陳 智， 徐新保， 趙 剛， 吳 丹， 張洪義

(1安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院肝膽外科，北京 100142；2中國人民解放軍空軍總醫(yī)院肝膽外科； 3中國人民解放軍空軍總醫(yī)院麻醉科；*通訊作者，E-mail：zhhyiyi1487@163.com)

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微波輔助肝切除在治療肝原發(fā)惡性腫瘤中的臨床應(yīng)用

陳 智， 徐新保， 趙 剛， 吳 丹， 張洪義

(1安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院肝膽外科，北京 100142；2中國人民解放軍空軍總醫(yī)院肝膽外科；3中國人民解放軍空軍總醫(yī)院麻醉科；*通訊作者，E-mail：zhhyiyi1487@163.com)

目的 探討微波消融(MWA)輔助肝切除在治療肝原發(fā)惡性腫瘤中的臨床應(yīng)用。 方法 對2014-01～2016-01來我院行肝部分切除的58例肝原發(fā)惡性腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析，微波組是微波輔助肝切除患者37例，對照組是非微波輔助肝切除患者21例。其中微波組腔鏡手術(shù)7例，開腹手術(shù)30例；對照組腔鏡手術(shù)4例，開腹手術(shù)17例。微波組術(shù)前在超聲引導(dǎo)下或腹腔鏡直視下、開腹直視下行微波消融，使肝切緣凝固化，減少肝切除時肝創(chuàng)面出血。記錄手術(shù)方式、術(shù)中出血、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時間、腹腔引流管拔出時間、術(shù)后住院時間、有無阻斷肝門情況等。 結(jié)果 腹腔鏡手術(shù)均順利，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后無明顯膽漏及出血，腹腔鏡微波組較腹腔鏡對照組出血較少(P=0.004)，住院時間短(P=0.000)，二者手術(shù)時間無差異(P=0.821)；開腹手術(shù)患者中1例術(shù)后因繼發(fā)胸腹水，肝功能衰竭死亡，開腹微波組較開腹對照組出血較少(P=0.037)，手術(shù)時間短(P=0.042)，二者術(shù)后住院時間無差異(P=0.927)。 結(jié)論 微波輔助肝切除可有效地減少出血，減少腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的可能，增加腹腔鏡肝切除的安全性，尤其對合并肝硬化的患者，能有效控制出血，減少手術(shù)時間，降低患者圍手術(shù)期的并發(fā)癥。

微波消融； 肝切除； 肝原發(fā)惡性腫瘤

目前手術(shù)切除仍是治療原發(fā)性肝癌最有效的治療方法，而手術(shù)出血是肝切除手術(shù)主要的問題，尤其合并肝硬化的病例。近些年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡肝切除被越來越多的醫(yī)院推崇，然而我們要面對的現(xiàn)實是中國原發(fā)性肝癌患者往往合并肝硬化，術(shù)中出血較多且難以控制，是腔鏡手術(shù)失敗的重要原因，同時對病人生命安全產(chǎn)生巨大危害。如何有效地控制肝斷面出血，是腹腔鏡肝切除和開腹肝切除的最重要組成部分。研究證明微波消融能使肝斷面上肝組織凝固壞死，凝固閉合血管，減少肝創(chuàng)面出血，同時消滅切緣病灶，減少了腫瘤的復(fù)發(fā)率[1]。大量臨床數(shù)據(jù)也表明微波可以安全、有效的應(yīng)用[2]。我們對58例肝原發(fā)惡性腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014-01～2016-01在我院行肝切除58例肝原發(fā)惡性腫瘤臨床病例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①CT或MRI高度懷疑肝原發(fā)性惡性腫瘤，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果初步判斷可以根治切除或姑息性切除，而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②肝功能Child A級或肝功能B級，經(jīng)保守治療后肝功能達(dá)A級；③無其他手術(shù)禁忌證：包括心、肺功能較差，不耐受手術(shù)等；④家庭經(jīng)濟較好，愿意接受手術(shù)治療者。微波組所有患者平均年齡55.5(38-73)歲，男性29例，女性8例。對照組所有患者平均年齡54.8(36-80)歲，男性20例，女性1例 。術(shù)前兩組患者一般狀況比較見表1、2，微波組與對照組在年齡、肝硬化比例、腫瘤直徑上無明顯差異；以Couinaud 分段，腫瘤具體位置見表3、4。兩組患者均簽署了知情同意書，并通過了空軍總醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

表1 微波組與對照組腔鏡手術(shù)術(shù)前狀況比較

組別 n年齡(歲)肝硬化[例(%)]腫瘤直徑(cm)微波組759.4±11.46(85.7)4.5±2.0實驗組458.1±9.7 2(50.0)3.6±0.8 t/χ20.660.670.64 P0.530.420.54

表2 微波組與對照組開腹手術(shù)術(shù)前狀況比較

組別 n年齡(歲)肝硬化[例(%)]腫瘤直徑(cm)微波組3054.9±9.920(66.7)6.9±2.5實驗組1754.9±12.914(82.4)5.6±2.5 t/χ20.060.331.33 P0.960.570.19

表3 微波組與對照組腔鏡手術(shù)腫瘤位置比較

(例)

組別ⅡⅢⅤⅥⅦⅥ+ⅦⅡ+Ⅲ微波組0111211對照組1210000

表4 微波組與對照組開腹手術(shù)腫瘤位置比較

(例)

組別ⅠⅡ+ⅢⅡ+Ⅲ+ⅣⅣⅤⅤ+ⅥⅥⅥ+ⅦⅦⅦ+ⅧⅢ微波組25314245220對照組03132003212

1.2 儀器設(shè)備

微波消融針(ECO-100C)產(chǎn)自南京億高醫(yī)療設(shè)備有限公司，雙片機控制、雙數(shù)碼管顯示、雙微波源，微波頻率(2450±10)MHz，輸出功率0-100 W，輸出方式分為連續(xù)微波與脈沖微波。超聲采用國產(chǎn)M7便攜式彩色多普勒超聲儀。

1.3 手術(shù)操作方法

術(shù)前均按大手術(shù)準(zhǔn)備，包括肝功能的調(diào)整，胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前備血，心理準(zhǔn)備等。體位應(yīng)根據(jù)具體腫瘤位置調(diào)整，肝右葉腫瘤常需右側(cè)墊高，肝左葉腫瘤可取平臥位，以充分暴露手術(shù)區(qū)域為準(zhǔn)則。麻醉采用氣管插管全身麻醉。開腹手術(shù)切口多采用右肋緣下切口，必要時可向左肋緣下延長切口，呈人字形切口，同樣以充分暴露手術(shù)區(qū)域為準(zhǔn)則。

腹腔鏡手術(shù)取臍下緣切口長約1.0 cm，以氣腹針穿刺充CO2氣，行人工氣腹，腹壓壓力設(shè)置為12 mmHg，流速設(shè)置為5.0 L/min，在臍部置入腹腔鏡直視下，行劍突下、右腋前線、劍突與臍之間正中線分別置入Trocar，置入電鉤、吸引器及抓鉗。初步探查腹腔，觀察腫瘤的部位及有無肝內(nèi)、腹腔轉(zhuǎn)移，判斷手術(shù)切除范圍，游離韌帶，控制進(jìn)肝及出肝血流，可通過小網(wǎng)膜孔放置乳膠管以備第一肝門短暫血流阻斷，或在肝門處結(jié)扎相關(guān)血管。術(shù)中超聲確定手術(shù)切除范圍后，用電刀電凝出預(yù)切線，于預(yù)切線處超聲引導(dǎo)下插入微波消融針，避開大的血管及膽道，每次插入點間隔3-4 cm，采用輸出功率60-80 W、2 450 MHz,微波固化3-5 min，微波針常規(guī)扎入4 cm左右，不能扎入太深，逐漸拔出，減少針道出血，拔出微波消融針后，可用電刀電凝穿刺點，止血效果更佳。沿著預(yù)切除線形成的微波固化帶，用電刀、超聲刀或超吸刀沿凝固帶切除肝組織，在切除側(cè)用粗線縫扎打結(jié)，牽引用。腹腔鏡術(shù)中遇有直徑>0.3 cm的管道結(jié)構(gòu)予以鈦夾或不可吸收塑料夾鉗閉，開腹手術(shù)可用絲線結(jié)扎，較大血管可用3-0或4-0血管線縫合。對于腫瘤局部切除者，可在距肝腫瘤邊緣1.0-2.0cm周圍正常肝組織行微波消融。病灶或肝葉切除后，檢查肝斷面有無出血或膽汁滲漏，可疑之處給予鈦夾夾閉或血管線縫合。然后設(shè)計肝斷面如何覆蓋，如無張力，可行肝斷面對合封閉，如無法對合，可用帶蒂網(wǎng)膜覆蓋或用纖維蛋白膠、止血紗布。對照組手術(shù)方法相同。腹腔鏡手術(shù)常規(guī)不放置引流管，開腹手術(shù)常規(guī)放置1-2個引流管。術(shù)后給予抗炎、保肝、止血、營養(yǎng)支持、對癥等治療，注意觀察患者生命體征，腹腔引流及尿量情況。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄手術(shù)方式、術(shù)中出血量，手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，有無阻斷肝門情況、術(shù)后病理結(jié)果，術(shù)后腹腔引流時間，術(shù)后住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

58例手術(shù)均順利切下病灶，腹腔鏡手術(shù)均未中轉(zhuǎn)開腹，微波開腹組其中1例術(shù)中行左半肝切除，術(shù)后出現(xiàn)胸腹水，繼發(fā)感染導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。

腹腔鏡手術(shù)均為局部腫瘤切除，均未阻斷肝門，其中微波組術(shù)后病理證實均為肝細(xì)胞肝癌，切緣均為陰性，4例無腹腔引流管，其余3-4 d內(nèi)拔出引流管。7例手術(shù)患者肝功能均出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，經(jīng)保肝治療后，肝功能恢復(fù)正常。其中1例合并肝硬化患者術(shù)后出現(xiàn)腹水，經(jīng)保守治療后恢復(fù)；對照組術(shù)后病理證實均為肝細(xì)胞肝癌，切緣均為陰性,4例患者術(shù)后肝轉(zhuǎn)氨酶輕微升高，經(jīng)治療后恢復(fù)正常。腔鏡手術(shù)微波組較對照組出血少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組手術(shù)時間無差異；術(shù)后住院時間微波組比較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表5)。

表5 微波組與對照組腔鏡手術(shù)效果比較

組別n合并肝硬化(例)術(shù)中出血(ml)手術(shù)時間(min)術(shù)后住院時間(d)微波組7688.5±96.2214.1±65.67.4±2.0對照組42412.5±193.1222.5±35.014.8±1.7t-3.79-0.23-6.15P 0.004 0.821 0.000

開腹手術(shù)為腫瘤所在的肝葉及肝段規(guī)則及部分不規(guī)則切除。微波組：7例阻斷肝門，術(shù)后病理證實22例肝細(xì)胞肝癌(合并肝硬化20例)，7例肝膽管細(xì)胞癌(均不合并肝硬化)，1例未分化肉瘤(不合并肝硬化)，均以中分化為主，切緣均為陰性。3例無腹腔引流管，其余4-15 d拔出腹腔引流管。所有患者術(shù)后均出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，6例肝硬化患者術(shù)后出現(xiàn)腹水，2例非肝硬化患者術(shù)后出現(xiàn)腹水，經(jīng)對癥治療后肝功能恢復(fù)正常，腹水消退；對照組6例阻斷肝門，術(shù)后病理證實14例肝細(xì)胞肝癌(均合并肝硬化)，3例肝膽管細(xì)胞癌(均不合并肝硬化)，以中分化為主，切緣均為陰性。2例無腹腔引流管，其余5-15 d拔出腹腔引流管。所有患者術(shù)后均出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)氨酶輕微升高，5例患者術(shù)后出現(xiàn)腹水，1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)中出血微波組較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；手術(shù)時間微波組較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)后住院時間無差異(見表6)。

表6 微波組與對照組開腹手術(shù)效果比較

組別n合并肝硬化(例)術(shù)中出血(ml)手術(shù)時間(min)術(shù)后住院時間(d)微波組3020473.3±193.3211.9±30.913.7±2.8對照組1714591.2±154.3236.5±49.613.6±2.8t2.152.09-0.09P0.0370.042 0.927

3 討論

微波輔助肝切除作為一種新的手術(shù)方式，因控制出血效果好，被越來越多的臨床醫(yī)生所認(rèn)可，同時還可以靈活應(yīng)用于手術(shù)過程中，肝原發(fā)惡性腫瘤往往并非一個病灶，當(dāng)無法同時切除多個病灶時，可切除較大病灶，小病灶可術(shù)中超聲引導(dǎo)下微波消融，一定程度擴大了手術(shù)適應(yīng)證，如果術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)可疑病灶或合并血管瘤時，可一并處理，避免不必要手術(shù)糾紛。本文重點研究了微波消融在肝切除手術(shù)中的作用，按手術(shù)方式不同，分成開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)，研究微波分別對兩種手術(shù)方式的影響。腔鏡手術(shù)因微波消融止血明顯，無需放置引流管，術(shù)后住院時間也短，但也因腔鏡操作下微波較繁瑣，并未明顯減少手術(shù)時間。開腹手術(shù)卻不太相同，因止血效果好，減少止血時間，加快了手術(shù)進(jìn)程，但未明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷，因此住院時間沒顯著差異。

射頻與微波是最常見的兩種熱消融方式，但是達(dá)到相同的效果，微波所需時間更短[3]。與射頻相比，微波理論上具有更多優(yōu)勢，如受干燥及炭化的影響小、持續(xù)高溫度時間長、不需要電極回路等[4]。目前最常用微波頻率是2 450 MHz，理論上915 MHz消融范圍更廣，但尚未證實[5]。同時應(yīng)用多根微波消融針消融，其消融的長度、寬度和深度及所能閉合血管直徑比單根微波效果強，可減少消融的時間[6]，一定程度上增快了手術(shù)進(jìn)程，但是我們還必須考慮患者經(jīng)濟承受能力。微波原先主要用于無法肝切除手術(shù)的小肝癌，超聲引導(dǎo)下微波消融可使局部腫瘤凝固性壞死，但本質(zhì)上還屬于一種姑息性手術(shù)。但是在臨床應(yīng)用過程中，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)微波消融因使局部組織凝固性壞死，封閉肝組織的小血管從而減少局部肝組織出血，同時熱消融還有殺滅腫瘤作用。微波可閉塞直徑≤0.3 mm的血管，對膽管只有短暫閉合作用，而無永久凝固閉合作用[7]。有研究顯示微波輔助肝切除可以減少術(shù)中切肝時間、出血量和術(shù)中輸血量。另外微波可凝固閉合≤0.5 cm直徑的管道，減少縫扎或結(jié)扎肝斷面的血管及膽管，也增快手術(shù)進(jìn)程[8]。以往單純腹腔鏡肝切除手術(shù)切除V、Ⅵ、Ⅶ段時出血難以控制，看作腹腔鏡肝切除手術(shù)相對禁忌證[9]，而微波消融的應(yīng)用，擴大了腔鏡手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，對Ⅴ、Ⅵ段且直徑≤5.0 cm淺表腫瘤，及部分位于Ⅶ段且直徑<3.0 cm淺表腫瘤也可局部切除[10]。而腫瘤直徑>5.0 cm、或腫瘤毗鄰第一、二肝門仍是腹腔鏡肝切除的禁忌證[11]。

關(guān)于如何避免微波針刺破大的血管，筆者認(rèn)為首先術(shù)前根據(jù)影像結(jié)果，判斷腫瘤與周圍大的管道毗鄰關(guān)系，位置特殊者術(shù)中依據(jù)超聲再次確定腫瘤與周圍管道毗鄰關(guān)系，電凝出預(yù)切肝線。同時對操作者要求有一定的操作經(jīng)驗，尤其肝規(guī)則性切除，一次進(jìn)針深度不能太深，淺層一般無大的管道，淺層進(jìn)針一般不超過4 cm，要感受到進(jìn)針過程中感覺，分層逐步消融，避開大的管道，靠近較大血管時，使用超吸刀，可逐步分離出大的管道，如不慎損傷，必要時使用血管線縫合。行肝深層消融時，需充分暴露消融部位，暴露不明顯部位，可用濕紗墊隔開，避免微波針損傷肝外組織。有研究認(rèn)為增加微波消融的精準(zhǔn)性和可靠性，改善引導(dǎo)方法，使顯像系統(tǒng)、計算機輔助導(dǎo)航系統(tǒng)及三位多模態(tài)系統(tǒng)相結(jié)合，用于對腫瘤進(jìn)行術(shù)前及術(shù)中精準(zhǔn)定位與術(shù)后準(zhǔn)確評估[12]，筆者認(rèn)為該方法同樣可以用于微波輔助肝切除，更加精準(zhǔn)避開肝臟內(nèi)較大管道(動靜脈、膽道)，實現(xiàn)真正意義上的無血肝切除，提高肝惡性腫瘤陰性切緣率，推動精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。

[1] Satoi S,Matsui Y,Kitade H,etal.Long-term outcome of hepatocellular carcinoma patients who underwent liver resection using microwave tissue coagulation[J].HPB,2008,10(4):289-295.

[2] Jones C,Badger SA,Ellis G,etal.The role of microwave ablation in the management of hepatic colorectal metastases[J].Surgeon,2011,9(1):33-37.

[3] 田文碩，匡銘，呂明，等．超聲引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融與微波消融治療肝臟腫瘤的隨機對照研究[J]．中華肝膽外科雜志，2014，20(2)：119-121．

[4] Simon CJ，Dupuy DE，Mayo-Smith WW．Microwave ablation:Principles and applications[J]．Radiographics，2005，25(Suppl 1)：69-83．

[5] Sun Y，Wang Y，Cheng Z，etal．Comparison of temperature curve and ablation zone between 915-and 2,450-MHz cooled-shaft microwave antenna：results in ex vivo porcine livers[J]．Eur J Radiol，2012，81(3)：553-7．

[6] Reuter NP, Martin RC 2nd. Microwave energy as a precoagulative device to assist in hepatic resection[J].Ann Surg Oncol,2009,16(11):3057-3063.

[7] Eguchi S,Kanematsu T, Arii S,etal.Comparison of the outcomes between an anatomical subsegmentectomy and a non-anatomical minor hepatectomy for single hepatocellular carcinomas based on a Japanese nationwide survey[J].Surgery,2008,143(4):469-475.

[8] 譚凱，杜錫林，陰繼凱，等．微波刀在規(guī)則性肝切除術(shù)中的應(yīng)用[J]．肝膽胰外科雜志，2013，15(5)：367-371．

[9] Dulucq JL,Wintringer P,Stabilini C,etal.Laparoscopic liver resections: a single center experience[J].Surg Endosc，2005，19：886-891．

[10] 何曉軍，肖梅，張輝，等．微波消融輔助腹腔鏡肝切除29例[J]．中華普通外科雜志，2015，30(6)：451-453．

[11] 湯曉東，劉雙海，趙振國，等．腹腔鏡肝臟腫瘤切除術(shù)40例[J]．中華普通外科雜志，2014，29(10)：753-755．

[12] 梁萍，于杰，于曉玲，等．微波消融治療肝臟惡性腫瘤[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015,95(27)：2143-2145.

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項基金資助項目(2011-2041-02);“十二五”全軍后勤科研計劃項目(BWS12J029)

陳智，男，1992-04生，碩士，住院醫(yī)師，E-mail:270959890@qq.com

2016-04-19

R735.7

A

1007-6611(2016)09-0799-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.09.004