王淑霞， 楊曉萍， 吳建榮 ，李　娜， 姚　華

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院, 烏魯木齊　830054)

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烏魯木齊市社區(qū)全科醫(yī)師簽約制服務發(fā)展現(xiàn)狀及對策研究

王淑霞， 楊曉萍， 吳建榮 ，李娜， 姚華

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院, 烏魯木齊830054)

目的分析烏魯木齊市社區(qū)全科醫(yī)師簽約制服務發(fā)展現(xiàn)狀，探討烏魯木齊市全科醫(yī)師簽約制服務發(fā)展的相關(guān)對策。方法通過整群抽樣方法從烏魯木齊市7個區(qū)59個社區(qū)衛(wèi)生服務中心中隨機抽取5個符合標準的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，分別對303名社區(qū)醫(yī)務人員和3 762名社區(qū)居民展開問卷調(diào)查，了解烏魯木齊社區(qū)全科醫(yī)師簽約制服務發(fā)展現(xiàn)狀。結(jié)果醫(yī)務人員對簽約制服務的知曉率為88.0%，64.4%的醫(yī)務人員愿意開展簽約制服務。46.0%的社區(qū)所轄居民知曉全科醫(yī)師簽約制服務，80.6%的社區(qū)居民愿意開展此項服務。全科醫(yī)師簽約制服務的相關(guān)因素按重要程度進行排名，最重要的是獲得政策支持(44.2%)。33.7%的醫(yī)務人員參加過健康管理師職業(yè)技能培訓，僅28.7%的醫(yī)務人員有過帶教經(jīng)歷，29.1%的社區(qū)居民把全科醫(yī)師服務水平作為簽約制服務的主要因素。結(jié)論社區(qū)醫(yī)務人員及所轄居民對簽約制服務意愿尚可，政策支持、技能培訓及資源配置是影響醫(yī)務人員的主要因素，全科醫(yī)師服務水平是影響社區(qū)居民簽約制服務的首要因素，應切實優(yōu)化資源配置、配套激勵機制；加強宣傳教育，建立醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動服務。

全科醫(yī)師； 簽約服務； 現(xiàn)狀； 發(fā)展； 對策

全科醫(yī)師簽約制服務是以社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為平臺、全科醫(yī)師為主體、全科醫(yī)師簽約制服務團隊為依托，以社區(qū)為范圍、家庭為單位，全面實施健康管理為具體目標，通過責任制簽約服務的形式，為社區(qū)居民建立健康檔案，為家庭成員提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務及基本公共衛(wèi)生服務，同時根據(jù)社區(qū)的具體情況，為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)所轄居民提供全面、高效、連續(xù)、綜合、個性化的健康管理服務形式。我國于2000年啟動了社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設(shè)，2006年已明確提出社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的總方向、基本原則及執(zhí)行框架。此后，北京、上海、杭州等內(nèi)地城市也相繼開始了創(chuàng)新新一輪的社區(qū)衛(wèi)生服務改革[1-3]。

目前新疆社區(qū)衛(wèi)生服務仍處于初級階段，普遍存在著補償體系不夠健全、醫(yī)療保險制度不夠完善、基本醫(yī)療服務以及基本公共衛(wèi)生服務功能不到位、雙向轉(zhuǎn)診制度不健全、群眾信任度較低等諸多問題[4-5]。本研究旨在分析烏魯木齊市社區(qū)全科醫(yī)師簽約制服務發(fā)展現(xiàn)狀，探討全科醫(yī)師簽約制服務發(fā)展的相關(guān)對策。

1　對象和方法

1.1調(diào)查對象采用整群抽樣方法從烏魯木齊市7個區(qū)59個社區(qū)衛(wèi)生服務中心中隨機抽取5個符合標準的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，分別以303名社區(qū)醫(yī)務人員和3 762名社區(qū)居民為研究對象。

1.2方法對5個符合標準的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的社區(qū)醫(yī)務人員和社區(qū)居民進行問卷調(diào)查。調(diào)查表設(shè)計參照文獻[5]的問卷內(nèi)容。經(jīng)檢驗，社區(qū)醫(yī)務人員的調(diào)查問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.853，問卷效度為0.749；社區(qū)居民的調(diào)查問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.792，問卷效度為0.772，調(diào)查問卷具備較好的信度和效度。

1.3統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)統(tǒng)一采用Epidata3.1軟件雙人錄入，分類變量描述各分類頻次及比例，數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進行分析，所有檢驗均為雙側(cè)，顯著檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)果

2.1調(diào)查對象的基本情況303名醫(yī)務人員中，男性76名(25.1%)，女性227名(74.9%)；18～30歲者79名(26.1%)，31～45歲者139名(45.9%)，46～60歲者78名(25.7%)，年齡>60歲者7名(2.3%)；漢族245名(80.9%)，維吾爾族28名(9.2%)，其他民族30名(9.9%)；高中/中專學歷62名(20.5%)，大專學歷146名(48.2%)，本科及以上學歷95名(31.4%)；全科醫(yī)師69名(22.8%)，預防保健專業(yè)醫(yī)師26名(8.6%)，護理人員87名(28.7%)，其他121名(39.9%)；職稱以初級131名(43.2%)和中級109名(36.0%)為主。

3 762名社區(qū)居民中，男性1 582名(42.4%)，女性2 150名(57.6%)；15～30歲者585名(15.8%)，31～45歲者724名(19.6%)，46～60歲者634名(17.2%)，年齡>60歲者1 749名(47.4%)；漢族3 196名(85.0%)，維吾爾族299名(7.9%)，其他民族267名(7.1%)；主要為初中及以下學歷，所占比例為54.1%；職業(yè)主要以自由職業(yè)者/離退休(31.7%)、工人(22.3%)和企事業(yè)單位人員(11.2%)為主。

2.2醫(yī)務人員和社區(qū)居民對簽約制服務的知曉情況和意愿醫(yī)務人員對簽約制服務的知曉度為88.8%，但簽約服務意愿相對較低，為64.4%。46.0%的社區(qū)所轄居民知曉全科醫(yī)師簽約制服務，80.6%的社區(qū)居民愿意開展此項服務(表1)。

表1社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員和社區(qū)居民對簽約制服務的知曉度和意愿

變量醫(yī)務人員例數(shù)比例/%社區(qū)居民例數(shù)比例/%是否知曉簽約制服務 知曉/部分知曉26988.8171146.0 不知曉3411.2200554.0簽約服務意愿 愿意19564.4299080.6 無所謂8728.759716.1 不愿意216.91233.3

2.3社區(qū)醫(yī)務人員對全科醫(yī)師簽約制服務相關(guān)因素的認識及知識技能培訓情況全科醫(yī)師簽約制服務的相關(guān)因素按重要程度進行排名，最重要的是獲得政策支持(44.2%)，其次分別為具備全科醫(yī)學相關(guān)知識與技能(33.3%)和具備健康管理相關(guān)知識與技能(9.2%)(表2)。在社區(qū)醫(yī)務人員知識技能培訓方面，33.7%的醫(yī)務人員參加過健康管理師職業(yè)技能培訓，僅28.7%的醫(yī)務人員有過帶教經(jīng)歷(表3)。

表2　社區(qū)醫(yī)務人員對全科醫(yī)師簽約制服務相關(guān)因素的認識

2.4社區(qū)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的就診行為29.1%的社區(qū)居民把全科醫(yī)師服務水平作為簽約制服務的主要因素，其次考慮的是服務態(tài)度(25.7%)和溝通能力(15.8%)；77.8%的社區(qū)居民能夠接受以全科醫(yī)師為核心的社區(qū)首診；708名(19.1%)社區(qū)居民有轉(zhuǎn)診上級醫(yī)療的經(jīng)歷(表4)。

表3　社區(qū)醫(yī)務人員知識技能培訓情況

表4　社區(qū)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的就診行為

3　討論

3.1烏魯木齊市社區(qū)全科醫(yī)師簽約制服務發(fā)展現(xiàn)狀及措施本研究調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務人員對簽約制服務知曉度尚可(88.8%)，但簽約服務意愿相對較低(64.4%)。通過積極轉(zhuǎn)變社區(qū)醫(yī)務人員固有觀念，探索簽約制服務保障范圍和服務費標準及按簽約居民數(shù)獲得服務費為基礎(chǔ)的激勵機制，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)實施全科醫(yī)師簽約制服務模式方面都做出了富有成效的探索和實踐[6-7]。社區(qū)居民對簽約制服務知曉度較低(46.0%)，但意愿較高(80.6%)。對烏魯木齊地區(qū)居民而言，這種服務模式運行時間相對較短，尚未形成規(guī)范與制度，社區(qū)居民并不了解其服務內(nèi)容，特別是對簽約制服務的益處的知曉率較低。由于居民對改善基層醫(yī)療服務水平有迫切愿望，基本上能夠接受社區(qū)全科醫(yī)師簽約制服務。

本研究結(jié)果顯示，政策支持(44.2%)是全科醫(yī)師簽約制服務的重要影響因素，社區(qū)全科醫(yī)師簽約制服務模式屬于一種新型的醫(yī)療服務模式，要堅持政府主導，強化政府責任。因此迫切需要健全財政保障機制、調(diào)整完善醫(yī)保制度、建立績效考核和激勵機制、健全基層衛(wèi)生信息化體系、推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享、加強基層衛(wèi)生隊伍建設(shè)等措施，為更好地開展社區(qū)全科醫(yī)師簽約制服務提供保障。本研究結(jié)果還顯示，具備全科醫(yī)學相關(guān)知識與技能(33.3%)和具備健康管理相關(guān)知識與技能(9.2%)是僅次于政策支持的影響全科醫(yī)師簽約制服務的因素。29.1%的社區(qū)居民把全科醫(yī)師服務水平作為簽約制服務的主要因素。在全科醫(yī)師培訓方面，烏魯木齊市在按照我國的培訓體系的基礎(chǔ)上，借助國家“手拉手”健康管理社區(qū)行-城市社區(qū)全科醫(yī)師公益性培訓活動，開展社區(qū)常見慢性病防治與管理相關(guān)知識培訓，搭建全科醫(yī)師與大醫(yī)院專家技術(shù)交流、幫帶平臺，提高社區(qū)醫(yī)師對常見慢性病防治的理論水平和基本醫(yī)療技能，培養(yǎng)一批高素質(zhì)及能夠滿足城鄉(xiāng)居民健康需求的全科醫(yī)師，為推進社區(qū)全科醫(yī)師簽約制服務提供人力資源保障。在社區(qū)醫(yī)務人員知識技能培訓方面，33.7%的醫(yī)務人員參加過健康管理師技能培訓，自治區(qū)衛(wèi)生計生委2014年新衛(wèi)婦社發(fā)[2014]30號“關(guān)于印發(fā)自治區(qū)城市社區(qū)家庭醫(yī)生簽約式服務實施方案(試行)的通知[8]”要求合理設(shè)置全科醫(yī)師簽約制服務團隊，原則上全科醫(yī)師需具備三級以上健康管理師資質(zhì)。將健康管理技能培訓與全科醫(yī)學知識有機結(jié)合，樹立全生命周期的健康管理理念，推廣早期預警、預測、干預及跟蹤隨訪的健康管理適宜技術(shù)，為居民提供連續(xù)的、無縫化、一體化的綜合性健康管理服務。

3.2烏魯木齊市全科醫(yī)師簽約制服務發(fā)展的可行策略

3.2.1獲取配套的績效或激勵政策支持本課題對烏魯木齊市社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)師簽約制服務的影響因素分析提示，政策支持是影響工作人員簽約服務最重要的因素之一。烏魯木齊市衛(wèi)生局試運行全科醫(yī)師簽約制服務，為促進新疆社區(qū)全科醫(yī)師簽約制服務工作的穩(wěn)步開展提供政策保障。社區(qū)全科醫(yī)師簽約制服務注重公益性，新疆雖然已建立補償機制，但缺乏成熟的激勵機制，為更好地開展社區(qū)醫(yī)師簽約制服務，還需以簽約制服務為前提，探索全科醫(yī)師、健康管理師在社區(qū)衛(wèi)生服務中的崗位設(shè)置，提供簽約制服務長效機制的人才、方法與政策的保障。與此同時，爭取更多配套衛(wèi)生政策，為社區(qū)居民建立與全科醫(yī)師簽約首診制度、推動有序轉(zhuǎn)診形式，并逐步完善醫(yī)療保險制度，推進全科醫(yī)師簽約制服務的科學化、規(guī)范化發(fā)展。

3.2.2組建簽約制服務團隊，體現(xiàn)社區(qū)服務特色醫(yī)師簽約制服務是以全科醫(yī)師為主體、全科醫(yī)師團隊為載體，依托中心內(nèi)部資源、社區(qū)資源和衛(wèi)生縱向資源的支撐，為簽約居民提供主動、不間斷、綜合的健康管理與責任制服務。簽約制服務團隊以重點人群(老年人、慢性病患者、殘疾人、孕產(chǎn)婦和兒童、精神病人等)健康管理為切入點，不同專業(yè)醫(yī)務人員、不同專長的簽約團隊合作分工，有針對性地提供簽約服務，提高全科服務團隊服務效能。開展創(chuàng)新型社區(qū)醫(yī)師簽約制服務工作，把已有的社區(qū)衛(wèi)生服務在業(yè)務上向健康管理工作拓展，使其對慢性病患者和一些定期復診患者起到“提醒功能”；對簽約居民的健康狀況或病情發(fā)展趨勢起到“預測功能”；對加強居民自身健康管理起到“監(jiān)督功能”；為簽約居民建立健康信息檔案，提供危險因素評估、健康干預、制定個性化健康管理計劃等全方位的健康管理服務。

3.2.3推進全科醫(yī)學知識與健康管理技能的一體化培訓醫(yī)師作為開展簽約制服務工作中不可或缺的中堅力量，是適應以疾病治療為主的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)向以預防和健康管理為主的醫(yī)療模式的新型醫(yī)生[9-10]。為適應全科醫(yī)師服務的需要，加強全科醫(yī)師人才隊伍建設(shè)，依托醫(yī)學院校和三甲醫(yī)院平臺發(fā)展全科醫(yī)學，在按照我國培訓體系的基礎(chǔ)上，首先轉(zhuǎn)變?nèi)漆t(yī)師培養(yǎng)模式，建立規(guī)范、統(tǒng)一的培訓體系和培訓標準，注重簽約制服務團隊全員全科醫(yī)學理論知識培訓，提高常見慢性病防治理論水平和基本醫(yī)療技能。作為新疆全科醫(yī)師培訓基地及全國7家有健康管理培訓資質(zhì)機構(gòu)之一，借助國家“手拉手”培訓平臺，將全科醫(yī)學知識與健康管理適宜技術(shù)有機結(jié)合，建立長效機制，為社區(qū)開展全科醫(yī)師簽約制服務提供人才保障，為實施全科醫(yī)師、健康管理師、?？漆t(yī)師組成的“三師共管、上下聯(lián)動”簽約制服務模式奠定基礎(chǔ)。

3.2.4完善醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動服務，滿足社區(qū)居民需求全科醫(yī)師簽約制服務對健全醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動機制起到“連線功能”。依托三級甲等醫(yī)院人力及技術(shù)保障平臺，為社區(qū)開展簽約制服務提供技術(shù)與模式的指導[11]。簽約服務團隊根據(jù)簽約社區(qū)居民健康現(xiàn)狀，與?？漆t(yī)院專家直接對接，開展特色義診與專家講座，為社區(qū)居民提供雙向轉(zhuǎn)診及就醫(yī)服務等綠色通道。同時，三甲醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動建立糖尿病、高血壓健康小屋，倡導健康生活方式，普及疾病防治知識，提高社區(qū)居民慢性病健康管理自我管理水平，使社區(qū)醫(yī)師與居民建立長期、穩(wěn)定的健康服務與被服務關(guān)系，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的信任度，更好的滿足居民的健康需求、提高居民健康素養(yǎng)，讓居民真正享受到質(zhì)優(yōu)、價廉、便捷、高效的醫(yī)療服務。

[1]朱小穎, 夏海暉, 匡莉,等.社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務體系的現(xiàn)狀和問題與發(fā)展對策研究[J].中國全科醫(yī)學,2015,18(16):1888-1892.

[2]李冰.上海某社區(qū)就醫(yī)居民簽約家庭醫(yī)生意愿及影響因素[J].中國初級衛(wèi)生保健,2014,28(4):27-30.

[3]趙影.上海市閘北區(qū)實施家庭醫(yī)生制度研究[D].河南大學,2013.

[4]倪莉,黃鳳.少數(shù)民族地區(qū)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的對策及思考[J].醫(yī)學理論與實踐,2013,26(15):2098-2100.

[5]張民生,楊紅.新疆城市社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍建設(shè)的思考[J].新疆醫(yī)學,2009,39(10):137-139.

[6]孟仲瑩,杜兆輝.某社區(qū)開展家庭醫(yī)師簽約服務的實踐成效和問題[J].中國初級衛(wèi)生保健,2012,26(10):26-28.

[7]上海市人民政府.關(guān)于印發(fā)上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案的通知(滬府發(fā)[2011]18號).

[8]自治區(qū)衛(wèi)生計生委.關(guān)于印發(fā)自治區(qū)城市社區(qū)家庭醫(yī)生簽約式服務實施方案(試行)的通知(新衛(wèi)婦社發(fā)[2014]30號).

[9]Weller C, Evans S.Venous leg ulcer management in general practice-practice nurses and evidence basedguidelines[J].Aust Fam Physician,2012,41(5):331-337.

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[11]Organization WH. WHO|Global health expenditure database[J]. World Health Organization, 2011.

(本文編輯王艷)

Study on the development and countermeasure of GPSS in Urumqi CHSC

WANG Shuxia, YANG Xiaoping, WU Jianrong, LI Na, YAO Hua

(TheFirstAffiliatealHospital,XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

ObjectiveTo analyze the development present situation of community general practitioner contract system service in Urumqi, and to discuss the countermeasure research of the development of the general practitioner contract system in Urumqi. Methods5 communities were selected randomly by cluster sampling method from the 59 health service centers in Urumqi, and than expanded a questionnaire to community medical staff and community residents, to further understand the development present situation of community general practitioner contract system service in Urumqi. Results303 community medical staff and 3 762 residents who under the jurisdiction of the community, the awareness rate of contract service of medical staff was 88%; 64.4% medical staff wanted to carry out contract system services. 46% community residents are awared of the general practitioner contract system services, 80.6% wanted to carry out this service. According to the importance to rank the related factors of the general practitioner contract system, the most important was to get policy support 44.2%. In the knowledge and skills training for community physicians, this study showed that 33.7% of the medical staff participated in health management skills training, and only 28.7% of the medical staff had a teaching experience, 29.1% community residents took the general practitioner service level as the main factors of contract system. ConclusionCommunity medical staff and residents under the jurisdiction satisfied with contract system ,and policy support, skill training and resource allocation are the main factor that affects the medical staff. general practitioner service level is the primary factor on the impact of community residents contract system services, we should optimize the allocation of resources, support incentive mechanism, strengthen publicity and education and establish hospital-community service.

general practitioner; contract signing; the current; development; countermeasure

新疆維吾爾自治區(qū)科技計劃軟科學項目(2016D07014);烏魯木齊市科學技術(shù)計劃項目(F131310001); 中華醫(yī)學會醫(yī)學教育分會中國高等教育學會醫(yī)學教育專業(yè)委員會醫(yī)學教育研究課題(2016B-QK022)

王淑霞(1967-)，女，管理主任醫(yī)師，副教授，碩士生導師，研究方向：健康體檢與健康管理。

姚華，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，研究方向：健康管理，E-mail:TJZX111@sina.com。

R197.1

A

1009-5551(2016)10-1322-04

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.10.027

2016-01-06]