周予婧

伴隨高通量基因測序技術(shù)和醫(yī)學(xué)生物技術(shù)的迅猛發(fā)展、生命科學(xué)知識的日益積累、臨床應(yīng)用的不斷探索，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域正悄悄發(fā)生一場革命——“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”這一全新的理念逐步走進人們的視野，成為高科技領(lǐng)域的又一場世界性角逐，現(xiàn)在就讓我們一起來揭開精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的神秘面紗——

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)被稱為當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一場革命

遠(yuǎn)古時代，人們認(rèn)為世間一切都由神靈控制，包括人的健康和疾病、生與死。生產(chǎn)力的發(fā)展和人們對大自然的認(rèn)識加深，一些生物醫(yī)學(xué)學(xué)科的不斷完善和發(fā)展，人們開始運用生物醫(yī)學(xué)的觀點認(rèn)識健康與疾病，認(rèn)為健康不僅是人體、環(huán)境和病因三者的關(guān)系，而且與人的精神因素有關(guān)。臨床醫(yī)學(xué)行為也由過去的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人類基因組計劃的完成，人們對自身的認(rèn)識進入了分子水平，臨床行為也由循證醫(yī)學(xué)向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是指利用患者的遺傳組成和生活環(huán)境信息，對患者進行“量身定制”的醫(yī)學(xué)治療，以期獲得理想化的治療效果，減少不必要的治療和避免副作用?！傲可矶ㄖ啤辈⒉灰馕吨鴮γ總€病人都準(zhǔn)備一套藥物或設(shè)立一套醫(yī)療設(shè)備，而是根據(jù)病人對特定疾病的易感性以及對特定治療的應(yīng)答程度進行分類治療，提高治療的效果、減低副作用。

2015年1月美國總統(tǒng)奧巴馬宣布投入2.15億美元用于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，我國政府也提出在2030年前投入600億元用于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究和運用。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)被稱為當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一場革命，將為病人帶來更高效的治療效果和更少的花費。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的分子生物學(xué)信息90%來自實驗室，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是新一代高通量測序技術(shù)的應(yīng)用為臨床精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)運用提供了大量準(zhǔn)確的實驗室數(shù)據(jù)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的終極目標(biāo)是實現(xiàn)個體化診療，根據(jù)病人基因組學(xué)等特征制定個體化預(yù)防、診斷和治療方案，個體化檢測是鑒別病人基因特征、實現(xiàn)個體化醫(yī)學(xué)目標(biāo)的關(guān)鍵手段。個體化檢測在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的運用主要包含以下幾方面。

在基因指導(dǎo)下實施個性化精準(zhǔn)用藥

診斷的目的是什么？診斷的目的不僅為了更精準(zhǔn)的“治療”，同時也是為了更精準(zhǔn)的“預(yù)防”。所謂精準(zhǔn)醫(yī)療，就是在正確的時間，給合適的人以正確的劑量，使用正確的藥物；不過度治療，也不治療不足；治療花費在合理范圍內(nèi)，療效盡可能最大化。但前提是有更好的治療選擇。在基因指導(dǎo)下用藥是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵之一，這個大幕剛剛拉開。

23歲的王強患高血壓3年多，一直吃4種降壓藥也無法控制，突發(fā)腦梗后進行基因檢測，發(fā)現(xiàn)一種常染色體顯性遺傳的基因突變，確診為假性醛固酮增多癥?！斑@是單基因遺傳性高血壓病最常見的病因之一。”主治醫(yī)生、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院宋雷教授說，“我給病人開了靶向藥物阿米洛利，結(jié)果他血壓控制得很好，血鉀也正常了。”

從以前每天吃4種藥不管用到只服一種藥見效，在中國，已經(jīng)有一些患者體驗到了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的好處。 “即使患者有相同癥狀、患相同疾病，也要根據(jù)每個人的不同特征進行治療，為患者選擇最可能獲益、副作用最小、花費相對低的治療。心血管疾病治療正進入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代。”阜外心血管醫(yī)院原副院長惠汝太說。

腫瘤早期診斷和遺傳病診斷

腫瘤是威脅人類健康的主要疾病，早發(fā)現(xiàn)、早治療，可以很大程度上提高其生存率。通過對PAX1基因甲基化和HPV高危病毒的檢測，預(yù)測宮頸癌的風(fēng)險和預(yù)后。對Septin9基因甲基化的檢測，可以預(yù)測腸癌的風(fēng)險和預(yù)后評估。腫瘤病人外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測已被越來越多的醫(yī)生開始作為腫瘤檢查的重要輔助手段?？梢宰鳛轶w內(nèi)化療藥物藥效的快速評估；判斷病人愈后狀況及存活時間；腫瘤病人耐藥與復(fù)發(fā)的實時監(jiān)測；個體化治療的體外腫瘤治療藥物篩選及正常人群體檢普查以利于盡可能的腫瘤早期診斷等方面。

我國腫瘤發(fā)病率第一的是肺癌，在肺癌中，其中80%的肺癌患者都屬于非小細(xì)胞肺癌，在中國的非小細(xì)胞肺癌病例中，有30%的病人都是存在EGFR基因（表皮生長因子受體）突變。如果可以確定患者的突變型并進行分子靶向治療，可以將非小細(xì)胞肺癌的生存率提高80%。

作為遺傳病，其治愈率很低。因此需要對患者做出準(zhǔn)確的診斷，從而為產(chǎn)前診斷提供可靠的遺傳信息。

“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)讓選擇變得如此簡單，未來一切皆有可能！”這是北京大學(xué)第三醫(yī)院院長喬杰的一句話總結(jié)。北醫(yī)三院生殖醫(yī)學(xué)中心是中國大陸首例試管嬰兒誕生地，也是目前世界上最大的輔助生殖技術(shù)治療中心之一，門診量每年以20%到30%的速度增長，連續(xù)兩年超過50萬人次。

“現(xiàn)在對生命的認(rèn)知越來越多，越來越清晰。理論上7000多種單基因病，都可以在基因?qū)用嫣崆敖槿?。”喬杰說，“只要有足夠的基因序列信息，就能針對任何遺傳異常開展胚胎植入前遺傳學(xué)診斷，進行染色體及基因篩查，檢查胚胎是否攜帶有遺傳缺陷的基因，檢測胚胎的23對染色體結(jié)構(gòu)、數(shù)目，分析胚胎是否有遺傳物質(zhì)異常，從根本上阻斷遺傳病在家庭中傳遞?！?/p>

有這樣一對夫婦，男方患有遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤，想生育不攜帶致病位點的健康孩子。夫婦倆在北醫(yī)三院嘗試做試管嬰兒，通過胚胎遺傳診斷，挑選正常胚胎成功移植，健康的孩子于2014年9月出生。目前喬杰團隊與北京大學(xué)謝曉亮教授和湯富酬教授等合作，在單細(xì)胞測序上走在了世界前列。

在感染性疾病的診斷治療方面的運用

感染性疾病是嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病，結(jié)核桿菌、人類免疫缺陷病毒、肝炎病毒等的感染和耐藥是人們面臨的巨大挑戰(zhàn)?？焖佟?zhǔn)確的診斷和病情監(jiān)測是有效治療和控制疾病蔓延的重要前提。比如可以通過基因芯片技術(shù)，在很短的時間確定下呼吸道13種常見微生物的檢測，為臨床的治療提供準(zhǔn)確的用藥信息。

隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，個體化檢測在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中的逐漸使用，可以使治療更加高效、用藥的副作用越來越小。也許今后人們到醫(yī)院看病首先做相應(yīng)的基因檢測，根據(jù)檢測結(jié)果進行針對性的用藥治療。通過基因早期診斷，尋找基因差異，確定疾病發(fā)病個體化情況，從而提供精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的治療方案。

編后語：成為臨床適宜技術(shù)任重而道遠(yuǎn)

當(dāng)前，許多國家把精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)作為新一輪國家科技競爭的戰(zhàn)略制高點，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)進入了一個高速發(fā)展的新階段。2016年，中科院、科技部、國家發(fā)改委等部門先后公布同精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)有關(guān)的重大科研計劃、政策舉措，吹響了我國進軍精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的號角。

然而，真正可以用于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的、有確切效果的技術(shù)還不夠多，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)該是個大概念，不能只局限于基因檢測，也不能說在實驗室研究中有效果，就一定能應(yīng)用于臨床。未來隨著檢測方法學(xué)的成熟和新靶點的不斷發(fā)現(xiàn)，才能知道精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)到底該通過檢測什么才能達(dá)到目的。不能一說精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，就只認(rèn)基因測序?；驕y序有它的先進性，但它不應(yīng)該是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的全部內(nèi)容。就其所需費用來說，目前在中國全面推開是很不現(xiàn)實的。對百姓全面進行遺傳學(xué)檢查，中國需要做的事還很多，它可能在某些高檔的體檢中心開展，但短期內(nèi)不會成為公立醫(yī)院臨床檢驗科的常規(guī)工作。對于一些疾病的檢測，即使研究出了檢測的試劑盒，也不能認(rèn)為就可以在臨床推廣，還需要進行臨床驗證，要有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。總之，雖然精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)這個概念對病人來說很好，但對于基因測序問題還需要有序開展，而要讓其成為廣泛開展的臨床適宜技術(shù)，還有很長的路要走。

編輯/吳雨