江艷　梁營　劉焱　郭君

[摘要]目的：明確輸卵管妊娠（TP）雙側(cè)輸卵管動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，并評(píng)估其阻力指數(shù)（RI）差異的臨床診斷價(jià)值。方法：選擇41例經(jīng)陰道彩色多普勒能量超聲（TV-CDPI）檢查診斷為輸卵管妊娠，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為TP患者，術(shù)前測(cè)量雙側(cè)子宮動(dòng)脈輸卵管支和卵巢動(dòng)脈輸卵管支RI并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：41例TP中38例雙側(cè)子宮動(dòng)脈輸卵管支及卵巢動(dòng)脈輸卵管支均可顯示，且患側(cè)的RI值均低于健側(cè)，但雙側(cè)卵巢動(dòng)脈輸卵管支RI的差值（△RI2）大于雙側(cè)子宮動(dòng)脈輸卵管支RI的差值（△R11）（P<0.01）。因檢測(cè)到兩側(cè)輸卵管動(dòng)脈RI值有差異，3例在附件區(qū)未見明顯包塊的患者在隨后的進(jìn)一步掃查中發(fā)現(xiàn)RI值低的一側(cè)輸卵管較對(duì)側(cè)相應(yīng)部位增粗，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為TP所在部位。結(jié)論：TP患者患側(cè)輸卵管動(dòng)脈RI較健側(cè)低。受孕卵著床部位的影響，△RI1與△RI2也有差異。檢測(cè)輸卵管動(dòng)脈RI并比較兩側(cè)的差異有助于TP的診斷。

[關(guān)鍵詞]輸卵管妊娠；輸卵管動(dòng)脈；阻力指數(shù)；經(jīng)陰道彩色多普勒能量超聲

異位妊娠（ectopic pregnancy）是一種有潛在致命危險(xiǎn)性的婦科急癥，輸卵管妊娠（tubal pregnancy，TP）約占異位妊娠的95%，且近年來其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。TP一旦破裂可造成腹腔內(nèi)大量出血，甚至危及生命。TP的早期診斷一直受到臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生和急診科醫(yī)生的共同關(guān)注，如果能早期診斷TP，就可指導(dǎo)臨床醫(yī)生早期甚至在異位妊娠未發(fā)生破裂前實(shí)施臨床干預(yù)，避免大出血的發(fā)生，從而最大程度保留患者的生育能力。阻力指數(shù)（resistanceindex，R0是反映動(dòng)脈血管床阻力的指標(biāo)，其值越低，表明血供越豐富，滋養(yǎng)細(xì)胞活力高。輸卵管的血供由子宮動(dòng)脈的輸卵管支和卵巢動(dòng)脈的輸卵管支供應(yīng)，因此兩側(cè)輸卵管動(dòng)脈阻力指數(shù)的差異，可以反映受精卵著床后引起的輸卵管血流狀態(tài)的改變。本研究旨在通過比較分析TP患者雙側(cè)輸卵管動(dòng)脈阻力指數(shù)的差異，以期為臨床提供有價(jià)值的診斷TP的信息。

1.資料與方法

1.1研究對(duì)象

本組41例均為我院2010年11月～2011年5月經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的輸卵管妊娠患者，年齡19～43歲，平均（29.33±6.11）歲，術(shù)前檢測(cè)尿HCG均呈陽性反應(yīng)，36例伴腹痛和不規(guī)則陰道流血，5例無腹痛或陰道流血。停經(jīng)時(shí)間31～45d，所有患者既往均無盆腔手術(shù)史。

1.2儀器

采用GEVoluson 730 pro彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率9MHz。

1.3研究方法

對(duì)所有患者在手術(shù)前行經(jīng)陰道超聲檢查（Transvaginal sonography，TVS），作縱、橫、斜等多方位掃查。常規(guī)掃查宮內(nèi)是否有似孕囊樣結(jié)構(gòu)、附件區(qū)有無包塊，如顯示包塊則測(cè)量包塊的大小并觀察包塊的形態(tài)、回聲特征及與周圍組織的關(guān)系。因輸卵管漏斗、壺腹部由卵巢動(dòng)脈分支供應(yīng)，輸卵管峽部、子宮部由子宮動(dòng)脈分支供應(yīng)，參考相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，我們應(yīng)用彩色多普勒能量超聲顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈的輸卵管支及雙側(cè)卵巢動(dòng)脈的輸卵管支血流信號(hào)，再應(yīng)用脈沖多普勒（pulseDoppler，PD）于橫切面雙側(cè)宮角處檢測(cè)子宮動(dòng)脈輸卵管支、于卵巢外側(cè)檢測(cè)雙側(cè)卵巢動(dòng)脈輸卵管支。適當(dāng)調(diào)節(jié)彩超儀器參數(shù)，取樣容積置于血流最明顯處，獲得至少5個(gè)連續(xù)清晰的脈沖多普勒血流頻譜，測(cè)量阻力指數(shù)（RI）。全部病例通過手術(shù)、病理明確診斷并確定病變部位。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，分析患側(cè)與健側(cè)的差異性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

本組輸卵管妊娠41例，手術(shù)所見輸卵管壺腹部妊娠37例，間質(zhì)部妊娠3例，壺腹部近峽部妊娠1例。

2.1TP的經(jīng)陰道彩色多普勒能量超聲表現(xiàn)

25例于子宮旁或卵巢周圍見雙環(huán)狀、壁增厚的強(qiáng)回聲，內(nèi)部見妊娠囊及含液無回聲或混有少量不規(guī)則稍強(qiáng)回聲，其中3例僅見卵黃囊，2例見胚芽及原始心管搏動(dòng)，2例卵黃囊、胚芽及心管搏動(dòng)均可見。11例于附件區(qū)探及低回聲或混合回聲包塊，邊界尚清，大小不等，內(nèi)部回聲欠均，無典型雙環(huán)狀孕囊樣結(jié)構(gòu)。5例于附件區(qū)未探及明顯包塊，但測(cè)量兩側(cè)輸卵管動(dòng)脈RI值有差異后，對(duì)比掃查兩側(cè)輸卵管，發(fā)現(xiàn)其中3例RI值較低的一側(cè)輸卵管局部較對(duì)側(cè)相應(yīng)部位膨大，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)局部膨大即為TP發(fā)生的部位。

2.2TP的彩色脈沖多普勒（PD）表現(xiàn)

41例檢測(cè)對(duì)象中TV-CDPI檢測(cè)子宮動(dòng)脈的輸卵管支的檢出率為100%；所有患者中卵巢動(dòng)脈的輸卵管支除有3例顯示較差未能測(cè)及頻譜外，其他均顯示。38例TP患者患側(cè)子宮動(dòng)脈的輸卵管支RI低于健側(cè)（圖1），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；患側(cè)卵巢動(dòng)脈的輸卵管支RI明顯低于健側(cè)（圖2），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（見表1）。38例TP患者卵巢動(dòng)脈輸卵管支患側(cè)與健側(cè)RI的差值（ARI2）大于子宮動(dòng)脈輸卵管支患側(cè)與健側(cè)RI的差值（ARl1），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（見表2）。其中RI差值大于0.20的有4例，均為胚囊型壺腹部妊娠（妊娠囊內(nèi)見到胚芽及心管搏動(dòng)）的ARl2。此外，2例問質(zhì)部妊娠的患側(cè)輸卵管動(dòng)脈RI值較健側(cè)低，但ARI，大于△R12。

3.討論

超聲檢查在TP診斷中發(fā)揮著重要作用，而且經(jīng)陰道檢查比經(jīng)腹檢查敏感性更高。典型病例很容易確診，但在TP中不足14%。早在1993年，Kirchler等曾提出了滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕能增加TP患側(cè)輸卵管動(dòng)脈血流量的設(shè)想。孕卵在輸卵管黏膜細(xì)胞連接裙處著床后隨著黏膜細(xì)胞的發(fā)育，通過黏膜細(xì)胞侵入肌細(xì)胞層破壞血管，使輸卵管膨脹及血運(yùn)增加，為了促使胚胎發(fā)育，局部形成一個(gè)高灌注區(qū)，導(dǎo)致患側(cè)輸卵管動(dòng)脈血流增加，血流速度加快。Istvan等的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)TP包塊中探及滋養(yǎng)血流時(shí)，患側(cè)子宮動(dòng)脈及輸卵管支血流阻力指數(shù)顯著降低，滋養(yǎng)細(xì)胞生物活性與輸卵管動(dòng)脈阻力指數(shù)的變化呈正相關(guān)。

本研究結(jié)果亦證明，TP患側(cè)輸卵管動(dòng)脈的RI均低于健側(cè)，但雙側(cè)卵巢動(dòng)脈輸卵管支RI的差值大于雙側(cè)子宮動(dòng)脈輸卵管支RI的差值，且變化最明顯的是4例胚囊型壺腹部妊娠的ARI，值。這是因?yàn)椋斅压艿膭?dòng)脈由子宮動(dòng)脈的輸卵管支和卵巢動(dòng)脈的輸卵管支互相吻合并發(fā)出20～30支小分支分布于管壁，輸卵管妊娠的囊胚主要接受來自上述動(dòng)脈供養(yǎng)。輸卵管漏斗、壺腹部由卵巢動(dòng)脈分支供應(yīng)，輸卵管峽部、子宮部由子宮動(dòng)脈分支供應(yīng)。由于TP多發(fā)生在壺腹部（75%～80%），孕卵著床后主要引起卵巢動(dòng)脈的輸卵管支血流的變化，因此，ARI2平均值大于ARI，平均值?；仡櫡治?例頻譜顯示良好的問質(zhì)部妊娠的輸卵管動(dòng)脈血流參數(shù)，發(fā)現(xiàn)患側(cè)輸卵管動(dòng)脈阻力指數(shù)較健側(cè)低，但ARI1大于ARI2，亦初步提示TP發(fā)生后不同部位的輸卵管動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變存在差異。因本組病例較少，不同部位TP對(duì)子宮動(dòng)脈輸卵管支和卵巢動(dòng)脈輸卵管支的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)產(chǎn)生哪些影響尚有待于進(jìn)一步研究。

本組病例中有5例在附件區(qū)未探及明顯包塊，但測(cè)量發(fā)現(xiàn)兩側(cè)輸卵管動(dòng)脈RI值有差異后，通過對(duì)比掃查兩側(cè)輸卵管，發(fā)現(xiàn)其中3例患側(cè)輸卵管局部膨大。RI值的差異，有助于引導(dǎo)超聲檢查醫(yī)師發(fā)現(xiàn)一些早期隱匿或者聲像圖不典型的TP病灶。

本研究表明TP引起的異常種植及滋養(yǎng)層血流入侵會(huì)使得相鄰供應(yīng)血管血流發(fā)生明顯改變，TP發(fā)生后會(huì)導(dǎo)致患側(cè)輸卵管動(dòng)脈RI下降，因孕卵著床部位的不同，對(duì)子宮動(dòng)脈輸卵管支和卵巢動(dòng)脈輸卵管支血流動(dòng)力學(xué)影響的程度也有不同。對(duì)臨床上未見到附件區(qū)包塊或包塊聲像圖不典型的TP，檢測(cè)子宮動(dòng)脈輸卵管支和卵巢動(dòng)脈輸卵管支RT并比較兩側(cè)的差異，可幫助發(fā)現(xiàn)病變部位，并及時(shí)地診斷TP有重要的參考價(jià)值。