床資料

1.1一般資料

本組49例，男32例，女17例，最大年齡84歲，最小年齡75歲，平均年齡78.2歲。心功能Ⅱ級8例，Ⅲ級17例，Ⅳ級5例。術(shù)前均由心臟彩超多普勒超聲和冠狀動脈造影確診。術(shù)前合并慢性疾病5例，其中肺氣腫1例，慢性支氣管炎3例，陳舊性肺結(jié)核1例，有吸煙史8例。合并高血壓10例，糖尿病10例。

1.2方法及結(jié)果

41例行非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB），8例行體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)，移植血管1-3支，其中同期行二尖瓣置換術(shù)4例，主動脈瓣置換術(shù)2例。二尖瓣及主動脈瓣置換術(shù)1例。本組2例拔管后發(fā)生低氧血癥，于拔管24h后再次行氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)過20d的精心護(hù)理后順利拔管；2例出現(xiàn)肺不張，經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰、吹氣球等護(hù)理后康復(fù)。本組死亡1例，死亡原因腎功能衰竭。余48例均未發(fā)生呼吸道并發(fā)癥，痊愈出院。

2.護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理。手術(shù)前針對患者進(jìn)行心理誘導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒，使患者了解術(shù)前準(zhǔn)備的意義。>70歲是體外循環(huán)心臟手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的危險因素。術(shù)前1d責(zé)任護(hù)士巡視患者，做術(shù)前訪視，使患者得到心理安慰，從而解除思想顧慮。

（2）術(shù)前戒煙。加強(qiáng)患者入院宣教，要求患者必須戒煙。吸煙是冠心病患者增加手術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要危險因素，香煙中的一氧化碳與血紅蛋白的親和能力強(qiáng)，使吸煙者血液中的攜氧容量下降15%；香煙中有毒成分尼古丁可使腎上腺素和去甲腎上腺素釋放，使血壓、心率及心肌耗氧增加。

（3）術(shù)前要治愈和嚴(yán)格控制上呼吸道感染。術(shù)前要特別注意患者有無慢性哮喘、咳嗽以及有長期吸煙習(xí)慣，有呼吸道感染的患者，要給予抗生素及霧化吸入治療以控制感染。改善患者術(shù)前的呼吸功能，預(yù)防術(shù)后低氧血癥的發(fā)生。

（4）呼吸功能鍛煉。患者入院后即給予健康教育，重點教會患者深呼吸、有效咳嗽、翻身及起床等運動以預(yù)防和減少肺部并發(fā)癥。方法如下：①深呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取坐位和仰臥位，屈膝以放松腹部肌肉，雙手放在腹部中的外側(cè)。經(jīng)鼻吸氣使上腹部向外膨脹，由嘴呼氣并收縮腹肌將氣體排出，5-10次/h。②咳嗽訓(xùn)練：患者取坐位或半臥位，上身稍向前傾，雙手手指交叉以靠枕輔助按在胸壁傷口部位，快速深呼吸后用力的咳嗽1-2次。③吹氣球訓(xùn)練：每次3-5個氣球，3-5次/d。④翻身和起床：翻身可預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2術(shù)后護(hù)理

（1）血流動力學(xué)監(jiān)測。術(shù)畢后入住ICU，本組均給予呼吸機(jī)輔助呼吸，F(xiàn)iO245%-55%，R12次/min，潮氣量kg×8，根據(jù)血氣分析結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及氧飽和度監(jiān)測，嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化，保持引流管通暢，控制輸液速度及量，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，監(jiān)測尿量。

（2）使用呼吸機(jī)的護(hù)理：①保證有效通氣?；颊叻礗CU后立即連接呼吸機(jī)，用寸帶加強(qiáng)固定氣管插管，記錄氣管插管的長度，防止插管上下移動，損傷氣管粘膜及脫出，每班接班時必須測量插管距門齒的距離并準(zhǔn)確記錄在特護(hù)記錄上。②避免導(dǎo)管移位：帶氣管插管時避免患者頭部大幅度活動時將導(dǎo)管拔出。合理使用約束帶，注意約束帶的松緊度，向神志清醒的患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)氣管插管的重要性及脫出的嚴(yán)重性，使患者積極主動配合治療。

（3）機(jī)械通氣患者的護(hù)理吸痰是機(jī)械通氣中保持呼吸道通暢的一項重要的護(hù)理操作。由于機(jī)械通氣患者呼吸道分泌物增多、黏稠，加之患者咳嗽無力，痰液不易咳出，出現(xiàn)不同程度梗阻。通過正確吸痰可清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢改善通氣。吸痰指征：呼吸機(jī)氣道壓增高，肺部聽診可聞及痰鳴音，動脈血氧飽和度降低。氣道霧化，肺部物理治療后等情況下吸痰。神志清醒患者自述有痰，提示大量痰液淤積在上呼吸道，需立即吸痰。每次吸痰前后給予純氧2min以補(bǔ)償氧耗，痰液粘稠不易吸出者可給予氣管插管內(nèi)注入生理鹽水，使痰液稀釋易于吸出。

3.小結(jié)

老年患者呼吸儲備功能明顯減退，如有長期吸煙史、慢性支氣管炎，則肺的通氣和換氣功能下降更明顯，術(shù)前動脈血氧分壓多處于臨界水平，經(jīng)麻醉、手術(shù)、特別是體外循環(huán)后易患低氧血癥甚至ARDS。因此，對高齡患者圍手術(shù)期呼吸道護(hù)理的重點在于術(shù)前做好心理護(hù)理及呼吸道的準(zhǔn)備；術(shù)后密切觀察生命體征、肺部情況，認(rèn)真做好呼吸道管理，可有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。