何東杰， 周蘇娜， 張琰君， 常 浩， 崔耀友， 梁 軍

(第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射治療科，西安 710038；*通訊作者，E-mail：liangjun1964@126.com)

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三維適形治療視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤2例報(bào)告

何東杰， 周蘇娜， 張琰君， 常 浩， 崔耀友， 梁 軍

(第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射治療科，西安 710038；*通訊作者，E-mail：liangjun1964@126.com)

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤； 適形放射治療

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma，RB)是一種兒童最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，病因仍難以確定，其發(fā)生可能與腫瘤抑制基因RB等位基因的失活有關(guān)。目前多樣化的臨床治療可以提高患者的生存率及局部控制率，治療的優(yōu)先順序是預(yù)防轉(zhuǎn)移，減少長(zhǎng)期的二次腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)眼睛，保存視力。對(duì)于RB晚期患者，三維適形放射治療(three dimensional conformal radiation therapy，3DCRT)作為一種可選擇性的外照射治療手段，其主要的目的是消除腫瘤并減少正常組織的損傷，提高患者的生活質(zhì)量。在此我們報(bào)道2例選擇三維適形外照射治療的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者，以提高我們對(duì)適形放射治療該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

例1，患者，女性，4歲，2014年1月在北京某醫(yī)院經(jīng)病理確診為“雙眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤”。2014-03-11在該院行雙眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤經(jīng)導(dǎo)管眼動(dòng)脈灌注化療術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后恢復(fù)較好。2014年4月和9月在我院行全身靜脈化療2次，方案：長(zhǎng)春新堿+卡鉑+依托泊苷，化療順利，病情穩(wěn)定。2014-05～2014-12在我院行多次雙眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤動(dòng)脈化療術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后恢復(fù)較好。2015年6月患者出現(xiàn)雙眼腫脹，復(fù)查雙眼眶MRI示：雙側(cè)眼球內(nèi)占位性病變，考慮視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，右眼球病變侵犯右側(cè)眼環(huán)、右側(cè)外直肌、下直肌及上直肌，左側(cè)晶狀體改變，考慮左眼球腫瘤侵犯?；颊呒覍傥丛谝?，遂在我院眼科給予滴眼液抗炎治療，治療后腫脹好轉(zhuǎn)。2015年10月患者再次出現(xiàn)右眼腫脹，并逐漸增大，2016年1月1日在我院復(fù)查眼眶MRI示：右側(cè)眼球改變與2015年6月24日比較腫塊明顯較前增大，累及范圍擴(kuò)大，左側(cè)眼球較前縮小。于2016-01-06～2016-02-03在我科行雙眼眶病灶適形照射，放療處方劑量為DT40 Gy/20次，5次/周。放療結(jié)束時(shí)病灶縮小，放療后1月病灶基本消失(見圖1)，患者拒絕行影像學(xué)檢查。放療結(jié)束5月余，電話隨訪患者一般情況可，患兒家屬訴局部病灶未見復(fù)發(fā)，未再進(jìn)一步檢查及治療。

圖1 患者1放射治療前后腫塊變化

例2，患者，女，5歲，2014年1月因左眼球腫瘤在西安市醫(yī)院行左眼腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理示：

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。2014年5月發(fā)現(xiàn)左耳后花生大小腫塊，2014年12月行左側(cè)頸部包括切除+左眼內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理示：頸部包塊及左眼眶切除組織均為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。2015-01～2016-02行8周期化療，方案：長(zhǎng)春新堿+卡鉑+依托泊苷，化療順利。2016年2月因頸部淋巴結(jié)腫大，再次復(fù)查頸部MRI示：左側(cè)頭頸外側(cè)及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)較前增大、增多，左眼眶外側(cè)壁病變較前增大，考慮腫瘤復(fù)發(fā)、進(jìn)展。2016-03-01～2016-04-05在我科行眼眶病灶及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶適形放射治療，放療處方劑量為DT 50 Gy/25次，5次/周，放療結(jié)束時(shí)病灶明顯縮小(見圖2，3)。放療后3月余患者來(lái)科復(fù)查，頸部包塊基本消失，但是未進(jìn)行影像學(xué)檢查。

圖2 患者2放射治療前后外觀對(duì)比

圖3 患者2放射治療前后CT對(duì)比

2 討論

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤全世界每年新增病例為7 000-8 000例[1]，在美國(guó)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的5年生存率為97%[2]，早期診斷、早期治療可以提高生存率與局部控制率，根據(jù)腫瘤的部位、分期等進(jìn)行治療，諸如摘除術(shù)，化療，局部病灶的治療，外照射等可以達(dá)到良好的治療效果[3,4]。

手術(shù)主要目的是去除腫瘤并預(yù)防腫瘤侵入眼眶，切除的腫瘤組織用于病理學(xué)診斷評(píng)估，術(shù)后對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤需要進(jìn)行輔助化療[5]。

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的化療方式主要包括：靜脈注射、動(dòng)脈內(nèi)注射、眼周注射等[6]，靜脈化療主要的用藥方案是長(zhǎng)春新堿/依托泊苷/順鉑，其主要的毒副作用是神經(jīng)毒性、低鈉血癥、腎毒性、耳毒性、繼發(fā)白血病，靜脈化療可能因?yàn)檠?視網(wǎng)膜屏障阻礙藥物進(jìn)入病灶從而降低療效[7]；動(dòng)脈內(nèi)注射左旋苯丙氨酸氮芥也是一種有效的治療視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的方法，這種方法完全緩解率在實(shí)體腫瘤、視網(wǎng)膜下種植、玻璃體種植分別為94%,95%,87%[4,8]，但是這種方法的治療費(fèi)用偏高；眼周注射方法中化療藥物到達(dá)玻璃體里的濃度高于靜脈化療的6-10倍，對(duì)腫瘤有較好的局控率[9]，因此被推薦使用。

局部治療主要包括：經(jīng)瞳孔的溫?zé)岑煼?、激光凝固療法、冷凍療法，近距離療法在視網(wǎng)膜母細(xì)瘤的治療中也有重要的作用[3]。

外照射能夠有效治療晚期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，達(dá)到較好的局部控制率和生存率，治療相關(guān)毒性及二次惡性腫瘤的發(fā)生率較低，傳統(tǒng)的放療劑量在40-50 Gy，化療的應(yīng)用可以降低放療的劑量至24-36 Gy，對(duì)于Ⅰ-Ⅱ期、Ⅲ-Ⅳ期RB患者的局部控制率分別為78.5%和20%，化學(xué)減容法與放療聯(lián)合作為一種挽救性治療Ⅰ-Ⅳ期、Ⅴ期RB患者的成功率分別為85%，36%[10,11]，可見外照射對(duì)于局部晚期患者是有必要的。研究發(fā)現(xiàn)，質(zhì)子治療對(duì)于保存眼睛的患者有效率為60%，并且照射野內(nèi)沒(méi)有繼發(fā)的腫瘤，療效較好[12]。我們治療的病例中可以看到適形放療對(duì)晚期患者有較好的療效，但是長(zhǎng)期的療效及并發(fā)癥還需要更多的病例及長(zhǎng)時(shí)間的隨訪支持。目前視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤仍以摘除術(shù)為主，靜脈化療與選擇性動(dòng)脈化療也有較快的發(fā)展，但外照射作為一種可選擇性治療手段，仍具有其不可替代的優(yōu)勢(shì)。

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何東杰，男，1984-11生，本科，住院醫(yī)師，E-mail：hedongjie20031129@163.com

2016-06-16

R739.7

B

1007-6611(2016)09-0874-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.09.023