曾漢君+吳婷婷+李文娟

摘要：衛(wèi)生政策是實(shí)現(xiàn)政府職能、進(jìn)行衛(wèi)生決策的重要途徑。有效利用有限的衛(wèi)生資源，最大限度地保障和滿足大眾對(duì)健康權(quán)利公正性的合理訴求，是衛(wèi)生政策制定的宗旨和目的。衛(wèi)生政策的實(shí)施效果在一定程度上取決于支撐政策的倫理基礎(chǔ)。只有進(jìn)行了充分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膫惱碚撟C，衛(wèi)生政策才能在關(guān)注大眾健康權(quán)利合理性訴求的軌道上沿著正確方向良性發(fā)展。

關(guān)鍵詞：衛(wèi)生政策；健康權(quán)利；社會(huì)公正；倫理思考

中圖分類號(hào)：R-0

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1002-7408（2016）10-0050-03

在現(xiàn)代社會(huì)，健康是國家富強(qiáng)和人民幸福的重要標(biāo)志。健康權(quán)利作為人的生存發(fā)展的一項(xiàng)基本權(quán)利，普遍受到各國法律的保護(hù)。1946年的《世界衛(wèi)生組織法》規(guī)定：享有最高而能獲致之健康標(biāo)準(zhǔn)，為人人基本權(quán)利之一，不因種族、宗教、政治信仰、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)狀況不同而分等級(jí)。1977年的世界衛(wèi)生組織大會(huì)提出“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)生資源的分配不能以社會(huì)公眾的購買力高低作為唯一標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)在社會(huì)公眾中公正分配衛(wèi)生資源，這是對(duì)人人享有衛(wèi)生保健權(quán)利的承認(rèn)和維護(hù)。由此可見，健康權(quán)利是滿足人類基本需求和生活質(zhì)量必不可少的權(quán)利。[1]272人們關(guān)注的是健康，也即健康保健。怎樣去衡量和完善健康狀況，用什么樣的倫理價(jià)值觀去指導(dǎo)建立在這些標(biāo)準(zhǔn)之上的衛(wèi)生政策，既是一個(gè)法律問題，同時(shí)也是一個(gè)倫理問題。

一、衛(wèi)生政策、人的健康權(quán)利及其倫理價(jià)值之間的辯證關(guān)系

1.衛(wèi)生政策是人們維護(hù)健康權(quán)利公正性訴求的現(xiàn)實(shí)前提。依據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，健康是一種完全享有身心健康和社會(huì)福祉的狀態(tài)，并非僅僅沒有身體上的病痛。健康不僅與個(gè)體生命息息相關(guān)，而且對(duì)一個(gè)社會(huì)的進(jìn)步而言同樣具有重要價(jià)值。因而，作為維護(hù)人類健康的一切生命活動(dòng)在任何時(shí)代、任何時(shí)候都不容忽視。衛(wèi)生政策是促進(jìn)和保障大眾健康的行動(dòng)指南，也是滿足大眾對(duì)健康權(quán)利公正性訴求的現(xiàn)實(shí)前提。然而，自20世紀(jì)70年代以來，由于醫(yī)療保健衛(wèi)生活動(dòng)中技術(shù)含量的大大提高以及市場化的消極影響，醫(yī)療保健費(fèi)用在全球范圍內(nèi)大幅攀升，醫(yī)療衛(wèi)生資源的稀缺與人們的購買力不均矛盾日益擴(kuò)大，衛(wèi)生資源的分配不公與人們對(duì)衛(wèi)生資源需求的公正性訴求之間的矛盾愈發(fā)凸顯。在這種背景下，道德目標(biāo)成為衛(wèi)生政策制定的重要出發(fā)點(diǎn)和歸宿。衛(wèi)生政策的倫理維度需要在各種倫理價(jià)值觀之間和其它各種價(jià)值觀之間做出重大選擇。[2]對(duì)

于衛(wèi)生政策、倫理學(xué)和人的價(jià)值之間的相互關(guān)系，醫(yī)生兼哲學(xué)家埃得蒙·彼萊格利諾作了如下描述： —個(gè)國家或社會(huì)的衛(wèi)生政策即對(duì)其醫(yī)學(xué)知識(shí)和資源的社會(huì)使用所進(jìn)行的控制與優(yōu)選策略。確定這一策略時(shí)，人的價(jià)值用來作為選擇目標(biāo)、主次和途徑的指南與標(biāo)準(zhǔn)，而倫理學(xué)則作為衛(wèi)生政策和人的價(jià)值之間的橋梁，它衡量著衛(wèi)生政策的實(shí)施方案在道德上的可行性，以期尋求妥善解決選擇方案過程中必然遇到的價(jià)值觀念分歧。因此，衛(wèi)生政策最終反映了—個(gè)國家或民族的基本信念，這些信念維持著這一社會(huì)的完整與一致。一個(gè)社會(huì)就是通過衛(wèi)生政策中方案的選擇來制約和規(guī)避高科技發(fā)展對(duì)人的健康訴求及其倫理價(jià)值觀念的強(qiáng)大沖擊。

衛(wèi)生政策在現(xiàn)階段的根本任務(wù)就是對(duì)醫(yī)療保健資源分配進(jìn)行政府干預(yù)：利用有限的資源促進(jìn)和維持每個(gè)人的健康，達(dá)到社會(huì)公正的基本道德要求。美國著名醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)家威廉姆·柯克赫姆曾一針見血地指出：“當(dāng)醫(yī)療保健的公正成為問題的時(shí)候，國家的目標(biāo)應(yīng)該是將醫(yī)療保健確定為一種權(quán)利?！盵3]承認(rèn)健康權(quán)利，就意味著當(dāng)個(gè)人的衛(wèi)生醫(yī)療信仰不能得到滿足時(shí)，政府有責(zé)任提供；健康權(quán)利的界限決定著政府在多大范圍中、在哪些層次上對(duì)醫(yī)療保健資源分配進(jìn)行干預(yù)。[1]272醫(yī)療保健資源的有限性和人們對(duì)理想健康狀態(tài)需求的無限性之間矛盾的調(diào)和使得人們健康權(quán)利訴求成為衛(wèi)生政策的價(jià)值指向。衛(wèi)生政策依據(jù)社會(huì)公正和健康權(quán)利的要求進(jìn)行倫理選擇，是增進(jìn)和滿足人們健康權(quán)利公正性訴求的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。

2.倫理價(jià)值是衛(wèi)生政策維護(hù)增進(jìn)人們健康權(quán)利的目標(biāo)和歸宿。衛(wèi)生政策作為一種彌補(bǔ)市場資源調(diào)節(jié)不足的制度性安排，更多地體現(xiàn)為追求社會(huì)公平和正義，承擔(dān)和履行社會(huì)責(zé)任等。由于醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)消費(fèi)關(guān)系到每個(gè)人的切身利益，而由重病造成的沉重醫(yī)療費(fèi)用是人人都可能遭遇的現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)，因此，通過建立一定的醫(yī)療保障制度以籌集醫(yī)療資金，應(yīng)對(duì)疾病帶來的無法預(yù)測的風(fēng)險(xiǎn)，就成了維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和安全的特殊需要，并由此引起醫(yī)療服務(wù)市場結(jié)構(gòu)的變化。[4]衛(wèi)生政策的價(jià)值目標(biāo)，就是要使有限的衛(wèi)生資源公平地服務(wù)于人的健康需求，如此其必然會(huì)以一定的倫理思想為依據(jù)。因此，在制定和執(zhí)行衛(wèi)生政策的過程中，我們可以借鑒西方的倫理思想和某些共同認(rèn)可的倫理原則，為衛(wèi)生政策的制定和實(shí)施提供倫理依據(jù)，使衛(wèi)生政策盡可能兼顧大眾對(duì)健康利益的公正性訴求，使衛(wèi)生資源分配、衛(wèi)生保健服務(wù)在復(fù)雜的多種利益關(guān)系中實(shí)現(xiàn)合理的調(diào)節(jié)和平衡。衛(wèi)生政策中的倫理思想體現(xiàn)的是對(duì)倫理原則的目標(biāo)性選擇，其背后隱含著的是更深層的人文關(guān)懷的終極目標(biāo)追求。

倫理學(xué)根植于一定社會(huì)的文化、哲學(xué)或宗教信念之中，是一個(gè)社會(huì)衡量是非、善惡的根本道德尺度。因此，每一社會(huì)在形成衛(wèi)生政策時(shí)，不可避免地涉及并孕育著一些倫理道德問題。[2]倫理學(xué)對(duì)于衛(wèi)生政策的意義在于，保證衛(wèi)生政策在實(shí)施過程中不背離大眾的健康權(quán)利訴求。衛(wèi)生政策是衛(wèi)生資源、價(jià)值目標(biāo)和倫理原則三者的有機(jī)統(tǒng)一。如果缺少倫理學(xué)的分析與審視，衛(wèi)生政策的制定與實(shí)施就可能會(huì)偏離大眾對(duì)健康權(quán)利最根本的價(jià)值追求。

二、衛(wèi)生政策制定和實(shí)施過程中的倫理偏差審視

健康權(quán)利是大眾基本權(quán)利的具體體現(xiàn)。因此，每一社會(huì)在形成和落實(shí)衛(wèi)生政策的過程中，用倫理學(xué)的視野審視衛(wèi)生政策的實(shí)際效應(yīng)在一定程度上有助于為衛(wèi)生政策的偏向進(jìn)行理性糾偏。

1.衛(wèi)生政策的目標(biāo)偏向會(huì)造成醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與大眾健康服務(wù)需求之間出現(xiàn)倫理價(jià)值偏差。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展及其臨床應(yīng)用，使得新技術(shù)、新療法、新藥品得以問世。應(yīng)當(dāng)肯定，醫(yī)學(xué)進(jìn)步大大造福了人類，治愈或緩解了疾病帶來的痛苦，提升了人的生存機(jī)會(huì)和生命質(zhì)量。然而，在醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐活動(dòng)過程中如果一味強(qiáng)調(diào)和推崇醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，忽視倫理學(xué)的追問，在一定程度上會(huì)導(dǎo)致技術(shù)工具化的社會(huì)后果。事實(shí)上，醫(yī)療技術(shù)的快速增長使得衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)了不同程度的技術(shù)濫用，主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的過度消費(fèi)。例如使本來就不充沛的醫(yī)療衛(wèi)生資源被耗費(fèi)在高成本、高技術(shù)的服務(wù)項(xiàng)目上，先進(jìn)但昂貴的技術(shù)服務(wù)的過度增長，導(dǎo)致大眾就醫(yī)壓力巨大，負(fù)擔(dān)增加。同時(shí)，一定歷史條件下衛(wèi)生資源是有限和稀缺的，醫(yī)療至上、技術(shù)濫用的后果，勢(shì)必?cái)D占用于大眾公共衛(wèi)生保健和服務(wù)的投入，滯后公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。

在衛(wèi)生政策的合理范圍內(nèi)，政府允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過開展各種形式的服務(wù)獲取更多的收入，且收入可以與職工收入和福利掛鉤。這種衛(wèi)生政策導(dǎo)向強(qiáng)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自利性，使大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和部門由追求公益目標(biāo)轉(zhuǎn)向追求自身經(jīng)濟(jì)目標(biāo)。衛(wèi)生政策實(shí)施的結(jié)果在短期內(nèi)部分解決了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資金不足的困難，但卻留下社會(huì)總醫(yī)療費(fèi)用增加、衛(wèi)生服務(wù)效果下降和衛(wèi)生資源利用效率低下等長期性問題。強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)自利性的政策導(dǎo)向容易忽視衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)性和公益性原則。另外，在衛(wèi)生政策目標(biāo)定位方面，公平與效率、穩(wěn)定與發(fā)展、短期利益與長遠(yuǎn)利益之間等依然存在沖突和矛盾。衛(wèi)生政策目標(biāo)的偏向，會(huì)造成某些社會(huì)群體的權(quán)利、機(jī)會(huì)和利益喪失?！叭绻藗兘邮苄l(wèi)生保健服務(wù)的局勢(shì)惡化或苦樂不均，那么‘我們就面臨著一種難以接受的謬論所帶來的風(fēng)險(xiǎn)：衛(wèi)生保健服務(wù)不是作為一種平等的工具，而是起到了增加社會(huì)不平等的作用，其結(jié)果是大多數(shù)人的健康惡化，僅有少數(shù)人能夠受益?！盵5]顯然，衛(wèi)生政策目標(biāo) “偏向”需要進(jìn)行倫理學(xué)的反思和重構(gòu)。

2.衛(wèi)生政策的目標(biāo)偏向會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)營的內(nèi)在機(jī)制及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的倫理價(jià)值背離加劇。當(dāng)今的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營有賴強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)支撐，而市場則是滿足這種運(yùn)營需要的理想選擇。然而，醫(yī)療衛(wèi)生保健涉及大眾的基本生存權(quán)利。任何一個(gè)貧困者都有其生存權(quán)，社會(huì)也有責(zé)任為之提供最基本的醫(yī)療安全保障。由此導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生保健提供者和醫(yī)療保健消費(fèi)者在市場角色利益關(guān)系中存在較大差異。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的豐厚利潤及其所顯示的治療效果又進(jìn)一步刺激了醫(yī)院經(jīng)營者的積極性，滿足了醫(yī)療機(jī)構(gòu)自利性的需要，這種利益效應(yīng)使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和資源在市場經(jīng)濟(jì)條件下只能兼顧到一小部分群體的利益，同時(shí)，“看病難看病貴”“過度醫(yī)療現(xiàn)象”“職業(yè)醫(yī)鬧”等矛盾依然突出，致使我國醫(yī)療秩序的混亂程度已超出一般意義上的衛(wèi)生管理問題，反映的是衛(wèi)生政策理論乃至整個(gè)公共管理理論上的缺憾。[6]而醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益特性則要求衛(wèi)生保健和醫(yī)療資源盡可能覆蓋更多的人群。上述問題從一個(gè)側(cè)面揭示了衛(wèi)生問題與衛(wèi)生政策的關(guān)聯(lián)性。衛(wèi)生問題不只是技術(shù)問題或僅限于衛(wèi)生領(lǐng)域的問題，而是社會(huì)性問題。簡言之，衛(wèi)生政策緣起于社會(huì)性衛(wèi)生問題及其引發(fā)的政府干預(yù)。它需要政府以衛(wèi)生政策為依據(jù)，對(duì)衛(wèi)生體制、結(jié)構(gòu)、價(jià)值、利益等社會(huì)關(guān)系進(jìn)行制度規(guī)劃和設(shè)置。衛(wèi)生政策在實(shí)踐運(yùn)行中產(chǎn)生的問題及其解決之道，構(gòu)成衛(wèi)生政策倫理關(guān)涉的現(xiàn)實(shí)依據(jù)和應(yīng)然訴求；另一方面，倫理學(xué)自身的變遷與演進(jìn)為衛(wèi)生政策的價(jià)值研究提供可能性和理論依據(jù)。

三、衛(wèi)生政策視域下增進(jìn)和維護(hù)大眾健康權(quán)利的倫理思考

制定科學(xué)合理、操作可行、公平有效的衛(wèi)生政策目標(biāo)，既是解決當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制存在問題的邏輯起點(diǎn)，也是決定衛(wèi)生政策有效性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我們必須從理念和實(shí)踐多方位認(rèn)識(shí)和研究衛(wèi)生政策的倫理基礎(chǔ)，積極回應(yīng)大眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的公正性訴求和期待，以矯正政策理論和政策實(shí)踐上的偏差。[7]

1.衛(wèi)生政策的制定要在人的健康權(quán)利需求與人的倫理價(jià)值目標(biāo)之間尋求平衡。如何制定合理的衛(wèi)生政策，分配有限的醫(yī)療保健資源，已經(jīng)成為生命倫理學(xué)中的一個(gè)具有強(qiáng)烈時(shí)代特征與現(xiàn)實(shí)意義的命題。衛(wèi)生政策既是一種制度化的設(shè)計(jì)與謀劃，也是解決社會(huì)性衛(wèi)生問題的戰(zhàn)略指南，更是促進(jìn)社會(huì)發(fā)展的有效工具。衛(wèi)生政策的制度化安排蘊(yùn)含了政府的執(zhí)政目標(biāo)、社會(huì)的意識(shí)形態(tài)、大眾的倫理觀念的統(tǒng)一，如果不能集一定意識(shí)形態(tài)和價(jià)值觀于一體，衛(wèi)生政策最終必將失去存在的價(jià)值和意義。正如英國的社會(huì)政策大師理查德·蒂特姆（Richard M.Titmuss）所說：“以中立的價(jià)值立場討論社會(huì)政策是沒有意義的事情?！薄霸谏鐣?huì)福利體系之內(nèi)，人們無法逃避各種價(jià)值選擇?！毙l(wèi)生問題與衛(wèi)生政策的關(guān)聯(lián)性決定了衛(wèi)生政策在實(shí)踐維度需要兼顧大眾健康權(quán)利的合理訴求以及衛(wèi)生資源公正分配的特點(diǎn)。在衛(wèi)生政策的構(gòu)建層面，既要體現(xiàn)制定的宗旨和目標(biāo)，又要對(duì)各種目標(biāo)進(jìn)行判斷、選擇與行動(dòng)。目標(biāo)、手段以及與兩者相聯(lián)系的價(jià)值觀，成為衛(wèi)生政策行動(dòng)的理論依據(jù)和現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。

2.衛(wèi)生政策必須體現(xiàn)公平取向。社會(huì)性衛(wèi)生問題是特定時(shí)代背景下的產(chǎn)物。對(duì)社會(huì)公正的訴求，對(duì)社會(huì)公益的關(guān)切，表明了制定衛(wèi)生政策的目的本身就是一種倫理選擇。健康權(quán)利是人的最基本需要， 也是社會(huì)公正、公平最直接的體現(xiàn)。政府出臺(tái)的衛(wèi)生政策其實(shí)質(zhì)是有效彌補(bǔ)衛(wèi)生資源分配不公的制度性設(shè)計(jì)，是政府為追求社會(huì)的公平正義、改進(jìn)社會(huì)的民權(quán)民生而進(jìn)行的主動(dòng)干預(yù)，也是政府主動(dòng)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)、確保普通老百姓享受衛(wèi)生政策帶來的便利和實(shí)惠的重要舉措。其要求政府站在中立客觀的立場來解決各種利益之間、利益群體之間的矛盾和沖突，尋求效率與公平之間的最佳平衡。衛(wèi)生政策不僅僅是調(diào)節(jié)和分配有限衛(wèi)生資源的重要途徑，因其涉及的是大眾健康權(quán)利的公正性訴求，因而衛(wèi)生政策在制定、實(shí)施和評(píng)價(jià)活動(dòng)中應(yīng)體現(xiàn)和蘊(yùn)含深刻的人倫價(jià)值。

3.衛(wèi)生政策必須體現(xiàn)效益的合理性。衛(wèi)生問題所造成的社會(huì)影響使得人們希望通過衛(wèi)生政策的制定解決衛(wèi)生問題的呼聲日益高漲。如何看待衛(wèi)生問題、如何解決衛(wèi)生問題，任何一種看法和假設(shè)均隱含著某些倫理價(jià)值取向，正是在這個(gè)意義上，衛(wèi)生政策倫理關(guān)涉不僅僅表現(xiàn)為一個(gè)研究解決社會(huì)性衛(wèi)生問題的可行性路徑，更重要的是彰顯了倫理學(xué)對(duì)衛(wèi)生政策理論研究的意義。目前，各國均感衛(wèi)生資源缺乏，但同時(shí)又普遍存在著衛(wèi)生資源浪費(fèi)的社會(huì)問題。形成此矛盾和現(xiàn)象的原因在于衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的籌集、分配及其管理與使用的措施與制度在一定程度上只是兼顧了某些社會(huì)成員的個(gè)人利益。要克服這種衛(wèi)生資源的浪費(fèi)現(xiàn)象，迫切需要解決以下幾個(gè)問題：一是增強(qiáng)衛(wèi)生保健服務(wù)提供者與消費(fèi)者合理使用衛(wèi)生資源的意識(shí)和觀念；二是改進(jìn)衛(wèi)生資源使用費(fèi)的支付方式，使衛(wèi)生費(fèi)用的支付成為合理運(yùn)用衛(wèi)生資源的關(guān)卡；三是采取切實(shí)舉措控制高新技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的濫用和浪費(fèi)；四是強(qiáng)化生命質(zhì)量意識(shí)。

結(jié)語

總之，衛(wèi)生政策提供人們生活所需要的善，對(duì)人們的生活具有深刻的影響，因而是社會(huì)基本結(jié)構(gòu)的一部分。衛(wèi)生政策不對(duì)頭， 大眾的健康需求就會(huì)偏離正確的方向， 醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)發(fā)展就會(huì)緩慢甚至停滯不前。因此，政府衛(wèi)生政策與大眾的健康權(quán)利需求之間是因果循環(huán)關(guān)系， 前者決定后者，后者影響前者。大眾健康狀況可折射出政府衛(wèi)生政策是否正確、公正、合理， 是檢驗(yàn)政府制定衛(wèi)生政策正確與否的根本標(biāo)準(zhǔn)。

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【責(zé)任編輯：張亞茹】