劉書勇　溫笑冰　馬曉燕

[摘要]2010年3月至2015年3月，我們選擇性的采用肌瓣式食管胃吻合術(shù)治療賁門癌、食管癌100例。本組病人無死亡、無吻合口瘺發(fā)生，進食順利。對手術(shù)患者半年后復(fù)查時行吞鋇造影檢查，吻合口均在1.5cm以上，頭低30度位未發(fā)現(xiàn)鋇劑返流征象。2010年3月以來，我們進行了肌瓣式食管胃吻合法，經(jīng)過100例的臨床實踐，認為該術(shù)式適應(yīng)癥寬，操作簡便，并發(fā)癥少，在預(yù)防吻合口瘺、吻合口狹窄、食管返流諸方面都顯示出較好的臨床優(yōu)越性，為賁門癌、食管中下段癌的治療提供了一種新的可靠的方法。

[關(guān)鍵詞]肌瓣式食管胃吻合術(shù)；賁門癌；食管癌

2010年3月至2015年3月，我們選擇性的采用肌瓣式食管胃吻合術(shù)治療賁門癌、食管癌100例?，F(xiàn)將我們的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組100例中，男73例，女27例，年齡32-86歲，平均58歲。賁門癌35例、食管中下段癌65例。病期<3個月24例，3-6個月51例，6個月以上25例。TNM分期為0-Ⅰ期8例，Ⅱ期48例，Ⅱ期10例，Ⅲ期30例，Ⅳ期4例。

1.2 方法

經(jīng)左側(cè)6、7肋間剖胸。按常規(guī)方法游離食管腫瘤，對賁門癌游離胃時，在胃大彎側(cè)留一條狀網(wǎng)膜片，以備覆蓋吻合口用。切斷腫瘤上端食管，其粘膜層多保留0.2cm，以免粘膜回縮。腫塊切除后，常規(guī)封閉胃殘端。在胃大彎前壁作-3.0X3.0cm的肌瓣，該瓣呈倒‘∩形。賁門癌、食管下端癌行主動脈弓下吻合，中段食管癌于主動脈弓前作弓上吻合。先將胃底固定于縱膈上，食管后壁與胃壁作3針漿肌層縫合。于肌瓣下緣上1.0cm處作胃切口，食管后唇與胃粘膜切口上唇作間斷縫合，食管前唇與胃切口下唇粘膜作縫合。再將肌瓣與食管前壁及胃漿肌層縫合。賁門癌因胃切除過多，殘留胃體小而往往成為管狀，肌瓣覆蓋多有困難?？蓪⒓“暧揖壪扰c胃右側(cè)漿肌層縫合，再將條狀大網(wǎng)膜與肌瓣左緣縫合。

2 結(jié)果

100例手術(shù)病人無死亡，無吻合口瘺發(fā)生。乳糜胸2例，經(jīng)四環(huán)素或紅霉素加高滲葡萄糖注射液胸腔內(nèi)注入1-3次自愈。所有病人進食順利。其中對前50例病人半年后行食管吞鋇造影檢查，吻合口均在1.5cm以上，頭低30度位未發(fā)現(xiàn)鋇劑返流征象。

3 討論

吻合口瘺、吻合口狹窄、返流性食管炎是賁門癌、食管癌術(shù)后的主要并發(fā)癥。為了預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，多年來很多學(xué)者進行了多方面的研究探討及嘗試。隨著臨床經(jīng)驗的積累，吻合技術(shù)的提高和吻合方法的改進，設(shè)計實施了很多新方法、新措施取得了很大的成績。自2010年3月以來，我們進行了肌瓣式食管胃吻合法，經(jīng)過100例的臨床實踐，在預(yù)防吻合口瘺、吻合口狹窄及返流性食管炎等并發(fā)癥方面，近期臨床效果滿意。

3.1 吻合口瘺的問題

食管胃吻合術(shù)后要得到良好的愈合而不發(fā)生吻合口瘺應(yīng)具備下列條件：

（1）縫合準確，對合良好；

（2）無張力；

（3）血運良好；

（4）吻合口周圍無死腔或繼發(fā)感染。

肌瓣式吻合顯露好，縫合確切，肌瓣血運好，吻合口無張力，亦無死腔，因而能有效的預(yù)防吻合口瘺。賁門癌患者殘胃多數(shù)呈管狀，胃腔小，張力較大，作肌瓣時，將肌瓣右緣與胃漿肌層縫合，左側(cè)可將條狀大網(wǎng)膜與肌瓣左側(cè)縫合，左側(cè)可將條狀大網(wǎng)膜與肌瓣左緣縫合以彌補此不足。由于大網(wǎng)膜有豐富的血液循環(huán)，并可吸收炎性滲出物，其細胞受刺激后能迅速發(fā)生轉(zhuǎn)化，形成游離的組織細胞和巨噬細胞，發(fā)揮吞噬細菌和清除異物的功能。動物實驗證實，大網(wǎng)膜在術(shù)后4天就能與覆蓋區(qū)發(fā)生血管的溝通。這些功能對防止食管胃吻合口瘺和胃壁穿孔起到重要作用。本組35例賁門癌用此法吻合，收到良好效果。

3.2 吻合口狹窄的問題

肌瓣式吻合系食管全層與胃粘膜吻合，以細絲線間斷縫合，對合準確、緊密、愈合后瘢痕形成較少。由于胃粘膜切口為上下唇而不在同一環(huán)形平面上，防止了吻合口的環(huán)形瘢痕攣縮，從而使吻合口較為寬大。術(shù)后鋇劑造影檢查吻合口均在1.5cm以上，全組病人無哽噎癥狀。

3.3 食管返流的問題

肌瓣式食管胃吻合法是將約2.0cm的一段食管插入胃壁內(nèi)，使食管下端埋藏在胃壁中，接近正常生理的食管胃連接。當(dāng)胃腔內(nèi)壓力增高時，壓迫埋入胃壁內(nèi)的食管而阻止胃內(nèi)容物返流，同時胃內(nèi)壓力增高也促進了吻合口胃粘膜皺襞口的合攏，阻止了胃內(nèi)容物的返流，起到了定向瓣膜的作用。鋇劑造影檢查頭低30度位，鋇劑無返流征象。

肌瓣式食管胃吻合術(shù)適應(yīng)癥寬，操作簡便，并發(fā)癥少，在預(yù)防吻合口瘺、吻合口狹窄、食管返流諸方面都顯示出較好的臨床優(yōu)越性，為食管中下段癌及賁門癌的治療提供了一種新的可靠的方法。